東莞市1 419例嬰幼兒聽力損失的診斷結(jié)果分析

鐘梅芳 李楚凌

先天性聽力障礙是人類常見的出生缺陷疾病，新生兒雙側(cè)聽力障礙的發(fā)生率高達(dá)0.1%～0.3%，可通過聽力篩查實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早干預(yù)，其有效干預(yù)康復(fù)率可達(dá)到90%以上。根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》和《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范(2010年版)》[1]，東莞市已全面啟動并推進(jìn)新生兒聽力篩查工作，成立了新生兒聽力障礙診治中心，啟用了市級區(qū)域性新生兒聽力篩查網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對新生兒聽力篩查數(shù)據(jù)在線錄入和分類、信息反饋、跟蹤隨訪及干預(yù)康復(fù)等項(xiàng)目的信息化管理。為了進(jìn)一步提高東莞市新生兒聽力篩查、診斷及干預(yù)質(zhì)量，現(xiàn)對東莞市新生兒聽力障礙診治中心近3年來接診的1 419例嬰幼兒聽力損失的早期診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015年9月1日至2018年8月31日在東莞市聽力障礙診治中心初次診斷為聽力異常的嬰幼兒共1 419例，其中男843例，女576例；首診年齡0～6月齡1 150例(81.04%)，6～36月齡269例(18.96%)；有聽力損失高危因素[1]嬰幼兒867例，母嬰同室嬰幼兒552例。

1.2聽力測試方法 測試前，采集嬰幼兒的病史，尤其關(guān)注聽力損失的高危因素及日常對聲音的反應(yīng)情況；進(jìn)行耳鼻咽喉?？茩z查，注意耳廓、耳道、鼓膜和軟腭等情況。采用睡眠剝奪法或口服10%水合氯醛鎮(zhèn)靜法讓嬰幼兒進(jìn)入睡眠狀態(tài)，根據(jù)嬰幼兒聽覺發(fā)育不同階段的特點(diǎn)，先進(jìn)行基本的聽力組合測試：氣導(dǎo)聽性腦干反應(yīng)(ABR)+畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)+聲導(dǎo)抗+行為測聽，再針對其聽力損失情況追加聽力測試項(xiàng)目：骨導(dǎo)ABR+聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)+耳蝸微音電位(CM)及顳骨CT、MRI或耳聾基因檢查等。

1.2.1氣導(dǎo)ABR測試 采用丹麥國際聽力公司的Eclipse EP25 誘發(fā)電位儀，在隔聲屏蔽室內(nèi)檢測，于前額正中發(fā)際下放置記錄電極，雙側(cè)乳突為參考電極，眉間接地電極，使用ER-3A插入式耳機(jī)(耳道閉鎖者用耳罩式耳機(jī)TDH39P測試)，刺激聲為click(短聲)，刺激率39.1次/秒，帶通濾波100～1 500 Hz，疊加2 000次，初始刺激聲強(qiáng)度80 dB nHL，若未能分化出清晰可辨認(rèn)的I、III、V波，則使用最大輸出強(qiáng)度100 dB nHL，以10 dB依次遞減的方式，接近反應(yīng)閾值處變?yōu)? dB，直至找到波V反應(yīng)閾值。根據(jù)各波潛伏期的變化及振幅來判斷和識別波形，當(dāng)波形異常時，即ABR引不出或波形缺失及嚴(yán)重失真，則在同一強(qiáng)度和參數(shù)設(shè)置下，重復(fù)測試2～3次，如有2次波形能重復(fù)，則可確定波形。

1.2.2骨導(dǎo)ABR測試 采用丹麥國際聽力公司的Eclipse EP25 誘發(fā)電位儀，聲刺激輸出選擇骨導(dǎo)耳機(jī)，將骨振器放置于嬰幼兒耳廓后上方，并用手輕按固定。測試過程中，常規(guī)噪聲掩蔽，最高輸出強(qiáng)度為50 dB HL，其他參數(shù)設(shè)置及結(jié)果判斷方法同氣導(dǎo)ABR。

1.2.3DPOAE測試 采用丹麥Madsen公司的Capella耳聲發(fā)射儀，刺激聲為兩個具一定頻率(f)比和強(qiáng)度(L)比關(guān)系的純音f1與f2，f1/f2=1.22，L1/L2為65/55 dB SPL。

1.2.4聲導(dǎo)抗測試 采用丹麥Madsen公司的OTOflex 100 聲導(dǎo)抗儀，7月齡以下嬰兒聯(lián)合使用226 Hz和1 000 Hz探測音進(jìn)行鼓室導(dǎo)抗圖測試，7月齡以上則主要使用226 Hz探測音。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2018年《嬰幼兒聽力損失診斷與干預(yù)指南》[2]，將嬰幼兒“聽力正常范圍”的標(biāo)準(zhǔn)定為：①click-ABR測試波V反應(yīng)閾≤35 dB nHL；②DPOAE測試有5個或以上頻率點(diǎn)幅值在正常范圍內(nèi)且信噪比≥6 dB；③聲導(dǎo)抗測試鼓室導(dǎo)抗圖為A型(226 Hz)或正峰型(1 000 Hz)。聽力損失程度的判定按ABR波V反應(yīng)閾值分為四級：36～50 dB nHL為輕度，51～70 dB nHL為中度，71～90 dB nHL為重度，≥91 dB nHL為極重度聽力損失。

傳導(dǎo)性聽力損失：鼓室圖為B型或C型(1 000 Hz探測音為無峰)，且鐙骨肌聲反射引不出；氣導(dǎo)短聲ABR反應(yīng)閾>35 dB nHL，且波I、III和V潛伏期延長；骨導(dǎo)ABR正常；DPOAE引不出。

感音神經(jīng)性聽力損失：鼓室圖為A型或正峰；氣導(dǎo)短聲ABR反應(yīng)閾>35 dB nHL；DPOAE異常。

混合性聽力損失：同時具備傳導(dǎo)性聽力損失和感音神經(jīng)性聽力損失的特征。

單側(cè)聾(single side deafness，SSD)：差耳聽閾為重度到極重度聽力損失，好耳聽閾正常[3]。聽神經(jīng)病(AN)：ABR缺失或嚴(yán)重異常，而DPOAE或CM可引出。大前庭水管綜合征(LVAS)診斷的主要依據(jù)高分辨顳骨CT或內(nèi)耳MRI檢查結(jié)果，而基因檢測則為當(dāng)前輔助診斷的重要方法。蝸神經(jīng)發(fā)育不良(CND)定義為蝸神經(jīng)缺失或細(xì)小，缺失為蝸神經(jīng)在MRI圖像上未顯示，而細(xì)小則為蝸神經(jīng)直徑明顯小于同側(cè)的面神經(jīng)或前庭上、下神經(jīng)或?qū)?cè)的蝸神經(jīng)[4]。

2 結(jié)果

2.1DPOAE測試結(jié)果 共1 356例(2 712耳)行DPOAE檢查，異常2 218耳(81.78%，2 218/2 712)，其中，468耳(314例)DPOAE異常，但ABR反應(yīng)閾正常；144耳DPOAE和鼓室導(dǎo)抗圖均異常，但ABR反應(yīng)閾正常；46例(85耳)DPOAE正常，但ABR結(jié)果嚴(yán)重異常。

2.2聲導(dǎo)抗測試結(jié)果 1 325例(2 650耳)行226 Hz或/和1 000 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試，異常754耳(28.45%，754/2 650)，其中715耳1 000 Hz探測音為無正峰型鼓室導(dǎo)抗圖，39耳226 Hz探測音為B型或C型。

2.3ABR測試結(jié)果 1 419例(2 838耳)皆行氣導(dǎo)ABR測試，異常1 105例(1 713耳，60.36%，1 713/2 838)，其中傳導(dǎo)性或混合性聽力損失600耳(35.03%，600/1 713)，感音神經(jīng)性聽力損失1 113耳(64.97%，1 113/1 713)；輕度聽力損失995耳(58.09%，995/1 713)，中度257耳(15.0%，257/1 713)，重度146耳(8.52%，146/1 713)，極重度315耳(18.39%，315/1 713)。單側(cè)聾113例，其中有聽力損失高危因素嬰幼兒54例，母嬰同室嬰兒58例；雙側(cè)重度到極重度聾151例，其中有聽力損失高危因素82例，單側(cè)聾及雙側(cè)聾組中有高危因素或病因例數(shù)分布見表1。

表1 單側(cè)聾組與雙側(cè)聾組中有高危因素者各高危因素或病因例數(shù)分布(例)

2.4病因診斷 最終確診分泌性中耳炎390例(512耳)；先天性小耳畸形77例(87耳)，其中，82耳為輕度到中重度傳導(dǎo)性聽力損失，5耳為極重度感音神經(jīng)性聽力損失；2例雙耳廓嚴(yán)重畸形且ABR測試均引不出者中，1例結(jié)合顳骨CT和MRI診斷為Mondini畸形，另1例診斷為21-三體綜合征合并肛門閉鎖。

嬰幼兒聽神經(jīng)病46例(85耳)中，9例為母嬰同室嬰兒，37例有聽力損失高危因素，其中35例在新生兒期有嚴(yán)重高膽紅素血癥的病史。

結(jié)合高分辨顳骨CT或耳聾基因檢測及ABR測試絕大多數(shù)引出聲誘發(fā)短潛伏期負(fù)反應(yīng)(ASNR)，共診斷為大前庭水管綜合征16例(32耳)，其中15例經(jīng)高分辨顳骨CT確診，1例經(jīng)耳聾基因檢測為SLC26A基因純合突變；僅5耳在ABR測試中未引ASNR，其余27耳均能引出。

結(jié)合內(nèi)耳MRI診斷為蝸神經(jīng)發(fā)育不良27例(36耳)，ABR最大輸出(100 dB nHL)時僅1耳見波I～V分化，波V反應(yīng)閾75 dB nHL；18耳(51.43%，18/35)僅見波I～I(xiàn)II分化；17耳(46.57%，17/35)完全無波分化(圖1～4)，其中，8耳(22.2%，8/36)的DPOAE或/和CM引出。

圖1 例1患兒雙側(cè)蝸神經(jīng)發(fā)育不良(CND),ABR最大輸出(100 dB nHL)雙側(cè)見I～I(xiàn)II波分化圖2 例2患兒單側(cè)CND,患側(cè)見I～I(xiàn)II波分化圖3 例3患兒雙側(cè)CND,雙側(cè)無波形分化圖4 例4患兒單側(cè)CND,患側(cè)無波形分化

3 討論

據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，在正常人群中，DPOAE各頻率的檢出率接近或達(dá)到100%[5，6]。本研究中有314例(468耳)嬰幼兒ABR反應(yīng)閾正常但DPOAE異常，占17.26%(468/2 712)，可見DPOAE假陽性問題在臨床聽力檢測工作中應(yīng)予以重視；上述468耳中，144耳(占30.77%)的鼓室導(dǎo)抗圖異常，說明受試者中耳功能狀態(tài)欠佳，尤其嬰幼兒期的分泌性中耳炎會嚴(yán)重影響DPOAE測試結(jié)果。另外，嬰幼兒存在聽覺發(fā)育遲緩現(xiàn)象，本研究中81.04%(1 150/1 419)都是6月齡內(nèi)的嬰兒，其耳蝸功能尚未發(fā)育完善也會導(dǎo)致DPOAE不通過，此類患兒應(yīng)注意隨訪觀察。

分泌性中耳炎和先天性小耳畸形是導(dǎo)致嬰幼兒傳導(dǎo)性聽力損失的主要疾病。6個月至4歲間為兒童分泌性中耳炎高發(fā)期，超過50%嬰兒在出生后第1年發(fā)病，兩歲時增加到60%，學(xué)齡前兒童增至90%[7]。根據(jù)2018年《嬰幼兒聽力損失診斷與干預(yù)指南》[2]對“傳導(dǎo)性聽力損失”的診斷，本研究中有390例(512耳)嬰幼兒分泌性中耳炎，占聽力損失耳的29.89%；在嬰幼兒時期，即使輕微的聽力損失也會導(dǎo)致明顯的言語發(fā)育遲緩，進(jìn)而對其后期的學(xué)習(xí)和社交產(chǎn)生不良影響[8]。因此，對嬰幼兒分泌性中耳炎的早期診斷與干預(yù)尤為重要。

外耳和中耳在胚胎發(fā)育時間和起源部位一致，耳廓畸形常合并中耳畸形；而且先天性外中耳畸形患者聽閾與耳廓畸形分級呈正相關(guān)；大部分患耳有輕到中重度聽力損失，以單側(cè)多發(fā)。80%～90%的外中耳畸形不并發(fā)內(nèi)耳畸形，但偶爾也伴有內(nèi)耳畸形，并發(fā)內(nèi)耳畸形時多為雙側(cè)且聽力損失多為極重度[9，10]。本組嬰幼兒中共確診先天性小耳畸形77例(87耳)，其中67例為單側(cè)，10例為雙側(cè)；82耳為輕度到中重度傳導(dǎo)性聽力損失，5耳為極重度感音神經(jīng)性聽力損失；2例雙耳廓嚴(yán)重畸形且ABR測試均引不出，其中1例結(jié)合顳骨CT和MRI診斷為Mondini畸形，另1例診斷為21-三體綜合征合并肛門閉鎖。本研究結(jié)果符合上述文獻(xiàn)報(bào)道的有關(guān)先天性小耳畸形的流行病學(xué)與臨床聽力學(xué)特征。

嬰幼兒單側(cè)聾的首要高危因素或病因是先天性小耳畸形，其次是單側(cè)蝸神經(jīng)發(fā)育異常，再者是細(xì)菌或病毒感染性耳聾和聽神經(jīng)病等[11，12]。本研究重度到極重度聽力損失病例中，單側(cè)聾113例，其中58例為母嬰同室嬰兒，54例有聽力損失高危因素。由表1可見，單側(cè)聾組中先天性小耳畸形31例(83.78%，31/37)、蝸神經(jīng)發(fā)育不良15例(62.50%，15/24)、細(xì)菌病毒感染3例(75.0%，3/4)，明顯高于雙側(cè)聾組。絕大多數(shù)雙耳聽力損失的兒童都可以從個性化的助聽器驗(yàn)配或人工耳蝸植入中獲益，但是對于單側(cè)聾的干預(yù)策略與方法尚未達(dá)成共識。單側(cè)聾對嬰幼兒的全面發(fā)育也有影響，因此，對單側(cè)聾嬰幼兒應(yīng)給予高度關(guān)注和密切隨訪。

嬰幼兒聽神經(jīng)病是指在嬰幼兒期(3歲以內(nèi))被確診的聽神經(jīng)病[13]。在本組對象中共有46例(85耳)確診為聽神經(jīng)病，其中7例單側(cè)發(fā)病，39例雙側(cè)發(fā)病；9例母嬰同室嬰兒，37例有聽力損失高危因素，其中35例在新生兒期有嚴(yán)重高膽紅素血癥的病史，占本組聽神經(jīng)病嬰幼兒76.09%(35/46)，可見，新生兒高膽紅素血癥是嬰幼兒聽神經(jīng)病的首要高危因素。

本研究重度到極重度聾聽力損失患兒中，16例(32耳)為大前庭水管綜合征(LVAS)，其中15例經(jīng)高分辨顳骨CT確診，1例經(jīng)耳聾基因篩查為SLC26A基因純合突變；僅5耳在ABR測試中未引出聲誘發(fā)短潛伏期負(fù)反應(yīng)波(ASNR)，其余27耳均能引出，引出率為84.38%(27/32)，與李超等[14]報(bào)道的85.7%和蘭蘭等報(bào)道的75.7%[15]接近?？梢姡囟戎翗O重度聽力損失的嬰幼兒在ABR測試中若引出ASNR，則有利于臨床輔助診斷LVAS。另外，本組對象中經(jīng)內(nèi)耳MRI診斷為蝸神經(jīng)發(fā)育不良(CND)的27例(36耳)中18例為單側(cè)發(fā)病，9例為雙側(cè)發(fā)?。唤杂枰宰畲筝敵?100 dB nHL)聲刺激行ABR測試，僅1耳見波I～V分化尚好，波V反應(yīng)閾75 dB nHL，18耳(51.43%，18/35)僅見波I～I(xiàn)II分化，17耳(46.57%，17/35)完全無波分化；與莫玲燕等[16]報(bào)道的20例(37耳)CND病例中有86.49%最大輸出(100 dB nHL)ABR無波分化有較大差異。這可能與本研究所采用的ABR測試儀或研究對象蝸神經(jīng)具體的病變部位和發(fā)病機(jī)制與上述研究有差異等有關(guān)。因此，如果受試者ABR測試時最大輸出僅見波I～I(xiàn)II，IV～V波消失，應(yīng)高度重視和關(guān)注，除了建議追加相應(yīng)的聽力測試項(xiàng)目，還應(yīng)行內(nèi)耳MRI檢查以評估蝸神經(jīng)的發(fā)育狀況。有文獻(xiàn)報(bào)道蝸神經(jīng)發(fā)育不良在聽神經(jīng)病患者中出現(xiàn)率較高[17]，也有研究表明蝸神經(jīng)發(fā)育不良或聽神經(jīng)脫髓鞘病變等是聽神經(jīng)病的病變部位和病因之一，患者可表現(xiàn)出與聽神經(jīng)病相似的特點(diǎn)[13]；本研究CND病例組中有8耳(22.2%，8/36)表現(xiàn)出聽神經(jīng)病的聽力學(xué)特征，值得關(guān)注。

綜上所述，本組1 419例(2 838耳)嬰幼兒，最終確診1 713耳(60.36%)聽力損失；其中以感音神經(jīng)性聽力損失者居多，應(yīng)根據(jù)其不同發(fā)育階段特點(diǎn)對嬰幼兒進(jìn)行多項(xiàng)聽力檢測，綜合評估嬰幼兒聽力損失性質(zhì)、程度，必要時行MRI等影像學(xué)檢查及耳聾基因檢測，可對嬰幼兒的聽力損失病因做出早期診斷，利于早干預(yù)，盡可能減少對其言語語言發(fā)育造成影響。