企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及應(yīng)對(duì)措施分析

陽煜琳

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是國家多層次的醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是企業(yè)對(duì)員工的責(zé)任，目的是彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不足，緩解員工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而在實(shí)際的操作過程中，存在著一些問題，本文提出四項(xiàng)措施用于解決目前的問題。

一、引言

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵(lì)，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是國家多層次的醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是企業(yè)對(duì)員工的責(zé)任，目的是彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不足，緩解員工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于我國社會(huì)保障體系的第二支柱，截止目前，我國關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定僅有幾個(gè)文件：1998年國務(wù)院頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、2002年財(cái)政部、勞動(dòng)保障部下發(fā)的《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》及財(cái)政部、國家稅務(wù)總局下發(fā)的《關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》。這三個(gè)文件僅從建立條件、原則、待遇支付、費(fèi)用列支、資金監(jiān)管等方面對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)做出了規(guī)定。目前，我國尚未出臺(tái)全國性的、系統(tǒng)專業(yè)的法律對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理。由于法律的不健全導(dǎo)致企業(yè)在實(shí)際的管理過程中產(chǎn)生了種種問題。

二、目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中的常見問題

目前，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)常見的管理模式是企業(yè)自主管理模式，即企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療管理部門設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專戶，自行管理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金歸集、資金報(bào)銷和資金劃撥。在具體的業(yè)務(wù)操作中，由省級(jí)公司設(shè)立專戶集中統(tǒng)籌使用資金，具體業(yè)務(wù)由各市、縣局單位自行操作。在這樣的管理模式下，容易出現(xiàn)以下的問題：

（一）企業(yè)采用包干形式報(bào)銷

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立的初衷本是為了減輕員工的醫(yī)療壓力，體現(xiàn)企業(yè)對(duì)員工的關(guān)心。在實(shí)際的操作過程中，卻被歪曲了意圖。個(gè)別企業(yè)采用包干形式報(bào)銷，按工齡、級(jí)別等因素確定額度，以人均定額式包干報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。員工則認(rèn)為定額即是人人皆有，于是通過提供虛假發(fā)票、虛構(gòu)醫(yī)療事件等不正當(dāng)手段套取補(bǔ)充醫(yī)療資金。

（二）員工虛構(gòu)醫(yī)療事實(shí)套取補(bǔ)充醫(yī)保資金

員工報(bào)銷中的不道德行為滋生。員工樹立了錯(cuò)誤的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)，認(rèn)為這是普惠性的福利，而非對(duì)就醫(yī)的救助，引發(fā)了一系列道德風(fēng)險(xiǎn)，如“一人看病全家吃藥”，“小病大養(yǎng)”等。在此理念下，員工提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明而虛開醫(yī)療票據(jù)等虛構(gòu)醫(yī)療事實(shí)，利用假處方連續(xù)幾天開具多張金額相似的發(fā)票套取補(bǔ)充醫(yī)?；?，部分職工家屬冒用職工身份就醫(yī)，套取補(bǔ)充醫(yī)?；?。

（三）對(duì)員工違規(guī)使用醫(yī)保報(bào)銷監(jiān)管不到位

部分企業(yè)對(duì)職工醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)報(bào)銷審核粗放、監(jiān)管不到位，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)保自費(fèi)費(fèi)用和禁止項(xiàng)目，以及不正規(guī)的醫(yī)療發(fā)票等也予以全額報(bào)銷。如違規(guī)報(bào)銷自費(fèi)費(fèi)用和非醫(yī)保類藥品，違規(guī)報(bào)銷補(bǔ)充醫(yī)保不予報(bào)銷的費(fèi)用，例如對(duì)職工的生育保險(xiǎn)、保健按摩、鑲牙等項(xiàng)目予以全額報(bào)銷。

以上種種問題，暴露了目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的過度醫(yī)療的現(xiàn)狀，也暴露出經(jīng)辦人員專業(yè)能力的不足。

三、解決措施

如何能夠保證企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金充分發(fā)揮其正確的保障作用，合理合規(guī)使用。本文提出如下措施：

（一）準(zhǔn)確把握企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則

“沒有規(guī)矩，不成方圓”。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和運(yùn)作需要把握以下良個(gè)原則：

一是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相協(xié)調(diào)原則。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定位是“廣覆蓋、低保障”，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的立足點(diǎn)應(yīng)該是對(duì)其的有效補(bǔ)充。因此，各單位在制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則時(shí)，應(yīng)考慮到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相互銜接與相互協(xié)調(diào)，該原則可以有效的確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷項(xiàng)目與報(bào)銷范圍。

二是合法合理原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)要依據(jù)國家的法律法規(guī)進(jìn)行規(guī)范的管理，不管是在補(bǔ)充醫(yī)療資金的計(jì)提還是在資金的支出方面，都不要因?yàn)檠a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)內(nèi)部的事務(wù)，違背相關(guān)法律法規(guī)。在合法的同時(shí)，也要講究辦法的合理性。在幫助員工緩解醫(yī)療壓力的同時(shí)，要注意減少一些不合理的現(xiàn)象，樹立員工正確的保險(xiǎn)意識(shí)，建立合理預(yù)期。

（二）建立負(fù)面清單，規(guī)范管理

通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)面清單，實(shí)現(xiàn)有效管理。由于目前省級(jí)統(tǒng)籌的管理模式，省公司制定了補(bǔ)充醫(yī)療管理辦法后，各級(jí)企業(yè)按照自身實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則。各級(jí)企業(yè)在制定實(shí)施細(xì)則時(shí)，除參考省公司辦法外，報(bào)銷比例等由各單位自行制定，報(bào)銷單據(jù)自行審核。在這樣的工作模式下，各級(jí)企業(yè)在業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中，很容易出現(xiàn)原則把握不準(zhǔn)和審核能力不足的情況。

采用負(fù)面清單的管理模式，是指規(guī)定哪些不納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，除了清單上規(guī)定的禁區(qū)，其他的都許可。負(fù)面清單的制定參考基本醫(yī)療保險(xiǎn)禁止的范圍。負(fù)面清單對(duì)于各級(jí)公司制定自己的補(bǔ)充醫(yī)療實(shí)施細(xì)則，具體實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷都具有很明確的指導(dǎo)性。

（三）引入專業(yè)人員或者機(jī)構(gòu)參與業(yè)務(wù)經(jīng)辦

針對(duì)本文之前列出的補(bǔ)充醫(yī)療基金支付問題，除了原則把控失準(zhǔn)的原因，更多的是各級(jí)經(jīng)辦人員專業(yè)能力欠缺導(dǎo)致的。審核醫(yī)療票據(jù)需要專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，對(duì)于非專業(yè)人員，審核難度較大，所需的醫(yī)療知識(shí)也不是一朝一夕可以學(xué)習(xí)的?！皩I(yè)的事情交給專業(yè)的人來干”是最好的解決辦法。企業(yè)可以引入專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審核補(bǔ)充醫(yī)療用于報(bào)銷的醫(yī)療票據(jù)，也可委托保險(xiǎn)公司進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)辦理，除審核業(yè)務(wù)外還可擴(kuò)大到支付業(yè)務(wù)。據(jù)了解，目前大部分保險(xiǎn)公司，由于自身業(yè)務(wù)的需要，已經(jīng)建立了醫(yī)療單據(jù)審核系統(tǒng)。系統(tǒng)數(shù)據(jù)的支撐維護(hù)由醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的專家負(fù)責(zé)，能夠與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄等審核的核心數(shù)據(jù)保持一致。同時(shí)，隨著科技的進(jìn)步，已經(jīng)能夠做到通過單據(jù)的圖片或者單號(hào)上傳就自動(dòng)獲取其就醫(yī)清單并錄入數(shù)據(jù)，極大的提高了數(shù)據(jù)的正確性，也大大的提高了效率。

專業(yè)人員或者機(jī)構(gòu)的引入，可以彌補(bǔ)企業(yè)內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)能力上的欠缺，也可降低企業(yè)管理人力成本，轉(zhuǎn)移企業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率。

（四）精準(zhǔn)支付，向重疾和貧困人員傾斜

所謂“精準(zhǔn)支付”不但指補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付項(xiàng)目和支付金額是準(zhǔn)確的，同時(shí)也指支付針對(duì)的人群是準(zhǔn)確的。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立的目的是為了減輕企業(yè)員工的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使大家病有所醫(yī)。除了面向企業(yè)所有職工的門診、住院個(gè)人自付部分的合理報(bào)銷外，更要充分發(fā)揮對(duì)于重大疾病和貧困職工的救助作用?？赏ㄟ^對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療清單的審核，識(shí)別出重疾人員，也可通過各級(jí)工會(huì)，識(shí)別患病的貧困職工，對(duì)于這類人群可考慮提高報(bào)銷比例，也可另外設(shè)置重大疾病/貧困人員醫(yī)療補(bǔ)助，符合條件人員可申請(qǐng)，可以適當(dāng)減輕員工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、結(jié)語

綜上所述，企業(yè)應(yīng)通過有效的措施強(qiáng)化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理，確保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付合理合法合規(guī)，規(guī)范化運(yùn)作，讓企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度真正成為職工就醫(yī)看病消費(fèi)的堅(jiān)強(qiáng)后盾，充分發(fā)揮其保障作用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)和員工的雙贏。（作者單位：廣東電網(wǎng)有限責(zé)任公司社保年金中心）