稽留流產(chǎn)相關(guān)因素分析

白芳芳，趙 敏，要秀娥，李紅梅，楊彩霞

（山西省婦幼保健院婦產(chǎn)科，山西 太原 030013）

稽留流產(chǎn)是指妊娠20周前胚胎或胎兒已死亡，滯留在宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者，是自然流產(chǎn)的特殊情況之一?；袅鳟a(chǎn)患者胚胎停育，未能及時(shí)排出體外，造成妊娠組織機(jī)化致使刮宮困難。亦可導(dǎo)致凝血功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。近年來，稽留流產(chǎn)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)有關(guān)報(bào)道，稽留流產(chǎn)的發(fā)病率高達(dá)13.4%[2]，已成為危害孕婦健康的公共衛(wèi)生問題。因此，臨床醫(yī)師面臨的主要問題不單單是治療，更主要是對病因?qū)W的研究，做到對稽留流產(chǎn)的提早預(yù)防。本研究通過比較稽留流產(chǎn)患者、正常妊娠患者的絨毛染色體、甲狀腺功能、生殖免疫系列以及TORCH感染情況，進(jìn)一步探討這四種因素與稽留流產(chǎn)的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月～2019年1月期間入住我院計(jì)劃生育科的稽留流產(chǎn)患者40例作為實(shí)驗(yàn)組。選取同期入住我科要求終止妊娠的正常妊娠患者40例作為對照組。孕婦年齡20～35歲,孕齡8～12周。兩組患者無孕前并發(fā)癥，血常規(guī)、凝血系列、肝腎功能及心電圖均正常。兩組年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。所有患者均簽署知情同意書，并獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（以人民衛(wèi)生出版社出版的第8版婦產(chǎn)科學(xué)為準(zhǔn)）：胚胎或胎兒在宮內(nèi)死亡尚未自然排出者。月經(jīng)周期規(guī)律，有停經(jīng)史，血HCG陽性。超聲提示：確診宮內(nèi)妊娠，孕囊明顯小于孕周或大于8周仍未見胚芽及胎心搏動(dòng)。婦科雙合診檢查子宮比停經(jīng)周數(shù)小。正常對照組孕婦均經(jīng)過B超證實(shí)為宮內(nèi)早孕，可觀察到胚芽及心管搏動(dòng)。

1.2.2 檢測項(xiàng)目：兩組患者均填寫基線調(diào)查表。兩組患者終止妊娠前，清晨空腹抽肘靜脈血，行甲狀腺功能、生殖免疫系列及TORCH檢測。兩組患者息隱藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)后，取絨毛10 g，無菌生理鹽水洗凈，放入一次性無菌離心管，進(jìn)行13、16、18、21、22、X、Y號(hào)染色體數(shù)目異常檢測。

1.2.3 檢測方法：絨毛染色體檢測采用熒光原位雜交法（北京金菩嘉醫(yī)療科技有限公司），甲狀腺功能（TSH、FT4、FT3）采用直接化學(xué)發(fā)光法（上海西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司），TORCH感染（弓形體抗體-IgM、單純皰疹病毒II型抗體-IgM、風(fēng)疹病毒抗體-IgM、巨細(xì)胞病毒抗體-IgM）采用酶聯(lián)免疫法（北京貝爾生物工程有限公司），生殖免疫系列（抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體、抗卵巢抗體、抗心磷脂抗體、抗人絨毛膜促性腺激素抗體）采用膠體金法（濰坊市康華生物技術(shù)有限公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)建庫，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 19.0軟件）進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）對40例稽留流產(chǎn)患者進(jìn)行絨毛染色體檢測，8例異常，異常率為20%，其中2例為16三體；3例為21三體；1例為22三體；2例為X染色體單體。40例正常妊娠組中，有1例異常，異常率為2.5%，為18三體。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

（2）對40例稽留流產(chǎn)患者進(jìn)行生殖免疫系列檢測，13例異常，異常率為32.5%，其中1例抗人絨毛膜促性腺激素抗體±，3例抗精子抗體±，1例抗精子抗體±、抗卵巢抗體±，1例抗人絨毛膜促性腺激素抗體±、抗卵巢抗體±，2例抗卵巢抗體±，2例抗人絨毛膜促性腺激素抗體±、抗精子抗體±，1例抗心磷脂抗體±，1例抗人絨毛膜促性腺激素抗體±、抗卵巢抗體±、抗精子抗體±、抗子宮內(nèi)膜抗體±，1例抗精子抗體±、抗子宮內(nèi)膜抗體±。40例正常妊娠患者生殖免疫系列均正常。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

（3）對40例稽留流產(chǎn)患者進(jìn)行甲狀腺功能檢測，4例異常，占稽留流產(chǎn)組10%，均為亞臨床甲狀腺功能減退（診斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH在2.5～10mlU／L之間，F(xiàn)T4水平正常[3]）。40例正常妊娠組中10例甲狀腺功能異常，占正常妊娠組25%，均為亞臨床甲狀腺功能減低癥。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

（4）稽留流產(chǎn)組及正常妊娠組中TORCH感染率均為0。見表1。

表1 兩組生殖免疫系列、甲狀腺功能、TORCH感染及絨毛染色體異常/陽性率比較[n(%)]

3 討 論

稽留流產(chǎn)病因復(fù)雜，具體的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前考慮其與遺傳、免疫、感染、 內(nèi)分泌、環(huán)境等因素有關(guān)[4-8]。遺傳因素中胚胎染色體X、Y、13、18、21號(hào)染色體數(shù)目異常較高發(fā)[9]?，F(xiàn)有的研究大多只檢測了稽留流產(chǎn)患者的絨毛染色體，并未與正常妊娠患者的絨毛染色體進(jìn)行對照研究。本研究對40例稽留流產(chǎn)患者進(jìn)行絨毛染色體檢測，8例異常，異常率為20%，40例正常妊娠組中，有1例異常，異常率為2.5%。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中稽留流產(chǎn)患者絨毛染色體異常率接近王萍燕等[10]報(bào)道的異常率，低于胡浩梅等[11]報(bào)道的異常率。但均表明染色體異常是造成稽留流產(chǎn)的重要原因之一。

抗精子抗體是最常見的生殖免疫抗體，可影響精子活性、精卵結(jié)合及孕卵著床，造成胚胎停止發(fā)育；抗卵巢抗體對卵巢有破壞作用，減少卵泡生成并干擾卵泡脫殼而妨礙胚胎著床；抗子宮內(nèi)膜抗體直接影響子宮內(nèi)膜腺體的功能，抑制受精卵著床，導(dǎo)致流產(chǎn)；抗心磷脂抗體可造成蛻膜血管病變及胎盤血栓形成，從而造成不良妊娠結(jié)局[12]。本研究對40例稽留流產(chǎn)患者進(jìn)行生殖免疫系列檢測，13例異常，異常率為32.5%，而40例正常妊娠患者生殖免疫系列均正常，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫玲玲[13]等也報(bào)道，稽留流產(chǎn)組的抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體和抗人絨毛膜促性腺激素抗體陽性率均明顯高于正常妊娠組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姡趁庖呦盗挟惓Ｅc稽留流產(chǎn)有關(guān)。

妊娠期發(fā)生臨床甲減或亞臨床甲減時(shí)，TSH升高會(huì)抑制腺垂體的功能，影響性腺軸，減少促性腺激素的分泌，影響胎盤的營養(yǎng)代謝，造成胎盤功能衰退，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[14]。張立巖等的研究顯示，稽留流產(chǎn)組亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)生率為11.58%，正常妊娠組亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)生率為1.09%，妊娠期亞臨床甲減與稽留流產(chǎn)具有相關(guān)性[15]。而本研究中，稽留流產(chǎn)組亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)生率為10%，正常妊娠組亞臨床甲狀腺功能減退發(fā)生率為25%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與張立巖等的研究結(jié)果不同，可能與兩者采用的亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。張立巖等的研究中，亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2012年頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》TSH＞4.51mIU/L,FT4正常[16]。而本研究亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：2011年ATA頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷與治療指南》 TSH在2.5～10mlU／L之間，F(xiàn)T4水平正常[3]。2012年頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》建議各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值,為我們下一步研究指明了方向。

TORCH作為4種人類致病微生物的組合，其感染是誘發(fā)妊娠期子宮內(nèi)感染的重要原因之一。楊芳[17]等的研究報(bào)道：稽留流產(chǎn)組TORCH—IgM和TORCH—IgG檢測陽性率均高于對照組（P＜0.05），TORCH感染是引起稽留流產(chǎn)的重要病因。而姜翔等的研究表明TORCH感染與稽留流產(chǎn)無關(guān)[18]。本研究中稽留流產(chǎn)組及正常妊娠組TORCH感染率均為0。

綜上所述，染色體異常、生殖免疫系列異常與稽留流產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)。本研究中稽留流產(chǎn)組及正常妊娠組TORCH感染率均為0，可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。我們需要建立自己醫(yī)院的妊娠婦女TSH參考值。