四大穿刺培訓在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用價值

王凌椿 戴號（通訊作者） 黃正 趙龍姝

（1 上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院手足外科 上海 200052）

（2 上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院脊柱外科 上海 200052）

（3 上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院重癥監(jiān)護室 上海 200052）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓（以下簡稱規(guī)培）是我國醫(yī)學畢業(yè)生臨床執(zhí)業(yè)前必經(jīng)的過程，對于臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)及醫(yī)療質(zhì)量的提高至關重要，而臨床實踐能力則是培訓內(nèi)容的關鍵環(huán)節(jié)。隨著規(guī)培基地的教學任務和規(guī)培學員的培訓任務明顯增加，規(guī)培學員臨床實踐技能培養(yǎng)面臨困境[1]。臨床常用的四大穿刺即骨穿、胸穿、腰穿、腹穿，是臨床醫(yī)師需要掌握的基本技能，但由于接觸患者量有限、患者不配合或?qū)Σ僮魇д`所致醫(yī)療糾紛的顧慮等原因，無法為規(guī)培學員創(chuàng)造良好的教學條件，從而影響其穿刺技能的提升[2,3]。我院作為規(guī)培基地，組建以四大穿刺為核心內(nèi)容的教學團隊，完成教、授、帶的教學任務，本文探討強化四大穿刺培訓對規(guī)培學員臨床實踐技能的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月-2017年3月，在上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院進行臨床輪轉的大學本科實習生，共20名。其中男生14名，女生6名，年齡21～25歲，平均（24.4±0.6）歲；脊柱科8名、手足外科5名、ICU 3名、麻醉科4名。七年制學生7名，五年制學生13名。將所有規(guī)培學員分為研究組和對照組，各10例。兩組性別、年齡、輪轉科室及學制等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學方式：（1）通過理論課講解四大穿刺的適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥以及注意事項等：（2）集中到病房觀摩穿刺操作各1次；（3）通過模擬假人進行穿刺操作練習，帶教老師進行必要的指導。研究組通過組建培訓師資團隊、團隊能力建設、課程體系建設等強化四大穿刺培訓，具體操作如下。

1.2.1 團隊組建 組建包含手足外科、脊柱外科、ICU、麻醉科等科室的四大穿刺教學團隊，團隊成員職稱、年齡結構、專業(yè)知識呈合理性梯隊分布。

1.2.2 團隊能力建設 （1）通過短期培訓的方式完善帶教老師能力的提升，務必做到技能操作精準和標準化。（2）通過教師資格培訓、理論學習、教學觀摩和學習研討等形式，加強素質(zhì)培養(yǎng)，掌握教育工作的基本規(guī)律和基本方法，實現(xiàn)實際操作醫(yī)師向帶教醫(yī)師或臨床傳授轉變。（3）組建若干集體備課組，集體討論教授內(nèi)容，交流課堂教學方法，著重解決教學流程設計、教學重點難點突破等實際問題。（4）運用床旁教學、教學查房、PBL教學、病例資源庫、多媒體技術等，多種教學手段，配合模擬假人進行技能培訓，實施課內(nèi)、課外不間斷指導。

1.2.3 課程體系建設 （1）理論授課：遴選具備豐富臨床經(jīng)驗的團隊成員成立講師團，并組織青年醫(yī)師擔任助教、協(xié)助資料準備、課后答疑，并指導學生進行課前自學、課內(nèi)討論等，課堂上組織觀看關于四大穿刺規(guī)范操作的教學視頻。（2）技能操作：帶教老師首先進行操作示范、手法演示，重點講解穿刺的程序、規(guī)范及無菌觀念等，同時通過模擬假人操作配合情景模擬等方式，讓規(guī)培學員3名成組相互進行技能操作練習，互相查找問題，深入理解四大穿刺的適應癥、并發(fā)癥等相關知識，帶教老師巡回指導并進行點評、總結；通過臨床實習操作讓學生親身體會技能操作流程及操作過程，感受人文關懷在技能操作過程中的重要性及醫(yī)患溝通在臨床診療過程中的重要性。

1.3 評估方法

1.3.1 臨床技能考核評價 兩組規(guī)培學員均隨機選取穿刺項目在模擬人上進行考核，每位學員完成一項穿刺，由四大穿刺團隊的帶教老師進行考核評分。根據(jù)《臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)考試大綱》要求，參照所在醫(yī)院相應評分標準，制定《四大穿刺技能考核評分標準》，考核項目包含術前準備（10分）、病人體位（5分）、穿刺點定位（5分）、消毒鋪巾（5分）、局部麻醉（5分）、穿刺操作（20分）、術后處理（10分）、無菌觀念（10分）、人文精神（10分）、理論提問（20分）。共十個方面，滿分為100分。

1.3.2 教學滿意度評價 采用調(diào)查問卷的方式，規(guī)培學員對帶教老師的帶教滿意度進行評價，包括教學內(nèi)容、教學方法及教學效果三個方面。采用Likert5級評分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”分別計為1～5分，得分越高提示滿意程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組穿刺成功率比較

兩組學員均完成一種穿刺術，其中腰穿9例，腹穿4例，骨穿4例，胸穿3例。研究組成功率90.0%（9/10），對照組成功率40.0%（4/10），兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組穿刺考核結果比較

與對照組比較，研究組穿刺考核評分項目中術前準備、病人體位、穿刺點定位、消毒鋪巾、局部麻醉、穿刺操作、術后處理及無菌觀念評分均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組人文精神、理論提問評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組穿刺考核結果比較（，分）

表1 兩組穿刺考核結果比較（，分）

考核指標 對照組（n=10） 研究組（n=10） t P術前準備 6.74±1.32 8.72±1.48 3.16 ＜0.05病人體位 3.53±0.74 4.24±0.77 2.10 ＜0.05穿刺點定位 3.60±0.61 4.47±0.57 3.32 ＜0.05消毒鋪巾 3.97±0.38 4.57±0.34 3.72 ＜0.05局部麻醉 3.89±0.46 4.68±0.54 3.52 ＜0.05穿刺操作 12.47±2.58 15.57±2.67 2.64 ＜0.05術后處理 7.27±1.05 8.38±1.18 2.22 ＜0.05無菌觀念 7.24±1.14 8.49±1.40 2.19 ＜0.05人文精神 7.61±0.62 8.24±0.77 2.01 ＞0.05理論提問 16.61±2.57 17.87±3.10 0.99 ＞0.05

2.3 兩組對培訓方式的教學滿意度比較

研究組規(guī)培學員對教學內(nèi)容、教學方法及教學效果的滿意度均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組對培訓方式的教學滿意度比較（，分）

表2 兩組對培訓方式的教學滿意度比較（，分）

組別 例數(shù) 教學內(nèi)容 教學方法 教學效果研究組 10 4.45±0.57 4.37±0.65 4.45±0.54對照組 10 3.84±0.49 3.68±0.44 3.56±0.47 t 2.57 2.78 3.93 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

醫(yī)學是一門實踐性科學，只有將醫(yī)學理論知識與臨床技能緊密結合，才能培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)生。近年來，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)模的不斷擴大，教學醫(yī)院的臨床醫(yī)生承擔的醫(yī)、教、研三方面的工作也愈發(fā)繁重，導致部分科室的入科培訓效果不理想[4]。與此同時，新型醫(yī)療體制也對臨床實習的教學工作產(chǎn)生了負面影響。醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療糾紛的逐年增多、患者自我保護意識的增強等均導致帶教醫(yī)師不敢完全放手讓規(guī)培學員操作，導致學員動手機會不斷減少，臨床實踐技能日趨下降。因此，在規(guī)培過程中，如何將基礎理論知識與臨床技能有機結合，從而培訓出全面、技術過硬的臨床醫(yī)生，是帶教老師必須關注和考慮的重要問題。

四大穿刺技術屬于臨床實習的基礎操作，著重于臨床實踐和操作，但相對難度較大，且學員主要依靠老師的講解和床旁實習觀摩[5,6]。通過組建培訓師資團隊、團隊能力建設、課程體系建設等強化四大穿刺培訓，該體系遵循學生認知規(guī)律，堅持以臨床實踐能力培養(yǎng)為核心，兼顧人文素質(zhì)培養(yǎng)，呈現(xiàn)階梯式臨床技能培養(yǎng)新平臺，實現(xiàn)從單純醫(yī)學基礎知識學習向臨床實踐操作密切結合的學習、從單項技能的掌握向綜合臨床能力的提高、從模式化線性思維向創(chuàng)新性思維的轉換[7]。結果顯示，研究組穿刺成功率90.0%，顯著高于對照組成功率40.0%（P＜0.05），主要與研究組技能掌握較好、熟練程度較高有關。對照組學員操作時過程生疏、忙亂，導致穿刺成功率明顯下降。進一步分析發(fā)現(xiàn)，研究組穿刺考核評分項目中術前準備、病人體位、穿刺點定位、消毒鋪巾、局部麻醉、穿刺操作、術后處理及無菌觀念評分均較對照組顯著提高（P＜0.05），說明強化四大穿刺對于提升規(guī)培學員的臨床實踐能力具有明顯效果。雖然對照組學員也接受了全面系統(tǒng)的理論培訓、觀摩和模擬人訓練，但其在操作過程中存在的問題未能得到及時的提示和糾正，加上因訓練不足導致考核時容易出現(xiàn)緊張而影響考核成績。對于研究組而言，學員在接受理論教授的同時，反復觀看操作視頻，并在模擬人進行穿刺操作過程中及結束后均有帶教老師給予指導并糾正，故在考核時往往較為得心應手。吳敬醫(yī)等[8]發(fā)現(xiàn)，互動式培訓能夠增強學員的主體地位，觀察別人操作、聽講評也有助于提高培訓效果，提高學習效率。

滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究組規(guī)培學員對教學內(nèi)容、教學方法及教學效果的滿意度均較對照組顯著提高（P＜0.05），該課程體系充分調(diào)動了學員的學習積極性、主動性，從而實現(xiàn)預定教學目的。同時通過床旁教學、PBL教學及模擬人操作等多種手段，創(chuàng)造良好的教學環(huán)境，為學員提供更多的參與機會，教學效果明顯，使學員培訓期間能夠熟練臨床基本操作技能，為今后在真實患者身上的穿刺操作打下堅實的基礎。

綜上所述，四大穿刺強化培訓有助于提高學生專業(yè)技能的掌握程度和操作能力，改變既往重理論輕操作的觀念，從而提高穿刺教學質(zhì)量，值得應用。