CT平掃非均一密度血腫與原發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后的關(guān)系

何敏 陳后勤 邵凌云 左鍵 韓江全

[摘要] 目的 探討CT平掃非均一密度血腫與原發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床預(yù)后的關(guān)系。 方法 選擇2014年1月～2018年10月安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的原發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血6 h內(nèi)患者146例，根據(jù)患者改良Rankin量表（mRS）將其分為預(yù)后良好組（0～2分）77例和預(yù)后不良組（3～6分）69例;采用單因素方差分析及多因素Logistic回歸分析篩選不良臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 預(yù)后不良組患者入院時(shí)收縮壓、基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、非均一密度血腫陽(yáng)性率、血腫混雜征陽(yáng)性率、血腫黑洞征陽(yáng)性率、早期神經(jīng)功能惡化率、血腫擴(kuò)大率、3周NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分均高于預(yù)后良好組，而首次CT完成時(shí)間短于預(yù)后良好組，基線血腫體積大于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。非均一密度血腫陽(yáng)性和入院時(shí)收縮壓均是基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫擴(kuò)大、早期神經(jīng)功能惡化及6個(gè)月不良預(yù)后的影響因素（P < 0.05）。 結(jié)論 CT非均一密度血腫（黑洞征或混雜征）是自發(fā)性腦出血預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 腦出血;黑洞征;混雜征;非均一密度血腫;臨床預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R743.34? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）09（c）-0184-05

Relationship CT scan non-uniform density hematoma and clinical prognosis of patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia between on plain

HE Min1? ?CHEN Houqin1? ?SHAO Lingyun1? ?ZUO Jian1? ?HAN Jiangquan2

1.Department of Neurology， Wuhu NO.1 People′s Hospital， Anhui Province， Wuhu? ?241000， China; 2.Department of Neurology， the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guangdong Province， Zhuhai? ?519100， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between non-uniform density hematoma on plain CT scan and the clinical prognosis of patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods From January 2014 to October 2018， a total of 146 patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia and within 6 h admitted to Wuhu NO.1 People′s Hospital were selected. According to the modified Rankin Scale （mRS）， they were divided into 77 patients of good clinical prognosis group （0-2 points） and 69 patients of poor prognosis group （3-6 points）. One-way ANOVA and multivariate Logistic regression analysis were used to screen risk factors for poor clinical prognosis. Results The systolic blood pressure on admission， baseline of the national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores， positive rate of non-uniform density hematoma， positive rate of hematoma mixed character， positive rate of hematoma black holes）， rate of early neurologic deterioration， hematoma expansion rate， 3 weeks NIHSS score， mRS score in poor prognosis group were higher than those in good prognosis group， while the computed tomography （CT） for the first time and completion time is shorter than good prognosis group， baseline hematoma volume was larger than good prognosis group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Positive rate of non-uniform density hematoma and systolic blood pressure at admission were influencing factors of hematoma enlargement， early deterioration of neurological function and poor prognosis at 6 months in patients with cerebral hemorrhage at basal ganglia （P < 0.05）. Conclusion CT non-uniform density hematoma （black hole sign or blend sign） is an risk factor for poor prognosis of spontaneous cerebral hemorrhage.

[Key words] Cerebral hemorrhage; Black hole sign; Blend Sign; Non-uniform density hematoma; Clinical prognosis

腦出血具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的流行病學(xué)特點(diǎn)[1-3];而發(fā)病年齡、未控制的高血壓、出血部位、基線血腫體積密度及形態(tài)特點(diǎn)、血腫擴(kuò)大等是不良臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素[1，2，4]。近年來(lái)我國(guó)學(xué)者提出腦出血6 h內(nèi)CT掃描血腫混雜征[4]和黑洞征[5]是血腫擴(kuò)大的良好預(yù)測(cè)因子[6-8]，而血腫擴(kuò)大是早期神經(jīng)功能惡化及遠(yuǎn)期不良臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。因此，可以推測(cè)黑洞征及混雜征聯(lián)合征象（非均一密度血腫）可能是腦出血患者不良臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)此進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2018年10月安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病6 h內(nèi)的基底節(jié)區(qū)腦出血患者146例。腦出血診斷依據(jù)：2014版《中國(guó)腦出血診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。經(jīng)頭部CT證實(shí)，并除外其他原因所致的顱內(nèi)病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲;首次完成頭顱CT時(shí)間距離發(fā)病<6 h，頭顱CT證實(shí)基底節(jié)區(qū)腦出血病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦腫瘤、正在服用抗凝或抗血小板藥物、明確病因的凝血功能異常（如血友病、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L）等其他原因的腦出血者;蛛網(wǎng)膜下腔出血或出血破入腦室者。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)

患者性別、年齡、糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史、飲酒史及服藥史;登記入院基線血壓、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分及格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、首次CT完成時(shí)間、基線血腫體積、復(fù)查血腫是否增大、是否存在早期神經(jīng)功能惡化和院內(nèi)死亡、3周NIHSS評(píng)分、3周及6個(gè)月mRS評(píng)分。

1.3 方法

1.3.1 影像學(xué)資料收集方法? 使用飛利浦128排256層螺旋CT進(jìn)行掃描。非均一密度血腫定義：CT平掃圖片存在混雜征和/或黑洞征?；祀s征的定義[4]：血腫由兩種密度的組成部分構(gòu)成，兩種成分界限明顯，可經(jīng)肉眼輕易分辨，兩種密度的成分間CT測(cè)量值至少相差18 HU（圖A）;黑洞征的定義[5]：相對(duì)的低密度區(qū)包含在高密度血腫中，低密度區(qū)不能和周圍組織接壤，低密度區(qū)應(yīng)該有非常清楚的邊界，低密度區(qū)和高密度區(qū)有至少28 HU的CT差值（圖B）。依據(jù)首次CT平掃血腫特征將患者分為非均一密度血腫陽(yáng)性組和陰性組。血腫體積的計(jì)算：血腫體積按照公式ABC/2計(jì)算，其中A是血腫最大層面的血腫最長(zhǎng)直徑，B為垂直于A的血腫最寬徑，C為血腫出現(xiàn)的層面的厚度之和[11]。血腫擴(kuò)大的定義：與首次CT血腫比較，復(fù)查CT平掃血腫容量增加>33%或>6 mL[5]。

1.3.2 臨床預(yù)后評(píng)定方法? 使用NIHSS評(píng)分進(jìn)行入院基線、3周神經(jīng)功能評(píng)分[12];用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評(píng)定3周及6個(gè)月的臨床預(yù)后[13]，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良，3～5分為殘疾，死亡記為6分;早期神經(jīng)功能惡化定義[14]：定義為發(fā)病24 h時(shí)NIHSS評(píng)分增加≥4分或者發(fā)病24 h內(nèi)死亡。

1.3.3 對(duì)影像科閱片醫(yī)師及進(jìn)行神經(jīng)功能量表評(píng)分的神經(jīng)科醫(yī)師設(shè)盲? 由經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的影像科高年資主治以上醫(yī)師閱片、計(jì)算出血量、血腫特征評(píng)估;由經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科高年資主治以上醫(yī)師盲法進(jìn)行NIHSS、mRS評(píng)分;以上人員不擔(dān)任本研究的其他任何工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析篩選腦出血不良臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

146例患者中，男82例（56.16%），女64例（43.84%），平均年齡（65.03±13.38）歲。其中非均一密度者42例（28.76%）。發(fā)生血腫擴(kuò)大者38例（26.03%），早期神經(jīng)惡化16例（10.95%）。根據(jù)6個(gè)月mRS評(píng)分將患者分為預(yù)后不良組69例、預(yù)后良好組77例。

2.2 一般資料比較

預(yù)后不良組患者入院時(shí)收縮壓、基線NIHSS評(píng)分、非均一密度血腫陽(yáng)性率、血腫混雜征陽(yáng)性率、血腫黑洞征陽(yáng)性率、早期神經(jīng)功能惡化率、血腫擴(kuò)大率、3周NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分等指標(biāo)均高于預(yù)后良好組，而首次CT完成時(shí)間短于預(yù)后良好組患者，基線血腫體積大于預(yù)后良好組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者的年齡、性別、吸煙飲酒病史、基線GCS評(píng)分等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 影響患者6個(gè)月預(yù)后的多因素分析

將單因素方差分析中有統(tǒng)計(jì)意義的臨床資料作為自變量，6個(gè)月預(yù)后情況（0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良）作為因變量進(jìn)一步行Logistic回歸分析，納入多因素分析的自變量包括非均一密度血腫陽(yáng)性、入院收縮壓、首次CT完成時(shí)間、基線血腫體積、基線NIHSS評(píng)分、基線GCS評(píng)分、3周NIHSS評(píng)分、3周mRS評(píng)分。結(jié)果顯示：非均一密度血腫、血腫黑洞征、血腫混雜征、入院收縮壓、基線血腫體積、基線NIHSS評(píng)分、基線GCS評(píng)分、3周NIHSS評(píng)分、3周mRS評(píng)分是腦出血6個(gè)月不良臨床預(yù)后的影響因素（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 影響患者早期神經(jīng)功能惡化的多因素分析

將影響6個(gè)月預(yù)后的臨床資料進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：非均一密度血腫、基線NIHSS評(píng)分及入院收縮壓是腦出血早期神經(jīng)功能惡化的影響因素（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 影響患者血腫擴(kuò)大的多因素分析

將影響6個(gè)月預(yù)后的臨床資料進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：非均一密度血腫、入院收縮壓是腦出血患者血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

CT平掃血腫特點(diǎn)在預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大方面國(guó)內(nèi)外均有研究[15-19];近幾年發(fā)現(xiàn)了混雜征[4]和黑洞征[5]，并提出兩者在預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大方面均有良好的敏感性和特異性[4-5]。目前認(rèn)為，血腫擴(kuò)大是腦出血患者早期神經(jīng)功能惡化及不良預(yù)后最重要的危險(xiǎn)因素之一[9]。而本研究提示無(wú)論是混雜征還是黑洞征，均代表的是非同一時(shí)間形成的血腫密度明顯的不均一性，但因其定義較前人[15]更具體，使其臨床特異性更高，是大腦不同時(shí)期出血的間接證據(jù)，是活動(dòng)性出血的標(biāo)志之一，是血腫擴(kuò)大的有效預(yù)測(cè)因子，更可能是臨床不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素及有效預(yù)測(cè)因子。與單純黑洞征或混雜征比較，聯(lián)合征象在不降低其特異性的情況下，或可進(jìn)一步提高不良預(yù)后預(yù)測(cè)的敏感性。本研究顯示，首次頭顱CT非均一密度血腫陽(yáng)性和入院時(shí)收縮壓是基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫擴(kuò)大、早期神經(jīng)功能惡化及6個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證實(shí)了首次CT血腫黑洞征或混雜征陽(yáng)性是腦出血患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)征象，同時(shí)提示血壓過(guò)高可能是促發(fā)患者不穩(wěn)定血腫繼續(xù)擴(kuò)大、導(dǎo)致臨床不良預(yù)后的可控因素。提示在臨床工作中，對(duì)于存在非均一密度血腫且入院血壓過(guò)高的患者，更積極地控制血壓或可降低血腫擴(kuò)大及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。另本研究中，有4例（2.74%）患者死于3周內(nèi)，其中3例早期CT平掃出現(xiàn)非均一密度血腫，且均出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大及神經(jīng)功能惡化，另外1例院內(nèi)死亡者考慮與其心肺功能不全、多器官功能衰竭等全身并發(fā)癥相關(guān)，這或可解釋本研究結(jié)果中基線血腫體積、基線GCS評(píng)分與患者6個(gè)月預(yù)后相關(guān)，但與早期血腫擴(kuò)大及神經(jīng)功能惡化無(wú)關(guān)，出血量大、意識(shí)障礙重的患者預(yù)后還與其他嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)。

CT非均一密度血腫特征是“凝血功能、血小板計(jì)數(shù)及功能、血管收縮功能、發(fā)病到首次完成CT時(shí)間”等基線特征異常在影像學(xué)方面綜合表現(xiàn)的結(jié)果，非均一密度血腫的出現(xiàn)高度提示該患者需要得到臨床醫(yī)師的更多關(guān)注，尋找潛在的可控影響血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素并盡早給予干預(yù)，特別是控制過(guò)高的收縮壓以阻止血腫擴(kuò)大，降低早期神經(jīng)功能惡化及遠(yuǎn)期臨床不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，可能是降低腦出血人群死亡率及致殘率的潛在途徑。

目前，頭顱CT檢查已廣泛應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院，是確診腦出血最簡(jiǎn)單高效且普遍的手段[20-22]，這為利用符合黑洞征或混雜征標(biāo)準(zhǔn)的非均一密度血腫早期識(shí)別預(yù)后不良的基底節(jié)區(qū)腦出血提供了可行性。本研究以6個(gè)月mRS評(píng)分為主要臨床結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，次要臨床結(jié)局包括：血腫擴(kuò)大及早期神經(jīng)功能惡化;這些預(yù)后指標(biāo)能更直觀的反映非均一密度血腫影像征象的臨床價(jià)值;研究結(jié)果初步顯示了自發(fā)性腦出血患者首次腦CT非均一密度血腫和收縮壓>180 mmHg是早期血腫擴(kuò)大及神經(jīng)功能惡化、6個(gè)月不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因子，為基層臨床醫(yī)師救治腦出血工作提供指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2019-6-20? 本文編輯：封? ?華）