臨床路徑下乳腺良性腫瘤手術(shù)不用抗生素效果分析

彭永聽 呂艷萍

(上海市松江區(qū)婦幼保健院 上海 201620)

乳腺良性腫瘤手術(shù)為I類清潔切口手術(shù)，在無特殊情況下使用抗菌藥物預(yù)防醫(yī)院感染價值不大，反而增加患者醫(yī)療費用，浪費衛(wèi)生資源，且還增強了細(xì)菌的耐藥性[1]，甚至出現(xiàn)了一些“超級細(xì)菌”，使大量抗菌藥物無效，最終可能發(fā)展到無藥可醫(yī)的地步。增加死亡風(fēng)險[2]。因此，為了規(guī)范抗菌藥物的使用，2011年，原衛(wèi)生部出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》[3],2015年7月發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[4],同年9月發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）[5]，近年來，我院也規(guī)范了抗菌藥物的使用。本文回顧性分析了298例2017年6月-2018年5月入臨床路徑的乳腺良性腫瘤的病例在我院住院接受手術(shù)治療。均為I類清潔切口手術(shù)，圍手術(shù)期沒有預(yù)防性使用抗生素，手術(shù)切口均甲級愈合，無一例感染。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2017年6 月-2018年6月在我院住院接受乳腺良性腫瘤手術(shù)治療的患者298例全部入臨床路徑，298例均為女性，年齡17～67歲，平均年齡32.5歲。其中纖維腺瘤250例，囊腫18例，乳腺病14例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11例，不典型增生4例，肉芽腫性炎1例。單側(cè)210例，雙側(cè)88 例。其中伴有高血壓病21例。糖尿病11例，慢性支氣管炎5例。伴發(fā)病均經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定。無明顯手術(shù)禁忌證 住院時間平均3d。

1.2 方法

全部患者完善術(shù)前準(zhǔn)備圍手術(shù)期沒有預(yù)防性使用抗生素，雙側(cè)良性腫瘤或者單側(cè)多發(fā)性良性腫瘤或者單側(cè)單發(fā)良性腫瘤大于3cm在全身麻醉下，單側(cè)單發(fā)良性腫瘤小于3cm在局部麻醉下，均行乳腺手術(shù)，其中傳統(tǒng)開放手術(shù)232例，微創(chuàng)旋切手術(shù)66例。術(shù)中切除標(biāo)本行快速冰凍病理切片檢查，298例患者中，行左乳腫塊切除術(shù)95例，右乳腫塊切除術(shù)115例，雙乳腫塊切除術(shù)88例，時間單側(cè)手術(shù)為20～40min，雙側(cè)手術(shù)為40～90min。術(shù)后6小時進(jìn)食普食。監(jiān)測術(shù)后第1～3天早晨6點口腔溫度的變化及手術(shù)切口愈合情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

在本組病例中，患者術(shù)后體溫變化見表1。術(shù)前患者體溫均正常，為37.0±0.3℃,術(shù)后第1天體溫最高為（37.5±0.6）℃,發(fā)熱率為83.22%，第2天為（37.2±0.5）℃，發(fā)熱率為30.20%，與術(shù)后第1天相比顯著下降（P＜0.05）；第3天為（36.9±0.4）℃，發(fā)熱率為5.03%，體溫基本恢復(fù)正常。與術(shù)后第1、2天相比，差異顯著（P＜0.05）。術(shù)后患者切口愈合情況：有16例患者切口術(shù)后第1天稍有紅腫，有少許滲出，無膿性分泌物等感染征象，第2～3天切口紅腫消退，愈合良好。所有患者切口無感染。術(shù)后第7天左右拆線，均為甲級愈合。其中2例術(shù)后第2天出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)行胸部X線檢查及痰培養(yǎng)陽性結(jié)果證實，經(jīng)使用抗生素治療痊愈，見表。

表 本組乳腺良性腫瘤患者術(shù)后口腔溫度變化

3.討論

發(fā)熱是術(shù)后最常見的癥狀，術(shù)后發(fā)熱一般不一定表示伴發(fā)感染，本組病例中術(shù)后第1天體溫最高為（37.5±0.6）℃，發(fā)熱率為83.22%（P＜0.05），表明大部分乳腺良性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱。引起發(fā)熱的原因可能與手術(shù)時間長、組織損傷、麻醉處理等相關(guān)。是機體對手術(shù)創(chuàng)傷性炎癥的反應(yīng)，其大多在術(shù)后24-48小時最為明顯，術(shù)后3天以后基本恢復(fù)正常，因此，術(shù)后發(fā)熱一般不是傷口感染的征兆不是使用抗生素的指征，對于有年老體弱、營養(yǎng)狀況差、糖尿病等有基礎(chǔ)疾病的患者。術(shù)后體溫過高或術(shù)后3d以后的發(fā)熱要警惕切口感染及肺部感染等發(fā)生的可能，一經(jīng)確診應(yīng)及時抗感染治療。如本組病例中有2例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染。乳腺良性腫瘤手術(shù)為清潔切口手術(shù)，手術(shù)引起的創(chuàng)傷相對全身而言是有限的。手術(shù)多限于2小時以內(nèi)，防止切口感染的關(guān)鍵在于手術(shù)過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。術(shù)中解剖清晰，操作輕柔，止血徹底，盡可能減少組織損傷。必要時放置引流片，及時引流出傷口內(nèi)的積血。術(shù)后密切觀察傷口滲血情況，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕，應(yīng)及時更換。合理營養(yǎng)膳食，術(shù)后護(hù)理周到，患者完全可以不用預(yù)防使用抗菌藥物[6]。臨床路徑為患者提供了一套系統(tǒng)的、比較成熟的治療策略，使患者以更少的醫(yī)療費用獲得更好的療效。進(jìn)入臨床路徑的乳腺良性腫瘤手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)住院時間為5天，術(shù)前準(zhǔn)備2天，手術(shù)日為入院第3天。術(shù)后住院恢復(fù)2天。如恢復(fù)良好無并發(fā)癥于術(shù)后第3天上午出院。本組病例在圍手術(shù)期沒有預(yù)防性使用抗生素，傷口均為甲級愈合。因此，乳腺良性腫瘤手術(shù)只要通過細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，術(shù)后細(xì)心醫(yī)護(hù)，乳腺良性腫瘤圍手術(shù)期不預(yù)防使用抗生素是安全的。它既可減少細(xì)菌耐藥，又可節(jié)約患者的住院費用。符合臨床路徑實施理念。