健康扶貧的實踐與對策

◎侯慧麗

改革開放以來，我國的扶貧減貧取得了巨大成效，農(nóng)村貧困發(fā)生率從1978年的97.5%下降到2017年的3.1%，也為世界減貧作出了巨大貢獻。在經(jīng)濟發(fā)展過程中，我國貧困特征發(fā)生階段性變化，從整體性、區(qū)域性貧困向個體性貧困轉(zhuǎn)變，現(xiàn)階段疾病成為貧困發(fā)生的主要原因之一。根據(jù)國務(wù)院扶貧辦2016年底的調(diào)查顯示，全國貧困農(nóng)民中因病致貧的占44%，雖然貧困人口在減少，但因病致貧比例在增加。

許多研究表明，低收入群體罹患重大疾病的可能性大于高收入群體，貧困人口即使脫貧了也可能面臨患病風(fēng)險，導(dǎo)致再次返貧。同時非貧困戶也面臨因病致貧而成為新貧困戶的風(fēng)險。貧困與疾病通過許多聯(lián)結(jié)相互影響，反復(fù)循環(huán)，只有將這一惡性循環(huán)中的某一聯(lián)結(jié)切斷才能打破貧困與疾病的相互作用。因此，健康扶貧將是一個長期的、不會隨著2020年宣布消滅絕對貧困以后就消失的重點扶貧方式。

實踐

2016年，原國家衛(wèi)生計生委等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》對健康扶貧目標(biāo)、實施等作了詳細的規(guī)定。其中指出，健康扶貧工程重點包括的政策措施，即提高醫(yī)療保障水平，切實減輕農(nóng)村貧困人口醫(yī)療費用負擔(dān)；對患大病和慢性病的農(nóng)村貧困人口進行分類救治；實行縣域內(nèi)農(nóng)村貧困人口住院先診療后付費；加強貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)；加強貧困地區(qū)公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作?？偟膩砜?，健康扶貧主要包括貧困戶個人的醫(yī)療保障和對貧困地區(qū)的醫(yī)療能力建設(shè)兩方面。

各地政府在此意見指導(dǎo)下，根據(jù)自身情況積極開展健康扶貧。目前比較典型的做法是“4321”工作模式，即落實四定原則（定救助對象、定就診機構(gòu)、定兜底標(biāo)準(zhǔn)、定報賬方式），推行三大舉措（入院不繳費、就診一卡通、報賬一站式），強化兩項保障（健康全管理、就醫(yī)全兜底），努力實現(xiàn)一個目標(biāo)（絕不讓一個貧困戶再因病致貧、因病返貧）。此外，有的地方政府實行全面整合基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）、大病保險、民政救助及政府兜底資金，建立“四位一體”的醫(yī)療救助兜底網(wǎng)絡(luò)的做法，實現(xiàn)貧困對象住院就醫(yī)費用實際報銷比例達90%以上，當(dāng)年住院自付費用累計不超過5000元，超過部分由政府兜底；對無支付能力的五保戶及精神疾病患者，給予100%報銷；對患有中風(fēng)后遺癥、惡性腫瘤術(shù)后門診化療等16種重大或慢性疾病的貧困對象，門診醫(yī)療費用實際報銷比例達到70%；充分發(fā)揮市場作用，采取政府購買醫(yī)療救助補充保險的辦法，開展健康扶貧。

據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計，2016年以來，我國已有581萬因病致貧返貧戶實現(xiàn)脫貧。截至2017年底，我國累計核實需救治的849萬貧困人口中，已有804萬人入院治療或享受了簽約服務(wù)，覆蓋近95%的大病和慢性病患者。2017年全國貧困人口醫(yī)療費用個人自付比例平均為16%，較此前進一步減輕。但是在健康扶貧實施的過程中，也出現(xiàn)了一些問題，需要及時糾正和反思。

問題

1.偏重對貧困戶個人醫(yī)療保障，忽視貧困地區(qū)醫(yī)療能力和疾病預(yù)防能力建設(shè)

為了完成2020年農(nóng)村貧困人口脫貧目標(biāo)，地方政府往往把扶貧力量放在短期能顯現(xiàn)效果的辦法上，因此通過醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和兜底而形成的貧困戶個人的醫(yī)療保障行為就成為健康扶貧的重點，而對貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平和基層公共衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)則往往被忽視。

2.對貧困戶特殊醫(yī)療保障政策易引發(fā)非貧困戶不滿情緒

對建檔立卡貧困戶實行減輕醫(yī)療負擔(dān)、降低自付比例、看病優(yōu)先和政府兜底等措施，雖然拔去了貧困戶因病致貧的“窮根”，但是在農(nóng)村，對貧困戶特殊的利益傾向可能會引發(fā)非貧困戶尤其是非貧困戶中的較低收入群體的不滿。在大家普遍面臨看病難看病貴的情況下，貧困戶卻可以享受到“入院不繳費、就診一卡通、報賬一站式”的綠色通道，一方面容易讓非貧困戶產(chǎn)生相對不公平感，另一方面也可能會讓貧困戶對自己的貧困戶身份產(chǎn)生錯誤的優(yōu)越感，助長福利依賴思想。

3.缺乏對貧困戶醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性設(shè)計

針對貧困戶開展的大病救助、政府購買商業(yè)保險等舉措大多建立在財政開支的基礎(chǔ)上，而貧困地區(qū)的財政力量有限，往往依靠中央財政的撥款?？梢姡@種大力度的財政支出尚未建立起科學(xué)論證的資金來源體系，醫(yī)療救助制度缺乏資金的可持續(xù)性設(shè)計，一是財政來源的可持續(xù)性，二是商業(yè)保險公司合作的可持續(xù)性。目前的制度設(shè)計缺陷很容易將健康扶貧理解為運動式扶貧。

建議

1.重視貧困地區(qū)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)

已有的經(jīng)驗表明，公共衛(wèi)生對疾病預(yù)防所產(chǎn)生的效益要大于疾病治療產(chǎn)生的效益，但是我國絕大部分經(jīng)費卻用在了個體疾病治療上。特別是在我國進入老齡化社會后，隨著老年人口增多，疾病譜特征發(fā)生變化，慢性病成為主要疾病，醫(yī)學(xué)的關(guān)口提前，所以應(yīng)將以前的疾病治療為主改變?yōu)轭A(yù)防疾病為主，充分重視對貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。

2.提高新農(nóng)合和大病保險的保障水平，提高醫(yī)療服務(wù)的便捷性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度和大病保險是健康扶貧中對貧困人口醫(yī)療救助起到重要作用的社會保險制度。2016年原國家衛(wèi)生計生委和財政部規(guī)定新農(nóng)合將政策范圍內(nèi)門診和住院費用報銷比例分別穩(wěn)定在50%和75%左右。在健康扶貧中，有些地方將貧困戶的門診報銷比例和住院報銷比例分別提高到最低70%和90%，這就出現(xiàn)了貧困戶在同一制度下的受益程度的不同，而目前的新農(nóng)合醫(yī)療保障水平還比較低，如果適當(dāng)?shù)仄毡樘岣咝罗r(nóng)合保障水平，逐步擴大新農(nóng)合支付的藥品和手術(shù)范圍，就可以縮小貧困戶和非貧困戶之間在同一醫(yī)療保險制度待遇上的差距。同時，也要逐漸縮小貧困戶在醫(yī)療服務(wù)上與非貧困戶的差別，減少非貧困戶的不滿。

3.增加對貧困人口的民政救助力度

當(dāng)前對貧困戶的醫(yī)療扶助應(yīng)重點放在醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助與政府兜底上。要加大來自于民政部門的醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助力度，積極引導(dǎo)社會力量參與，充分發(fā)揮社會組織的作用，形成保障合力，切實減輕貧困大病患者的醫(yī)療支出負擔(dān)。

4.探索建立政府購買醫(yī)療救助補充保險的辦法，實現(xiàn)從健康扶貧體系向健康保險體系轉(zhuǎn)變

建議充分發(fā)揮市場的作用，進一步探索政府購買醫(yī)療救助補充保險的辦法實施健康扶貧。力爭最終形成基本保險+大病保險+醫(yī)療救助+商業(yè)保險的健康保險體系，實現(xiàn)從覆蓋貧困人口的健康扶貧體系向覆蓋所有人的健康保險體系的轉(zhuǎn)變。