北京就近養(yǎng)老服務(wù)體系的實(shí)踐與思考

? 北京市民政局副局長 李紅兵

首先，說一下就近養(yǎng)老服務(wù)體系產(chǎn)生的背景。有兩組數(shù)字，在北京364.8萬的常住老年人口當(dāng)中，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人不過是其中的1.26%，超過98%的老年人實(shí)際是通過居家社區(qū)方式就近養(yǎng)老。

再聚焦一下，對(duì)于北京將近16萬的失能老年人和大約10萬的失智老年人而言，大約78%的失能失智老年人是通過居家養(yǎng)老或者社區(qū)護(hù)理等方式就近養(yǎng)老，來獲取社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)，度過他們最困難的時(shí)期。

不論是歐洲的實(shí)踐，還是在日本和我國臺(tái)灣地區(qū)的實(shí)踐，在地養(yǎng)老或者叫安地養(yǎng)老，即就近養(yǎng)老，是養(yǎng)老實(shí)踐中躲不開也繞不過去的一個(gè)過程。

而這樣一個(gè)過程，在實(shí)現(xiàn)中就需要對(duì)它作出一個(gè)整體的安排。近年來，北京市堅(jiān)持“社會(huì)化、產(chǎn)業(yè)化、信息化、體系化”思路，統(tǒng)籌推進(jìn)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)“三位一體”發(fā)展，重點(diǎn)支持居家社區(qū)就近養(yǎng)老服務(wù)，初步形成了具有北京特色的養(yǎng)老布局和服務(wù)模式。

第一，居家養(yǎng)老服務(wù)的地位和模式得到確立。通過北京人大常委會(huì)對(duì)《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》的立法，形成了以政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、專業(yè)運(yùn)營、聚焦居家的社會(huì)合作型的居家養(yǎng)老服務(wù)模式。通過立法引領(lǐng)和推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)改革，以養(yǎng)老服務(wù)需求帶動(dòng)改革，持續(xù)推動(dòng)，全面實(shí)踐。

北京在這幾年用了三個(gè)“行動(dòng)計(jì)劃”：一是養(yǎng)老照料中心的行動(dòng)計(jì)劃，二是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的行動(dòng)計(jì)劃，三是家庭養(yǎng)老床位的行動(dòng)計(jì)劃。通過這三個(gè)計(jì)劃中的“三張床”來推動(dòng)就近養(yǎng)老服務(wù)或者居家養(yǎng)老服務(wù)在北京落地生根。

同時(shí)，在這個(gè)過程當(dāng)中，養(yǎng)老服務(wù)還不僅僅體現(xiàn)在床位的概念上，使養(yǎng)老服務(wù)從周邊到身邊、床邊聚集，還起了強(qiáng)化街、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)統(tǒng)籌作用，整合專業(yè)社工、志愿服務(wù)、鄰里互助等各方面力量，推動(dòng)形成以社會(huì)治理為基本特征的區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)合體。

第二，養(yǎng)老服務(wù)政策體系日臻完善。近年來，按照“政府強(qiáng)力扶持引導(dǎo)、社會(huì)資本高效進(jìn)入；突出居家社區(qū)養(yǎng)老、大力發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”的總體思路，緊緊圍繞設(shè)施規(guī)劃建設(shè)、運(yùn)營扶持、“放管服”改革、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、公辦民營改革、服務(wù)質(zhì)量建設(shè)、人才隊(duì)伍、綜合監(jiān)管、老年人能力綜合評(píng)估及津補(bǔ)貼、經(jīng)濟(jì)困難家庭適老化改造、社會(huì)優(yōu)待等方面，建立起了以主干政策為支撐、配套政策為補(bǔ)充，基本涵蓋養(yǎng)老服務(wù)各領(lǐng)域、全流程，養(yǎng)老服務(wù)“四梁八柱”政策體系已經(jīng)基本形成。

第三，“三邊四級(jí)”就近養(yǎng)老服務(wù)布局基本形成。所謂的三邊：就是圍繞老年人的周邊、身邊和床邊，即集中養(yǎng)老的床位、臨時(shí)托養(yǎng)驛站的床位和家庭養(yǎng)老的床位，簡(jiǎn)單地說這“三張床位”和相臨近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站和家庭病床的相互融合，共同形成就近養(yǎng)老服務(wù)基本布局。

這樣一個(gè)布局，它要實(shí)現(xiàn)四級(jí)的責(zé)任和四級(jí)的管理，也就是政府、社會(huì)、家庭、個(gè)人的四級(jí)責(zé)任，分別讓他們落實(shí)到位，因?yàn)轲B(yǎng)老永遠(yuǎn)不是一個(gè)部門的事，也不是政府一家的事，養(yǎng)老是政府、社會(huì)、家庭、個(gè)人共同的責(zé)任。因此，要把這個(gè)責(zé)任通過一個(gè)責(zé)任體系，形成合力。

北京市經(jīng)過這些年的實(shí)踐與努力，這方面的目標(biāo)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，但是我們發(fā)現(xiàn)還存在三個(gè)方面的問題。

第一，政府職能的定位不準(zhǔn)。在實(shí)踐過程當(dāng)中，我們?cè)絹碓桨l(fā)現(xiàn)政府和市場(chǎng)的邊界、政府和社會(huì)責(zé)任的邊界、政府和家庭責(zé)任的邊界不準(zhǔn)。在這個(gè)過程中，我們?cè)絹碓叫枰颜呢?zé)任切實(shí)地搞清楚，因?yàn)檎呢?zé)任弄清楚了，市場(chǎng)才能有自身發(fā)展的天地。

而在這個(gè)過程當(dāng)中，我們首先發(fā)現(xiàn)在基本養(yǎng)老服務(wù)的供給方面，政府忽略了養(yǎng)老服務(wù)的公益屬性，過多地依賴市場(chǎng)的單打獨(dú)斗。北京市在之前出臺(tái)了《北京市老年人的分類保障政策》，所謂的分類保障就是摒棄之前泛泛將所有老年人當(dāng)成服務(wù)對(duì)象的粗放模式，逐漸地把政府的責(zé)任聚焦在了“三失一高一獨(dú)”，也就是失能、失智、失獨(dú)，并且我們又把高齡獨(dú)居這樣一個(gè)特殊的群體也納入到了我們的視野。

這是一個(gè)聚焦的過程，現(xiàn)在更加聚焦，也就是更加聚焦在失能、失智的老年人上。我們不再簡(jiǎn)單地以年齡來劃分我們服務(wù)的范圍，我們更要聚焦老人的特定需求，也就是失能、失智所帶來的長期照護(hù)服務(wù)的需求，來設(shè)定政府的基本責(zé)任，并且要設(shè)定在政府基本公共服務(wù)責(zé)任當(dāng)中，政府用其所能掌握的公共資源、土地、所能行使的公共權(quán)利、財(cái)政資金來分層次予以相應(yīng)的支持。

第二，公共資源投入不足。在養(yǎng)老服務(wù)投入上，政府扮演的不是主角，而是配角，空間錯(cuò)配、醫(yī)療等專業(yè)服務(wù)相對(duì)缺乏。正如前面所講，一方面，財(cái)政資金投入不足。養(yǎng)老財(cái)政資金投入總體有限，而社會(huì)資本投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于財(cái)政資金投入，如建設(shè)一張養(yǎng)老床位，約需經(jīng)費(fèi)20～30萬元（不含土地成本）；建設(shè)一個(gè)數(shù)千平方米的養(yǎng)老照料中心，政府最高支持450萬元，社會(huì)資本需要投入上千萬元資金。再如，每家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站政府平均支持30萬元用于裝修改造，但社會(huì)資本先期全口徑投入60萬元至百余萬元。另一方面，土地資源投入不足。我市自2013年起將養(yǎng)老設(shè)施用地納入國有建設(shè)用地供應(yīng)計(jì)劃，但由于供應(yīng)地塊不是以老人就近養(yǎng)老需求為中心，供應(yīng)地塊分布不均，特別是人口相對(duì)密集的城區(qū)供地較少，難以滿足就近養(yǎng)老服務(wù)需求。

第三，政策精準(zhǔn)支持乏力。政府對(duì)公益部分支持不夠，相關(guān)扶持、保障政策存在缺位或不到位的地方，導(dǎo)致老年人住不起、機(jī)構(gòu)活不起、政府包不起。比如，目前我市企業(yè)退休職工月均養(yǎng)老金為4175元；領(lǐng)取城鄉(xiāng)無社會(huì)保障居民福利養(yǎng)老金月均標(biāo)準(zhǔn)為625元。同時(shí)，城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在5500元以上，郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2000元以上，大多數(shù)有意愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人面臨支付上的壓力。

為了完善這個(gè)就近養(yǎng)老服務(wù)體系，我們有了以下一些思考，這些思考也是我們這些年在推進(jìn)這些政策的實(shí)踐過程中得到的一些切身的體會(huì)，也是我們下一步工作當(dāng)中需要重點(diǎn)突破的問題。

一是分類界定養(yǎng)老服務(wù)的屬性定位?，F(xiàn)在我們正在進(jìn)行的主題教育，就是不忘初心、牢記使命。不忘初心就是以人民為中心的發(fā)展思想，這是我們的核心意識(shí)。在我們的工作中，這個(gè)核心意識(shí)也應(yīng)該在養(yǎng)老服務(wù)中具體體現(xiàn)。

北京市強(qiáng)調(diào)了以老年人的綜合能力評(píng)估為基本前提，以其作為老年人分類保障、分層服務(wù)的基本前提和基礎(chǔ)，來分類界定養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象，從而區(qū)分政府、市場(chǎng)、家庭、社會(huì)各方面的責(zé)任?；緦?shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的就近可及和可預(yù)期，我之所以強(qiáng)調(diào)了就近可及、可預(yù)期就是我們對(duì)就近養(yǎng)老服務(wù)體系基本目標(biāo)的一個(gè)確認(rèn)。于此期間，我們進(jìn)一步深化了對(duì)于所有的保基本、兜底線的基本認(rèn)識(shí)。在養(yǎng)老服務(wù)中，政府的保基本當(dāng)然是老年人中的失能、失智的老年人，也包括了重度殘疾人。

二是創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)的土地保障模式。我們不僅把財(cái)政資金包括進(jìn)來，還要把中國的基本特征——“土地是國有的”這樣一個(gè)基本內(nèi)容納進(jìn)來。因此，在形成這樣一個(gè)基本布局的設(shè)計(jì)過程中，讓政府在提供基本養(yǎng)老服務(wù)方面起主導(dǎo)作用，既要財(cái)政資金予以支持，又要保障土地的無償供給，也就是在進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)失能、失智老年人的長期服務(wù)的供給過程中，為其提供低土地成本乃至無土地成本的政府支持。該有社會(huì)化保障的，就要充分地發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，加強(qiáng)政策的引導(dǎo)，持續(xù)提升多元主體供給的能力和水平，從而滿足養(yǎng)老服務(wù)多元化的需求。

在座的都是業(yè)內(nèi)的服務(wù)的提供者、政策的制定者和平臺(tái)的搭建者，北京在土地的供給上，在所有新建的設(shè)施中是非常明確的，就是一定要有配套設(shè)施，而且要無償?shù)亟唤o民政部門，然后用于長期的照護(hù)養(yǎng)老服務(wù)。作為一種公建民營的基礎(chǔ)，來降低相應(yīng)的成本，使市民可以通過自己的養(yǎng)老金來支付他的基本服務(wù)。

但是，政府還沒有全面地明確自身的定位。我們希望在未來可期的一段時(shí)間里，出現(xiàn)明確定位的長期照護(hù)服務(wù)，就是對(duì)失能、失智這樣一個(gè)服務(wù)群體，政府應(yīng)該在土地供給上給予低土地成本，甚至是無償劃撥土地方式來給予解決。而無土地成本的用途，我們把它界定在就近獲得長期照護(hù)服務(wù)里，政府應(yīng)該給予相應(yīng)無土地成本的基本支持。對(duì)這樣一個(gè)廣泛化的支持，政府在財(cái)政資金上對(duì)老年人分類保障相應(yīng)的傾斜，就是北京市在這方面的基本思考。

三是強(qiáng)化街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)資源整合能力。養(yǎng)老服務(wù)是一個(gè)綜合性的、連續(xù)性的服務(wù)，不是由一個(gè)部門、機(jī)構(gòu)提供的，而是一個(gè)連續(xù)、多元的各種服務(wù)的繼承和集合。我們把這樣一個(gè)繼承、集合的重點(diǎn)放在了北京市街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)這樣一個(gè)行政單元，希望通過區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)合體的方式來實(shí)現(xiàn)對(duì)區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)的資源整合，提供失能、失智場(chǎng)景下的各類服務(wù)。

政府要明確區(qū)域內(nèi)各種機(jī)構(gòu)功能的定位和職能的劃分來統(tǒng)籌使用各類不同的養(yǎng)老床位。同時(shí)，在養(yǎng)老照料中心3年行動(dòng)計(jì)劃完成之后，再設(shè)計(jì)養(yǎng)老服務(wù)驛站、臨時(shí)托養(yǎng)和社區(qū)中介型平臺(tái)。等社區(qū)中介平臺(tái)這樣的養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)建設(shè)完成之后再推進(jìn)家庭養(yǎng)老床位和家庭養(yǎng)老支持的建設(shè)。

我們希望整合家庭的改造、信息化管理和專業(yè)化的服務(wù)，通過管理上門入戶服務(wù)的資源，為失能、失智老年人在家中獲取相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)提供全面、專業(yè)的支持。從而真正地實(shí)現(xiàn)在老年人的身邊、周邊、床邊提供社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)和專業(yè)化管理。同時(shí)，我們還要構(gòu)建共建、共治、共享的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的格局。因?yàn)轲B(yǎng)老服務(wù)、就近養(yǎng)老服務(wù)一定不光是我們所說的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，也不光是我們所說的養(yǎng)老床位，它一定是包括了宜居環(huán)境的創(chuàng)建，一個(gè)由人文環(huán)境、基層老年協(xié)會(huì)、老年人全面參與創(chuàng)建的綜合環(huán)境，只有多方面的融合，才能形成實(shí)實(shí)在在的就近養(yǎng)老服務(wù)體系。