研究醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)和防控方式

李泓

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)設(shè)立的，為了更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)于居民的社會(huì)保障而建立的，一種能夠?yàn)槠涮峁┴?cái)政支持的專項(xiàng)資金，而這同時(shí)也是我國(guó)社會(huì)保障基金的重要組成部分之一。而隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，如何更好地保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度和體系的平穩(wěn)運(yùn)行，也逐漸成為了不得不去思考的問(wèn)題，本文正是就醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)和防控方式進(jìn)行深入分析，以期為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)防控提供理論支撐與借鑒。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指在居民因生病或者其他病癥等問(wèn)題，出現(xiàn)需要治療狀況時(shí)，由社會(huì)或者國(guó)家等正式與非正式組織，向居民提供的重要的醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金正是在這樣的補(bǔ)償制度的基礎(chǔ)上，通過(guò)社會(huì)或者國(guó)家的支持而建立起來(lái)的專項(xiàng)基金。而自從我國(guó)社會(huì)和政府開(kāi)始實(shí)施并設(shè)置了醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究學(xué)者便就醫(yī)療保險(xiǎn)基金中存在的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行了深入探究，而隨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模與功能作用的增加，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)也隨之整架，基金的安全形勢(shì)也日趨嚴(yán)峻。

一、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中存在的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)涵與概念

當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)主要是指，在社會(huì)或者國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、投資和支付過(guò)程中存在發(fā)生可能性的，具有意外性質(zhì)的且會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響實(shí)踐的一系列問(wèn)題的不確定性，因此對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的防控，便是為了更好地控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金收支平衡，并能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)于基金的合理支配調(diào)控。因此醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)涉及到的主體，便主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，此外還包括醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人等三者，這些主體在醫(yī)療基金的籌集與投資階段，都具有重要的相關(guān)性，同時(shí)相互之間存在著顯著的影響，更是利益與矛盾的融合體，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理過(guò)程中存在的主要的風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生與制造者。

二、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中存在的問(wèn)題分類與特征

由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)模逐漸龐大，其面臨的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越多，相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)也變得多種多樣，不同的學(xué)者對(duì)于其風(fēng)險(xiǎn)的分類也存在著不同的分類方法。本文主要按照風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)進(jìn)行分類。

按照風(fēng)險(xiǎn)的不同性質(zhì)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金問(wèn)題可以分為體制風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)、金融風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)四種不同的風(fēng)險(xiǎn)。其中操作風(fēng)險(xiǎn)主要是指，在社會(huì)組織或者國(guó)家操作醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集與投資過(guò)程中，可能產(chǎn)生的一系列過(guò)程風(fēng)險(xiǎn);而體制風(fēng)險(xiǎn)則主要是指，一系列發(fā)生在醫(yī)療保險(xiǎn)基金體制內(nèi)部，或者是發(fā)生在相關(guān)體制內(nèi)部的具有不確定性的問(wèn)題，這些不確定性問(wèn)題導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)便是體制風(fēng)險(xiǎn)，例如部分的參保單位對(duì)于實(shí)際投保義務(wù)的履行不如實(shí)，參保或者申報(bào)的工資總額狀況不如實(shí)等情況，這些由于體制和制度問(wèn)題導(dǎo)致的問(wèn)題都被歸類為體制風(fēng)險(xiǎn);金融風(fēng)險(xiǎn)則主要是指，在正常的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資增值過(guò)程中可能發(fā)生的，由于管理人員或者其他資金管理過(guò)程中導(dǎo)致的資金決策失誤的可能性;最后便是醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的道德風(fēng)險(xiǎn)，道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指存在于醫(yī)療服務(wù)的提供方與需求方之間的，由于信息不對(duì)稱或則其他等一系列投機(jī)行為導(dǎo)致的，需求方或者服務(wù)方的醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，而這也不合理的增長(zhǎng)，往往也是近些年醫(yī)療保險(xiǎn)基金問(wèn)題研究中，存在的較為特殊的研究難點(diǎn)之一。

這些醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)都具有如下的特征：首先便是客觀存在性，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的一系列問(wèn)題，能夠通過(guò)一些防控手段進(jìn)行有效控制，但無(wú)法完全地抹除。其次便是不確定性，無(wú)論是在時(shí)間上還是空間上，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)都存在著較強(qiáng)的不確定性，很難明確風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的時(shí)間與空間位置。再次便是損害性，醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的損害性主要表現(xiàn)在其可能會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的數(shù)量與質(zhì)量上產(chǎn)生損害，直接的受損害主體便是參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員與服務(wù)機(jī)構(gòu)。最后醫(yī)療保險(xiǎn)基金的問(wèn)題具有較強(qiáng)的緊密型，不同的風(fēng)險(xiǎn)之間存在著較強(qiáng)的聯(lián)系，相互影響并相互推動(dòng)，因此在一定情況下可能會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的集中，進(jìn)而影響到風(fēng)險(xiǎn)的程度，使得風(fēng)險(xiǎn)加劇并表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支失衡嚴(yán)重。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控手段分析

通過(guò)梳理文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控手段研究的未來(lái)研究方向，主要集中在體制建設(shè)和風(fēng)險(xiǎn)定量研究?jī)煞矫?，為此筆者對(duì)其防控手段的研究進(jìn)行了梳理研究，以便于為讀者更好地提供參考。

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度

當(dāng)前我國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)防控工作及其相關(guān)制度規(guī)范仍然需要得到更好的完善，而作為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)防控工作者，在規(guī)范自身風(fēng)險(xiǎn)防控工作的同時(shí)，便需要能夠完成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制制度的優(yōu)化與健全完善，從而提高自身的管理水平與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。而這些健全方式中，較為成熟的方式便是建立起一套操作性較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金控制報(bào)告信息系統(tǒng)，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)防控工作規(guī)范化與現(xiàn)代信息技術(shù)之間的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、支付和籌集流程的規(guī)范化。同時(shí)通過(guò)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部控制制度建設(shè)，能夠架起那個(gè)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的監(jiān)督管理，避免參保人員自身的道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理收費(fèi)與合理用藥監(jiān)控，進(jìn)而合理的規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。

（二）優(yōu)化與完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算方式

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)算方式較多，根據(jù)不同的結(jié)算流程，也被分為不同的結(jié)算方式，而這些不同的結(jié)算方式之間各各的優(yōu)缺點(diǎn)，這樣一來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)算便能夠根據(jù)不同的情況下，采取更為合理的結(jié)算方式，進(jìn)而促進(jìn)不同結(jié)算方式的結(jié)合，以達(dá)到滿足不同醫(yī)療需求的目的，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，并保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支能夠更好地達(dá)到平衡，這也是防范當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的重要手段之一。

（三）完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控體系的構(gòu)建

目前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的研究正是其風(fēng)險(xiǎn)防控方式研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一，國(guó)內(nèi)外的研究人員也一直希望能夠建立起一套完整的量化預(yù)測(cè)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的防控。因此，需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)模擬模型構(gòu)建、以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡目標(biāo)模型進(jìn)行合理的構(gòu)建與研究，這就需要在理論模型的基礎(chǔ)研究上，能夠充分地運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，從而更好地對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理的預(yù)警預(yù)測(cè)，同時(shí)還能夠通過(guò)醫(yī)療防控系統(tǒng)對(duì)其指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而做出預(yù)警和政策調(diào)整建議。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模與功能作用的增加，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)也隨之整架，基金的安全形勢(shì)也日趨嚴(yán)峻。而為了更好地加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金組織處理和化解風(fēng)險(xiǎn)的能力，便需要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的深入研究。（作者單位：南平市醫(yī)療保障基金管理中心邵武管理部）