丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注用于老年胃癌根治術(shù)的臨床觀察

周萍，宋沁哲

（1．濮陽市油田總醫(yī)院，河南 濮陽 457001；2. 天津醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院，天津 300450）

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，現(xiàn)階段臨床大多主張根治性手術(shù)治療。胃癌根治術(shù)的手術(shù)時間較長，對麻醉要求較高，且大部分為合并基礎(chǔ)疾病的老年患者，這類患者臟器功能、免疫能力弱化，導(dǎo)致麻醉安全性較低[1]。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼是老年胃癌根治術(shù)中常用的麻醉藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛迅速的優(yōu)勢[2]。近幾年來靶控輸注被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，它能根據(jù)麻醉藥物代謝動力學(xué)特點調(diào)節(jié)靶位藥濃度，從而合理控制麻醉深度，具有麻醉復(fù)蘇快、血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點[3]。為了評估丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注的具體效果，本院納入96例老年胃癌根治術(shù)患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年2月—2017年2月收治的96例老年胃癌根治術(shù)患者為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各48例。所有患者均符合國家衛(wèi)生和計劃生育委員會編制的《胃癌規(guī)范化診療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI、CT、胃鏡活檢等確診為胃癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥60歲，術(shù)前患者生命體征穩(wěn)定，各項生理監(jiān)測指標(biāo)均符合胃癌根治術(shù)要求；無麻醉禁忌及相關(guān)藥物過敏史；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；意識清楚，認(rèn)知、視聽功能正常；無貧血、凝血功能障礙；患者知曉研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有藥物濫用史且術(shù)前24 h內(nèi)服用過心血管類藥物者；術(shù)前簡明精神狀態(tài)量表（minimental state examination，MMSE）測試[5]低于25分者；合并哮喘、嚴(yán)重急性感染等影響麻醉操作的疾病者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁水＞4 h、禁食＞8 h，并于術(shù)前 30 min取0.1 g苯巴比妥（天津金耀藥業(yè)有限公 司，國藥準(zhǔn)字：H120203 81，規(guī)格：1 mL︰0.1 g）、0.5 mg阿托品（浙江瑞新藥業(yè) 股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H330 20465，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）肌肉注射?；颊呷胧液?，應(yīng)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀（DMT-600B，中國南京狄麥特電子技術(shù)有限公司）持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率水平，建立靜脈通道，取0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031037，規(guī)格：2 mL︰ mg）靜脈注射，行氣管插管，麻醉儀器為Fabius（2000）型麻醉機（中國上海德 爾格醫(yī)療器械有限公司），潮氣量設(shè)置為10 mL/kg，呼 吸頻率為12次/min。觀察組予以靶控輸注，利用Primus型麻醉工作站（德國德爾格有限公司）選擇靶控注射模型，均選取靶控血漿，將瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197，規(guī)格：以C20H28N2O5計1 mg）靶濃度設(shè)置為1.0 ng/mL，輸注2 min后，給予靶濃度 為1.0 μg/mL的丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051843，規(guī)格：10 mL︰100 mg）。對照組為持續(xù)靜脈輸注，先給予0.5 μg/kg 瑞芬太 尼輸注，然 后以 0.05 μg/（kg ·min）劑量維持給藥，丙泊酚 在給予 0.5 μg/kg瑞芬太尼后輸注，劑量為0.5 mg/kg，然后以3 mg/（kg·h）劑量維持給藥至手術(shù)即將結(jié)束時。

1.3 觀察指標(biāo)

①通過多功能心電監(jiān)護(hù)儀測定兩組患者 麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、拔管時（T3）的 收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張 壓（diastolic blood pressure，DBP）、 心 率（heart rate，H R）以及血氧飽和度（degree of blood oxygen saturation，SpO2）的變化。②記錄兩組患者術(shù)后拔管時間、蘇醒時間、吞咽功能恢復(fù)時間、自主意識恢復(fù)時間。③分別于T0、T2、術(shù)后48 h（T4）取3 mL空腹靜脈血，置于生化管內(nèi)，并加入抗凝劑，在室溫環(huán)境下離心（1000 r/min）10 min，分離血清后待 測，利用流式細(xì)胞儀（YZB/USA 3632-40-2004型，美國）測定兩組CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+。④觀察兩組術(shù)后因麻醉藥物所致的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時段的SBP、DBP、HR、SpO2水平比較

T0時兩組SBP、DBP、HR及SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1時，兩組上述指標(biāo)均下降，并從T2時開始回升，進(jìn)入T3時段后達(dá)到T0時水 平 ；T1、T2時 兩 組 SBP、DBP、HR、SpO2均 低于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T1、T2時的HR、SpO2均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后蘇醒、拔管、自主意識恢復(fù)、吞咽功能恢復(fù)時間比較

兩組蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué) 意義（P＞0.05）；觀察組拔管時間、自主意識恢復(fù)時間以及吞咽功能恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組蘇醒、拔管、自主意識恢復(fù)、吞咽功能恢復(fù)時間比較

2.3 兩組不同時段免疫功能水平比較

T0時 兩 組 CD4+、CD8+、CD4+/CD 8+比 較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2時，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均下降，且各指標(biāo)均低于T0，差異有統(tǒng)計 學(xué)意義（P＜0.05）；T4時，兩組各指標(biāo)均回升，觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+與T0比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組CD4+、CD4+/CD8+均低于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0. 05）；觀察組T2、T4的CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時段免疫功能比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

鑒于老年胃癌患者臟器功能衰退，免疫功能低下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對麻醉藥物較為 敏感，在對老年胃癌患者 采用根治性手術(shù)治療時，麻醉藥物及給藥方式的選擇應(yīng)尤為慎重。丙泊酚是常用麻醉藥，具有半衰期短、見效快、不良反應(yīng)少等特點。研究表明，丙泊酚可控制血壓、心率等，單用時劑量較大，易引起惡心、寒顫等不良反應(yīng)[6]。瑞芬太尼屬阿片類μ受體激動劑，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果。兩者聯(lián)合使用能有效提高麻醉效果，降低麻醉副反應(yīng)的發(fā)生，提高安全性。

本研究觀 察組所用的靶控輸注是以藥代-藥效學(xué)為理論依據(jù)，利用計算機模擬藥物的體內(nèi)過程 和 效應(yīng)過程，調(diào)節(jié)血漿或效應(yīng)室等靶位藥物濃度，精確藥物輸注速度和劑量，實現(xiàn)恒定靶位藥物濃度的一種靜脈給 藥方法[7]。結(jié)果顯示，切皮 時、手術(shù)結(jié)束時兩組SBP、DBP、HR、SpO2均顯著低于麻醉誘導(dǎo)前，而觀察組HR、SpO2顯著高于對照組，表明采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注對老年患者的血流動力學(xué)更穩(wěn)定。文獻(xiàn)報道[8]，靶控輸注可通過有效控制藥物給藥濃度，在術(shù)中使用較低的有效劑量維持 滿意的麻醉效果，減少因麻醉藥物引發(fā)左室心收縮指數(shù)、心搏出量、左室舒 張指數(shù)等血流動力學(xué)指標(biāo)的劇烈波動。

既往研究報道，麻醉藥物的使用會引起短暫吞咽功能、自主意識障礙[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用靶控輸注的觀察組拔管、吞咽功能、自主意識恢復(fù)時間 均短于持續(xù)靜脈輸注，分析原因認(rèn)為主要與靶控輸注能調(diào)節(jié)麻醉藥物濃度，減 少麻醉對機體的影響有關(guān)。文獻(xiàn)報道[10]，麻醉藥物或方法可能會造成一定程度的傷害性刺激，影響神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，抑制機體免疫功能，增加術(shù)后發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。研究顯示，癌癥患者的腫瘤細(xì)胞促使大量免疫抑制因子分泌，從而降低機體免疫功能，導(dǎo)致細(xì)胞群活性降低，T淋巴細(xì)胞增殖受到抑制，影響預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束時，兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均下降，表明兩組均存在細(xì)胞免疫抑 制，術(shù)后48 h恢復(fù)至麻醉誘導(dǎo)前水平，提示麻醉藥物所致的細(xì)胞免疫抑制比較短暫。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后48 h的CD4+/CD8+高于對照組，說明靶控輸注能在一定程度上控制藥物對細(xì)胞免疫的抑制作用，原因在于這種麻醉技術(shù)通過調(diào)節(jié)藥物濃度，能減少藥物對T淋巴細(xì)胞亞群的影響，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與兩組使用麻醉藥物相同有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注能提高麻醉過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定性，縮短拔管、自主意識恢復(fù)與吞咽功能恢復(fù)時間，減少免疫抑制，麻醉安全性高，值得臨床推廣。