B超引導(dǎo)下腹橫肌平面加用右美托咪啶阻滯用于全麻下婦科腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床分析

武強(qiáng)，劉彥超，金黛麗

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院麻醉科，河南 鶴壁 458000）

腹腔鏡手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛用于婦科手術(shù)中，但部分患者因腫物較大、部分粘連嚴(yán)重等因素，手術(shù)需在全麻條件下完成，且需大量服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，以抑制手術(shù)造成的體表痛、內(nèi)臟痛等一系列應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。而術(shù)時(shí)及術(shù)后保持良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)減輕應(yīng)激反應(yīng)，促使患者早日康復(fù)均具有積極意義。本研究進(jìn)一步探討B(tài)超引導(dǎo)下腹橫肌平面加用右美托咪啶阻滯對(duì)全麻下婦科腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2018年7月我院收治的婦科腹部手術(shù)患者92例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各46例。觀察組年齡30～59歲，平均年齡（44.62±3.16）歲；腹腔鏡下子宮全切術(shù)21例，腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)25例。對(duì)照組年齡29～59歲，平均年齡（44.37±3.11）歲；腹腔鏡下子宮全切術(shù)20例，腹腔鏡下卵巢囊腫手術(shù)26例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；②無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史；③術(shù)前未使用神經(jīng)系統(tǒng)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②神經(jīng)肌肉功能障礙者；③表達(dá)障礙或精神疾病者；④瘢痕體質(zhì)者；⑤穿刺部位感染或皮膚破損者。

1.3 方法

對(duì)照組接受氣管插管全身麻醉，給予常規(guī)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度檢查，建立外周靜脈通路，靜注0.05 mg/kg咪唑安定（北京三搏藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025）。麻醉誘導(dǎo)：依次給予0.3～0.6 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)宇：H20054256），1.5～2.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010368），0.1～ 0.2 mg/kg順阿曲庫(kù)銨[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060927]，去氮給氧，時(shí)長(zhǎng)為3～6 min，經(jīng)光棒引導(dǎo)下，將氣管導(dǎo)管置入并固定，連接麻醉機(jī)，給予機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量6～10 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率10～16次/min，氧流量1.5～2 L/min，呼末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注 4 ～ 10 mg/（kg·h）丙泊酚，0.1 ～ 0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030200），間斷追加2～5 mg順阿曲庫(kù)銨，促使Narcotrend指數(shù)為35～64，心率與血壓平穩(wěn)，且波動(dòng)幅度不可超過(guò)基礎(chǔ)值的30.00%。觀察組：在麻醉誘導(dǎo)后給予雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，備肋緣下至髂脊區(qū)皮膚，調(diào)整飛利浦彩色多普勒超聲儀探頭頻率為4～12 Hz，定位于肋緣、髂脊與腋中線，將探頭垂直于患者腋前線，進(jìn)行軸位掃描，經(jīng)平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)下給予穿刺，穿刺針需經(jīng)患者腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌，經(jīng)水分離技術(shù)，確定腹橫肌平面，沿其間隙勻速推進(jìn)探頭長(zhǎng)軸，距離5～8 cm處給藥，注射0.4%羅哌卡因（廣東順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050325）復(fù)合0.75 μg/kg右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090248）30 mL，每側(cè)各15 mL。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①分別于術(shù)后4 h、8 h以及12 h，參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，0～10分，評(píng)分越高，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果越不理想。②分別于術(shù)后4 h、8 h以及12 h，參照舒適評(píng)分（bruggrmann comfort scale，BCS）評(píng)估兩組術(shù)后舒適情況，安靜時(shí)無(wú)痛，但咳嗽或深呼吸時(shí)疼痛加重為1分，平臥、安靜時(shí)無(wú)痛，但轉(zhuǎn)動(dòng)體位、咳嗽或深呼吸時(shí)伴輕微疼痛為2分，深呼吸時(shí)無(wú)痛為3分，咳嗽時(shí)無(wú)痛為4分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

觀察組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.2 術(shù)后舒適程度

觀察組術(shù)后各時(shí)間段BCS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后BCS評(píng)分比較

3 討論

婦科腹部手術(shù)中，子宮切除術(shù)的麻醉方式包括全麻或椎管內(nèi)麻醉，但后者易發(fā)生肌肉松弛不足、鎮(zhèn)痛不足等事件，導(dǎo)致手術(shù)難以順利進(jìn)行[3]，大部分患者更易接受全麻。但全麻并不能完全控制手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，故圍術(shù)期阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的服用劑量相對(duì)較大，可能產(chǎn)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)，影響病情轉(zhuǎn)歸。

腹橫肌平面阻滯為前腹壁鎮(zhèn)痛的新型局域麻醉技術(shù)，可通過(guò)將相應(yīng)局麻藥物注入腹橫肌筋膜與腹內(nèi)斜肌間的神經(jīng)血管層，以達(dá)到神經(jīng)阻滯，進(jìn)而起到良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。B超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯具有一定時(shí)效性，且定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥較少，利于克服阻滯失敗、誤傷等弊端，可用于腎臟移植、腹股溝疝手術(shù)、消化道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、剖宮產(chǎn)等腹部手術(shù)中[5]。右美托咪啶屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有高選擇性、抗焦慮、中樞性抗交感等作用，可作為鎮(zhèn)痛、麻醉的輔助用藥，同時(shí)與局麻藥物混合用于人體外周神經(jīng)阻滯，可起到麻醉藥樣作用，相較靜脈用藥，可有效避免或減少心率慢、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)[6-7]。有文獻(xiàn)指出，與單一使用羅哌卡因相較而言，混合右美托咪啶可有效延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)效，利于減少麻醉用藥，且未見(jiàn)局麻藥中毒以及心血管事件的發(fā)生[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，BCS評(píng)分均高于對(duì)照組，提示婦科腹部手術(shù)患者經(jīng)B超引導(dǎo)下腹橫肌平面加用右美托咪啶阻滯進(jìn)行全麻，具有緩解術(shù)后疼痛程度，提高舒適度的積極作用。同時(shí)，為避免腹橫肌平面阻滯單點(diǎn)一次性給藥存在的局限性，本研究在水分離技術(shù)確定腹橫肌平面，沿其筋膜勻速推進(jìn)超聲探頭，待長(zhǎng)軸距離長(zhǎng)度為5～8 cm時(shí)，邊前進(jìn)邊給藥，以避免一次性大量推進(jìn)右美托咪啶等藥物時(shí)產(chǎn)生的不良反應(yīng)，同時(shí)又可促使藥液廣泛擴(kuò)散于患者腹橫肌平面，促使神經(jīng)阻滯更加完善。

綜上所述，B超引導(dǎo)下腹橫肌平面加用右美托咪啶阻滯用于全麻下婦科腹部手術(shù)中，精準(zhǔn)度較高，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，利于提高舒適度。