調(diào)督熄風(fēng)針?lè)▽?duì)肝陽(yáng)上亢非杓型高血壓病患者的影響

梁燕 鮑曉華 李晨梅 高慧 王艷君 李佳 劉田莉

[摘要] 目的 研究調(diào)督熄風(fēng)針?lè)▽?duì)肝陽(yáng)上亢非杓型高血壓病患者的影響。 方法 選取2017年10月～2018年10月于石家莊市中醫(yī)院心三科就診的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者69例，最終完成臨床研究的患者共60例，依照分層隨機(jī)法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予馬來(lái)酸左旋氨氯地平片口服，治療組給予馬來(lái)酸左旋氨氯地平片口服，并行調(diào)督熄風(fēng)針?lè)ㄡ槾讨委?，治?周。分別于治療前后留取兩組患者血液樣本，測(cè)定一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）水平，同時(shí)記錄兩組患者治療前后血壓及血壓下降率情況。 結(jié)果 與治療前比較，兩組夜間收縮壓下降率顯著升高（P < 0.05）;與對(duì)照組比較，治療組夜間收縮壓下降率顯著增高（P < 0.05）。治療組非杓型轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹脱獕郝蕿?6.7%（17/30），明顯高于對(duì)照組[26.7%（8/30）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與治療前比較，兩組ET含量均降低，NO含量均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;與對(duì)照組比較，治療組NO含量顯著升高，ET含量顯著降低（P < 0.05）。 結(jié)論 調(diào)督熄風(fēng)針?lè)梢哉{(diào)整血壓晝夜節(jié)律，同時(shí)對(duì)高血壓病患者損傷的血管內(nèi)皮功能有一定的改善作用。

[關(guān)鍵詞] 調(diào)督熄風(fēng)針?lè)?肝陽(yáng)上亢;高血壓;血壓晝夜節(jié)律;一氧化氮;內(nèi)皮素

[中圖分類號(hào)] R246.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）09（c）-0134-05

Effect of Tiaodu Xifeng acupuncture on non-dipper hypertension patients with syndrome of upper hyperactivity of liver yang

LIANG Yan1? ?BAO Xiaohua2? ?LI Chenmei3? ?GAO Hui1? ?WANG Yanjun4? ?LI Jia5? ?LIU Tianli5

1.The Third Cardiology Department， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang? ?050021， China; 2.Gynecology and Obstetrics Department， Fengning Manchu Autonomous County Hospital of Traditional Chinese Medicine in Chengde City， Hebei Province， Fengning? ?068350， China; 3.Anus-intestines Department， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang? ?050021， China; 4.Acupuncture Department， Hebei Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei Province， Shijiazhuang? ?050011， China; 5.Graduate School， Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China

[Abstract] Objective To study the effect of Tiaodu Xifeng acupuncture in non-dipper hypertension patients with syndrome of upper hyperactivity of liver yang. Methods Sixty-nine patients met the inclusion criteria from October 2017 to October 2018 in the Three Cardiology Department of Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected. A total of 60 patients completed the clinical study and they were divided into treatment group and control group by using stratified random method， with 30 cases in each group. The control group was given Levamlodipine Maleate Tablets， the treatment group was given Levamlodipine Maleate Tablets combined with Tiaodu Xifeng acupuncture， all the patients were treated for 4 weeks. Blood samples were taken from the two groups before and after treatment to measure the levels of nitric oxide （NO） and endothelin （ET）， and the changes in blood pressure and blood pressure drop rate before and after treatment were recorded. Results Compared with before treatment， the decrease rate of nocturnal systolic blood pressure in the two groups was significantly increased （P < 0.05）. Compared with the control group， the decrease rate of nocturnal systolic blood pressure in the treatment group was significantly increased （P < 0.05）. The rate of non-dipperhypertension changing to dipper hypertension in the treatment group was 56.7% （17/30）， which was higher than the control group [26.7% （8/30）]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Compared with before treatment， the content of ET in both groups decreased， the content of NO increased， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with the control group， the content of NO in the treatment group was significantly increased and the content of ET was significantly decreased （P < 0.05）. Conclusion Tiaodu Xifeng acupuncture can adjust the circadian rhythm of blood pressure and improve the damaged vascular endothelial function in patients with hypertension.

[Key words] Tiaodu Xifeng acupuncture; Upper hyperactivity of liver yang; Hypertension; Blood pressure circadian rhythm， Nitric oxide; Endothelin

高血壓有較高的致殘率，長(zhǎng)期血壓升高造成靶器官的損傷，臨床上按照夜間血壓下降百分比，將高血壓分為杓型與非杓型。非杓型高血壓有著異常的晝夜節(jié)律，易導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管相關(guān)疾病[1]。目前高血壓病因尚不明確，但研究認(rèn)為血管內(nèi)皮功能的變化與其成因有一定聯(lián)系。高血壓病患者普遍存在內(nèi)皮功能障礙，其中內(nèi)皮介導(dǎo)的一氧化氮（NO）合成障礙、內(nèi)皮素（ET）和NO平衡失調(diào)是內(nèi)皮功能障礙的主要原因之一。中醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)與治療具有特色，將其列入“眩暈”“頭痛”等疾病范疇，多辨證為肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛等證型。本研究采用調(diào)督熄風(fēng)針?lè)?，結(jié)合中醫(yī)子午流注理論，將擇時(shí)針刺的方法應(yīng)用于高血壓病的診療中，探討了擇時(shí)針刺對(duì)肝陽(yáng)上亢非杓型高血壓病患者改善晝夜節(jié)律及ET與NO的有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2018年10月就診于石家莊市中醫(yī)院心病三科和河北省中醫(yī)院針灸科的高血壓病患者，本研究納入符合肝陽(yáng)上亢非杓型高血壓診斷的患者共69例，治療組35例，對(duì)照組34例，其中治療組剔除1例，兩組脫落病例分別為4例，最終完成臨床研究的患者共60例。按照分層隨機(jī)法（即把符合高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的患者先分為一級(jí)、二級(jí)2個(gè)亞層，然后各亞層再進(jìn)行隨機(jī)分組）分為治療組、對(duì)照組，每組30例。兩組患者入組時(shí)性別、高血壓分級(jí)、年齡、體重指數(shù)（BMI）、NO及ET濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》[2]中關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)或者3次非同日收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）[3]中關(guān)于肝陽(yáng)上亢型眩暈中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和肝陽(yáng)上亢型眩暈的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②高血壓1級(jí)和2級(jí)患者（SBP<180 mmHg和/或DBP<100 mmHg）;③行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，顯示非杓型患者（即夜間平均DBP或SBP下降不足10%但大于0%）;④年齡18～75歲;⑤愿意參加本課題并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心腦等重要臟器的原發(fā)病;②妊娠、哺乳期婦女;③暈針及不能耐受針刺;④正在參加影響本研究結(jié)果評(píng)價(jià)的其他臨床試驗(yàn);⑤合并精神病;⑥夜間工作者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組? 對(duì)照組給予馬來(lái)酸左旋氨氯地平片（石家莊歐意藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20030690）2.5 mg/次，晨起口服1次。共服用4周。

1.5.2 治療組? 治療組給予馬來(lái)酸左旋氨氯地平片（2.5 mg/次，藥品同對(duì)照組）口服，同時(shí)選?。荷裢パ?、百會(huì)穴、大椎穴、風(fēng)池穴（雙側(cè)）、曲池穴（雙側(cè)）、合谷穴（雙側(cè)）、中脘穴、天樞穴（雙側(cè)）、足三里穴（雙側(cè)）、太溪穴（雙側(cè)）、太沖穴（雙側(cè)）。根據(jù)具體情況采用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm的毫針針刺。操作方法：常規(guī)皮膚消毒后，左手輕觸揉按所針刺部位，揣摩深淺，選取腧穴，右手持針輕入皮下。百會(huì)穴采用快針針刺不留針，再依次從上向下順序針刺其他穴位，每穴行小幅提插捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)3～5次，平補(bǔ)平瀉，以得氣為度，留針30 min，針刺時(shí)間為15：00～17：00，每日治療1次，每周治療5次，2周為1個(gè)療程，共治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血壓晝夜節(jié)律? 選用動(dòng)態(tài)血壓記錄盒（交大辰方CF-3001）記錄24 h血壓的動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)，每次測(cè)量時(shí)間為24～25 h，保證有效測(cè)量結(jié)果≥80%。分別于治療前后4周記錄夜間血壓下降率（超杓型≥20%，10%≤杓型<20%，0≤非杓型<10%，反杓型<0）。

1.6.2 生化指標(biāo)? 所有患者治療前后取晨起空腹靜脈血，分別于治療前和治療4周后，采用放免法測(cè)定ET，嚴(yán)格按照試劑盒（批號(hào)：180902，北京北方生物技術(shù)研究所有限公司）方法操作;采用硝酸還原法測(cè)定NO，嚴(yán)格按試劑盒（批號(hào)：20180823，南京建成生物工程研究所）方法操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后夜間血壓下降率比較

與治療前比較，兩組夜間SBP下降率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，治療組夜間SBP下降率高于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組治療前后DBP下降率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。治療組非杓型轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹脱獕郝蕿?6.7%（17/30），明顯高于對(duì)照組[26.7%（8/30）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組治療前后ET、NO水平比較

與治療前比較，兩組治療后ET含量均降低，NO含量均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與對(duì)照組比較，治療組治療后ET含量顯著降低，NO含量顯著升高（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

生理狀態(tài)下，人體血壓呈“雙峰一谷”的杓型分布特點(diǎn)，多表現(xiàn)為夜低晝高。夜間血壓下降百分率作為判斷動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律的定量指標(biāo)，正常晝夜節(jié)律為杓型，指夜間血壓較日間下降10%～20%。下降<10%提示晝夜節(jié)律減弱、消失，也稱非杓型。研究[4-5]表明，非杓型高血壓病患者較杓型心血管事件的發(fā)生率明顯增高。也有相關(guān)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在高血壓大鼠中，肝陽(yáng)上亢模型組血壓呈現(xiàn)出非杓型分布曲線[6]。本研究選取肝陽(yáng)上亢非杓型高血壓病患者為研究對(duì)象，采用調(diào)督通熄風(fēng)針?lè)ㄖ委?，旨在觀察其對(duì)高血壓病患者晝夜節(jié)律及NO與ET的影響。

“調(diào)督熄風(fēng)”針?lè)ㄔ谶x穴方面，以調(diào)督為主，督脈是全身經(jīng)絡(luò)、臟腑氣血傳輸?shù)臉屑~。取督脈之穴既可調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，疏通腦絡(luò)，取百會(huì)穴點(diǎn)刺，以瀉法為主，起到直折沖逆、緩解壓力的作用;同時(shí)重視健脾補(bǔ)腎以熄風(fēng)，秉承李東垣重視脾胃的思想，取曲池、中脘聯(lián)合足三里注重調(diào)理脾胃，補(bǔ)益氣血，交通上下;另取肝腎經(jīng)原穴太溪、太沖，與督脈穴位相配達(dá)到調(diào)補(bǔ)肝腎、風(fēng)熄眩止的作用。選穴原則將遠(yuǎn)端取穴與局部取穴相結(jié)合，達(dá)到快速減輕癥狀的目的。另有現(xiàn)代研究表明[7]，刺激百會(huì)等穴可抑制交感神經(jīng)興奮，調(diào)控兒茶酚胺的分泌，減少腎上腺素含量，從而降低血壓;刺激曲池穴可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)興奮[8];足三里[9]穴位可抑制中腦“防御反應(yīng)”區(qū)域或下丘腦，從而控制刺激引起的反射性血壓升高;Zhou等[10]研究表明，太沖能夠調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低胰島素抵抗以及交感神經(jīng)活性。

調(diào)督熄風(fēng)針?lè)ㄊ茄嘹w高氏針灸學(xué)術(shù)流派調(diào)督系列針?lè)ㄖ?，該流派的主要?jiǎng)?chuàng)立者之一高玉瑃教授自幼隨父習(xí)醫(yī)，繼承經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)又結(jié)合六十載的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的理論體系與臨證心得，該流派重視辨證選穴，針?lè)ㄝp靈，重視針刺順序，善用子午流注，這皆為調(diào)督熄風(fēng)針?lè)ǖ闹委熖厣叭⌒шP(guān)鍵。同時(shí)不忘速刺與留針相結(jié)合，針刺時(shí)下針有序，從頭至腳，從上至下，注重氣機(jī)升降，以針引導(dǎo)陽(yáng)亢之氣下行。另外，調(diào)督熄風(fēng)針?lè)ㄟx取神庭、百會(huì)、大椎三穴速刺，調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣以熄風(fēng)止眩;最后針刺各原穴留針，健脾補(bǔ)腎、平肝定眩。研究發(fā)現(xiàn)，不同針刺順序治療疾病時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同的針刺效應(yīng)[11]，這也符合當(dāng)代一些針灸名家重視針刺順序的觀點(diǎn)。在針刺時(shí)間上，近年來(lái)中醫(yī)子午流注針?lè)ㄔ诟纳蒲獕簳円构?jié)律方面取得了明顯療效，有助于恢復(fù)血壓正常模式，可達(dá)到降壓最佳效應(yīng)[12]。既往的臨床研究[13-14]表明，采用時(shí)辰選穴針刺降壓明顯優(yōu)于非時(shí)辰選穴針刺降壓。王艷君等[15-16]研究顯示擇時(shí)針刺對(duì)原發(fā)性高血壓大鼠不同時(shí)辰血壓及血清ET、NO之間關(guān)系有規(guī)律性，提示擇時(shí)針刺有其臨床價(jià)值。此外，采用擇時(shí)針刺，借鑒子午流注理論。既往研究發(fā)現(xiàn)，血壓于申酉時(shí)達(dá)到第2次高峰，即為腎經(jīng)與膀胱經(jīng)所主之時(shí)，血壓晝夜節(jié)律曲線中的高峰，此時(shí)人體氣血充盛，屬陽(yáng)中之陰，陽(yáng)盛轉(zhuǎn)陰，同氣相求[17]。同時(shí)申時(shí)相生于酉時(shí)，故本研究選取申時(shí)針刺以調(diào)一身之元陰元陽(yáng)，升降氣機(jī)、滋腎平肝。據(jù)此重點(diǎn)探索非杓型高血壓擇時(shí)針刺治療的臨床效果。

目前認(rèn)為機(jī)體血壓波動(dòng)與其晝夜節(jié)律變化極具相關(guān)性，有關(guān)實(shí)驗(yàn)[18]提示神經(jīng)調(diào)節(jié)是血壓晝夜波動(dòng)的因素之一，起至關(guān)重要的作用。其具體機(jī)制可能與血壓變異性增大時(shí)造成心血管交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的功能失調(diào)有關(guān)。相關(guān)研究[4]認(rèn)為，由于血壓晝夜節(jié)律消失或減弱，以致夜間交感神經(jīng)興奮，持續(xù)性的高血壓病理變化導(dǎo)致血管一直處于高負(fù)荷狀態(tài)，最終引起內(nèi)皮功能紊亂。血管內(nèi)皮損傷，舒縮功能障礙可導(dǎo)致血壓升高，同時(shí)高血壓病患者的血流動(dòng)力的增加又加重血管內(nèi)皮損傷，形成一種惡性循環(huán)。高血壓和血管內(nèi)皮的關(guān)系是互為因果、相互作用的。NO與ET分泌失衡、氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)等途徑可能是導(dǎo)致兩者相關(guān)的重要機(jī)制[19]。故在高血壓的臨床治療中，降壓的同時(shí)應(yīng)注重恢復(fù)其正常杓型節(jié)律，以保護(hù)內(nèi)皮功能，防止血管收縮因子分泌失衡所致繼發(fā)血壓升高，損害相關(guān)靶器官[20-21]。本研究顯示，與治療前比較，兩組患者治療后SBP下降率均顯著升高，表明兩組均可調(diào)整血壓晝夜節(jié)律，治療后治療組SBP下降率顯著升高，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示治療組較對(duì)照組能更好地調(diào)整晝夜血壓節(jié)律，改善非杓型節(jié)律，恢復(fù)杓型結(jié)構(gòu)，其機(jī)制可能與神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控有關(guān)。另外，本研究顯示，與治療前比較，兩組患者治療后ET水平明顯降低，NO水平明顯升高，提示兩組均可調(diào)整血管內(nèi)皮功能，減少血管內(nèi)皮損傷。與對(duì)照組比較，治療后治療組ET水平下降明顯，NO水平升高明顯，提示治療組較對(duì)照組能更好地調(diào)整ET、NO水平，可能與改善內(nèi)皮細(xì)胞功能有關(guān)。

綜上所述，調(diào)督熄風(fēng)針?lè)ㄅc降壓西藥聯(lián)合可以調(diào)節(jié)血壓晝夜節(jié)律，其機(jī)制可能與神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)，糾正心血管交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的功能異常狀態(tài)，進(jìn)而延緩高血壓的進(jìn)展，同時(shí)調(diào)督熄風(fēng)針?lè)ㄓ姓{(diào)整ET與NO水平的作用，提示其相關(guān)機(jī)制可能與改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)。鑒于本研究樣本量較少，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并積極回訪觀察針刺治療的遠(yuǎn)期療效。

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（收稿日期：2019-05-16? 本文編輯：張瑜杰）