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    下肢動(dòng)脈CTA與MRA在糖尿病下肢血管病變?cè)\斷中的應(yīng)用

    2019-11-19 09:17:08河南省駐馬店市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科河南駐馬店463000
    中國CT和MRI雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:靈敏度下肢動(dòng)脈

    河南省駐馬店市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科(河南 駐馬店 463000)

    任曉靜

    隨著生活水平的提高以及人們飲食習(xí)慣的改變,近年來糖尿病的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì),而糖尿病的血管病變則是其常見并發(fā)癥,也是導(dǎo)致糖尿病較高病死率的重要原因之一,相關(guān)研究證實(shí),我國糖尿病約76.7%患者存在下肢血管病變,其主要臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息疼痛,甚者會(huì)發(fā)生足部潰瘍以致截肢[1]。國外相關(guān)研究報(bào)道表明,成年患者足或下肢截肢約40%為糖尿病所致,且在糖尿病的治療過程中約70%的費(fèi)用用于糖尿病足的治療。正是由于糖尿病下肢血管病變的高發(fā)病率及嚴(yán)重后果,使得該病的及時(shí)、早期診斷與治療逐漸受到臨床重視。影像學(xué)方法是糖尿病血管病變的常規(guī)檢查手段,血管數(shù)字減影(DSA)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)等檢查方式均是臨床診斷下肢血管病變的重要影像學(xué)方法[2],其中DSA由于準(zhǔn)確可靠被認(rèn)為是診斷金標(biāo)準(zhǔn),但其具有一定創(chuàng)傷性,且會(huì)造成放射線暴露,臨床運(yùn)用受到限制。CTA掃描速度快,圖像質(zhì)量好,但由于需要注射造影劑,對(duì)人體具有一定傷害性;MRA在血管成像分辨力及診斷準(zhǔn)確度方面與金標(biāo)準(zhǔn)DSA具有較好的一致性,但同樣會(huì)出現(xiàn)背景抑制、效果較差等現(xiàn)象[3]。目前選擇何種方式作為首選仍具有爭(zhēng)議,因此本研究回顧性我院2016年收治的300例擬診斷為例糖尿病下肢病變患者的臨床資料,旨在比較分析CTA與MRA在糖尿病下肢血管病變?cè)\斷中的作用,詳細(xì)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取我院2016年1月-2016年12月收治的300例擬診斷為例糖尿病下肢病變患者為研究對(duì)象,男性186例,女性114例;年齡38-70歲,平均(58.47±6.11)歲;糖尿病病程1-15年,平均(7.32±1.88)年;臨床表現(xiàn)下肢疼痛后腫脹256例,間歇性跛行223例,足趾壞疽150例,足背搏動(dòng)減弱或皮溫減低89例;其中合并高血壓215例,合并冠心病187例。

    納入標(biāo)準(zhǔn):擬診斷為糖尿病下肢血管病變;超聲提示可能血管狹窄;所有患者均行CTA、MRA兩種檢查,且均在3d內(nèi)完成;兩種檢查結(jié)束后7d行DSA檢查;所有患者均對(duì)本研究知情,并同意將病例資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙;惡性腫瘤;腎小球?yàn)V過率<30ml/min;對(duì)比劑過敏者;DSA、CTA、MRA等檢查禁忌癥者;肝、腎等重要器官功能障礙或不全。

    1.2 方法

    1.2.1 CTA檢查方法:采用Siemens Sensation Cardiac 64排CT,掃描條件層厚0.5mm,層距0.6mm,以髂總動(dòng)脈分叉處為觸發(fā)點(diǎn),以150HU為觸發(fā)閾值,動(dòng)脈期延遲8s掃描,靜脈期延遲25s掃描,并根據(jù)患者情況選擇合適的掃描長(zhǎng)度,掃描時(shí)間平均32s。對(duì)比劑選擇歐乃派克(愛爾蘭GE Healthcare AS,H20100022,240mg I/ml×50ml)1.5ml/kg,以4ml/s速率注射,結(jié)束后注入適量生理鹽水。結(jié)束后收集所有數(shù)據(jù),上傳至工作站,采用最大密度投影(MIP)等處理。

    1.2.2 MRA檢查方法:采用西門子Vision 3.0TMR掃描儀,以標(biāo)準(zhǔn)線圈,20mT磁場(chǎng)強(qiáng)度,反轉(zhuǎn)FLASH序列掃描,TR4.4ms,TE1.4ms,采用二乙烯三胺五乙酸釓作為對(duì)比劑,以4ml/s速率注射,完成后8-10s行增強(qiáng)掃描。結(jié)束后收集所有數(shù)據(jù),上傳至工作站,采用最大密度投影(MIP)等處理。

    1.2.3 DSA檢查方法:采用Multistar TOP DSA機(jī),以右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn),穿刺成功后置入導(dǎo)管,并對(duì)目標(biāo)血管逐步進(jìn)行造影,對(duì)比劑劑量為10ml,以4ml/s速率注射。需要介入治療患者,可在結(jié)束后行介入治療。

    1.2.4 評(píng)估方法:CTA、MRA均由2名資深影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行圖像分析,對(duì)兩側(cè)髂總、內(nèi)及髂外動(dòng)脈,股淺、深動(dòng)脈,腘動(dòng)脈等膝上動(dòng)脈及脛前、后動(dòng)脈,腓動(dòng)脈等膝下動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)果比對(duì)判斷。DSA圖像則由另外2名資深醫(yī)師進(jìn)行分析,各個(gè)醫(yī)師獨(dú)立完成審片,意見一致時(shí)則判斷有效。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次所有研究數(shù)據(jù)均由雙人獨(dú)立不交流錄入EXCEL表格,并導(dǎo)入SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理,繪制CTA及MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線,計(jì)算ROC曲線下面積AUC及其95%可信區(qū)間,如果AUC大于0.5且與0.5相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,則認(rèn)為該診斷指標(biāo)具有一定的診斷價(jià)值。以DSA為診斷金標(biāo)準(zhǔn),比較CTA及MRA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度、特異度,用Kappa值作為評(píng)價(jià)判斷一致性程度的重要指標(biāo),取值在0-1之間,Kappa≥0.75表示兩者一致性較好;0.4≤Kappa<0.75表示兩者一致性一般;Kappa<0.4表示兩者一致性較差,P<0.05為差異顯著,所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    2.1 DSA檢查結(jié)果300例擬診斷為糖尿病下肢血管病變患者中,金標(biāo)準(zhǔn)DSA檢查陽性患者288例,其中膝上動(dòng)脈狹窄246例,膝下動(dòng)脈狹窄42例。

    表1 CTA、MRA檢查結(jié)果與DSA結(jié)果比較(n)

    表2 CTA、MRA診斷靈敏度、特異度的比較

    表3 CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線參數(shù)比較

    圖1 CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線。脛前動(dòng)脈閉塞,但小血管成像效果不佳(圖4)。

    圖2-4 女性,糖尿病10年,DSA見脛前動(dòng)脈閉塞(圖2),MRA圖像可見少量偽影(圖3),CTA可見

    2.2 CTA、MRA檢查結(jié)果CTA檢查陽性患者278例,其中膝上動(dòng)脈狹窄242例,膝下動(dòng)脈狹窄36例;MRA檢查陽性患者284例,其中膝上動(dòng)脈狹窄244例,膝下動(dòng)脈狹窄40例,見表1。

    2.3 診斷靈敏度、特異度的比較CTA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度為0.962,特異度為0.917,Kappa值為0.628,與金標(biāo)準(zhǔn)DSA的一致性一般;MRA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度為0.972,特異度為0.667,Kappa值為0.551,金標(biāo)準(zhǔn)DSA的一致性一般,見表2。

    2.4 ROC曲線依據(jù)CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線,CTA診斷糖尿病下肢血管病變的AUC為0.819,95%CL為0.657-0.982;MRA診斷糖尿病下肢血管病變的AUC為0.939,95%CL為0.000-1.000,見表3與圖1。

    2.5 影像學(xué)表現(xiàn)見圖2-4。

    3 討 論

    下肢血管病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要原因,若未予以合理治療會(huì)導(dǎo)致壞疽、截肢等嚴(yán)重后果,嚴(yán)重威脅患者的生命健康及生活質(zhì)量,因此有效、準(zhǔn)確診斷并了解糖尿病患者下肢病變情況具有重要意義。DSA是診斷下肢動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn),但該檢查方式受到多因素影響:由于阻力增加、血流速度減慢、對(duì)比劑稀釋等原因,會(huì)致使DSA檢查中碘對(duì)比劑到達(dá)遠(yuǎn)端目標(biāo)血管后顯示不夠明確;同時(shí),該檢查方式操作時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)機(jī)體具有一定創(chuàng)傷性,會(huì)加重足部疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生等;另外,DSA對(duì)于足背動(dòng)脈的顯示效果較差[4]。因此選擇一種合理有效的診斷方法受到臨床的廣泛重視。

    CTA檢查是臨床診斷的主要方法之一,其診斷效果理想,能夠準(zhǔn)確診斷糖尿病患者下肢血管病變程度,且具有較高的靈敏度及特異度。CTA主要指向下肢血管內(nèi)迅速注射對(duì)比劑,同時(shí)通過螺旋CT快速掃描,收集所得數(shù)據(jù)并經(jīng)過加速處理得到血管圖像。由于螺旋CT具有快速掃描、圖像質(zhì)量?jī)?yōu)等特點(diǎn),CTA的診斷結(jié)果往往具有較強(qiáng)的參考性。何偉紅等[5]研究認(rèn)為,糖尿病下肢動(dòng)脈病變CTA表現(xiàn)主要以多節(jié)段硬化閉塞為主,且多累及股動(dòng)脈和小腿動(dòng)脈,無創(chuàng)性CTA用于下肢動(dòng)脈病變的常規(guī)評(píng)估具有一定臨床價(jià)值;方挺松等[6]研究表明,不同臨床Fontaine分期的下肢動(dòng)脈病變患者的CTA診斷結(jié)果具有顯著差異,因此認(rèn)為CTA診斷能夠準(zhǔn)確反映下肢動(dòng)脈臨床分期,其是診斷糖尿病下肢動(dòng)脈病變的理想檢查方法。

    MRA在近年來取得較大進(jìn)步,其與金標(biāo)準(zhǔn)DSA診斷血管病變的靈敏度及特異度無顯著差異,甚至在圖像診斷質(zhì)量、圖像顯示范圍、血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示、外周遠(yuǎn)端血管病變流出道的顯示等方面明顯優(yōu)于DSA,而且相對(duì)而言,MRA的價(jià)格更加低廉、無創(chuàng)傷性、無輻射、檢查時(shí)間短,因此MRA目前在臨床的運(yùn)用較為廣泛,多為患者術(shù)前評(píng)估或術(shù)后隨訪的工具。劉妍姝等[7]指出,MRA具有無創(chuàng)、無輻射、對(duì)比劑用量少且安全等優(yōu)點(diǎn),將其運(yùn)用于診斷下肢動(dòng)脈缺血性病變可提高診斷符合率與檢查的成功率,為臨床提供較好的質(zhì)量的圖像;潘興朋等[8]研究表明,以DSA檢查為金標(biāo)準(zhǔn),MRA診斷動(dòng)脈血管病變的符合率為96.34%,靈敏度為97.85%,可作為臨床診斷下肢糖尿病足的重要無創(chuàng)影像學(xué)方法。

    本研究結(jié)果顯示,MRA診斷糖尿病下肢血管病變的靈敏度為0.972,CTA的靈敏度則為0.962,提示MRA診斷糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變的靈敏度高于CTA,認(rèn)為與CTA對(duì)患者下肢動(dòng)脈掃描時(shí)間長(zhǎng)、且近端到遠(yuǎn)端動(dòng)脈管徑及血流速度的差異等原因有關(guān),同時(shí)通過MRA不僅能夠提高圖像質(zhì)量,還能清晰顯示微小血管病變,對(duì)雙側(cè)下肢動(dòng)脈血管異能夠清晰顯示。另外,本研究還表明,通過CTA、MRA診斷糖尿病下肢血管病變的ROC曲線可知,MRA診斷糖尿病下肢血管病變的AUC為0.939,95%CL為0.000-1.000,均顯著優(yōu)于CTA,說明MRA相較于CTA診斷下肢動(dòng)脈血管病變具有顯著優(yōu)勢(shì),但臨床實(shí)踐中MRA診斷具有較多的禁忌癥,如肝腎功能異常、支架植入等[9]。

    綜上所述,相較于CTA,MRA診斷糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變具有明顯優(yōu)勢(shì),但臨床應(yīng)考慮MRA檢查禁忌癥、檢查費(fèi)用等實(shí)際情況并結(jié)合患者情況做出合理選擇。本研究不足之處在于未對(duì)下肢動(dòng)脈血管病變狹窄程度做出有效評(píng)價(jià),還有待廣大學(xué)者做進(jìn)一步深入研究。

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