腫瘤科中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓設置小講課實踐經(jīng)驗初探

程培育　王笑民

摘要：小講課模式具有“短、小、精、難”的特點，是各大臨床教學醫(yī)院常用的教學模式。針對規(guī)培醫(yī)師在科室輪轉(zhuǎn)學習中“興趣強、時間短、難度大、強度高”的難題，腫瘤科發(fā)揮小講課時間靈活、內(nèi)容精煉的優(yōu)勢，將繁多的腫瘤科知識要點逐個分解，現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)中醫(yī)學并重，將名老中醫(yī)經(jīng)驗實際運用于臨床，突出實用性、經(jīng)驗性，并與微信等新媒體講學模式相結(jié)合，極大地提高了規(guī)培醫(yī)師的理論水平與臨床能力。

關(guān)鍵詞：小講課;腫瘤科;規(guī)范化醫(yī)師培訓;教學;中醫(yī)

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2019.05.015

中圖分類號：R273;G642??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：2095-5707（2019）05-0060-04

Abstract： The small lecture mode has the characteristics of “short， small， precise and difficult” and is a common teaching mode in major clinical teaching hospitals. In view of the problems of “strong interest， short time， high-level difficulty， and intensity” in the rotation of TCM resident doctors receiving standardized training， the advantages of flexible time and refined content can be brought into play. The small lectures in oncology department can decompose a variety of oncology knowledge points one by one， and the content emphasizes both modern medicine and TCM. The experience of the old and famous TCM doctors is actually applied to the clinic with refined content and combined with new media teaching mode such as WeChat， emphasizing the practicality and experience， so as to greatly improve the clinical ability and theoretical level of doctors receiving standardized training.

Key words： small lectures; oncology department; standardized training of doctors; teaching; TCM

目前我國已對本科生、研究生乃至博士生實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的首批中醫(yī)院，自2013年起承擔腫瘤科住院醫(yī)師的規(guī)培工作。雖然問題式教學法（PBL）、臨床路徑教學法（CP）、病例式教學法（CBL）等先進教學模式在腫瘤科教學中已得到有效的運用^[1-2]，但是傳統(tǒng)的小講課（或稱為小課堂）依然廣泛存在于各大臨床教學醫(yī)院。由于腫瘤科專業(yè)性強，對如何做好本專業(yè)輪轉(zhuǎn)培訓工作尚缺乏經(jīng)驗。腫瘤科小講課因其自身靈活性高、實用性強，受到臨床帶教老師與規(guī)培醫(yī)師的喜愛。筆者在規(guī)范化醫(yī)師培訓過程中，經(jīng)常靈活穿插小講課，取得了良好的教學效果。

1? 小講課的特點

小講課具有“短、小、精、難”的特點?！岸獭敝傅氖切≈v課這種教學模式，主要集中在病床旁、辦公室內(nèi)、病房樓道內(nèi)甚至是護士站等地方，時間較短，短則3～5 min，長則不超過20 min;“小”指課堂規(guī)模小，臨床教學中一般每位帶教老師帶2～3名規(guī)培醫(yī)師，而帶教醫(yī)師基本都是直接負責患者的住院醫(yī)師或查房的主治醫(yī)師，要求以發(fā)現(xiàn)的臨床問題為核心，以解決問題為目的，努力讓規(guī)培醫(yī)師快速掌握專業(yè)技能，并可以正確應用;“精”指內(nèi)容精煉，臨床教學與課堂教學不同，課堂教學大多以“命題作文”為主，小講課大多是“臨時起意”，碰到什么問題，就解決什么問題，主要講清楚臨床問題的成因、處理及轉(zhuǎn)歸，要直中要害，要求講者講清楚，規(guī)培醫(yī)師會運用;“難”指小講課對于臨床帶教醫(yī)師而言，隨機性高，難度大，臨床很多突發(fā)情況是臨床能力的“試金石”，不僅要求帶教醫(yī)師及時做出準確的判斷、處理，而且要求在處理完問題后，能及時清晰地講解出來，同時指出規(guī)培醫(yī)師處理的不足，趁熱打鐵，這樣不僅能讓規(guī)培醫(yī)師對書本上的知識記憶深刻，而且對于臨床運用有更深的體會。

小講課更加突出臨床教學的實用性、經(jīng)驗性，時間雖短，但“字字如金”，從臨床經(jīng)驗出發(fā)指導規(guī)培醫(yī)師，讓規(guī)培醫(yī)師到臨床實踐中去體會應用;同時小講課具有高效性、隨機性，針對規(guī)培醫(yī)師急于實踐又經(jīng)驗不足的特點，小講課可以讓規(guī)培醫(yī)師短時間內(nèi)掌握臨床技能，提高學習興趣，增加學習動力。

2? 小講課對于臨床帶教醫(yī)師的教學要求

首先，要求臨床帶教醫(yī)師具有扎實的現(xiàn)代醫(yī)學功底。就學科而言，腫瘤學科同時具備“?！迸c“博”兩種特點，“?！敝傅氖悄[瘤的診斷及治療與其他疾病有著根本的不同，腫瘤診斷更加注重病理學，腫瘤治療涉及到手術(shù)、放療、化療、靶向治療及免疫治療等療法，且腫瘤診斷方法、治療手段日新月異。帶教醫(yī)師大多以主治醫(yī)師、住院醫(yī)師為主，在繁重的臨床工作之余，還需要學習、掌握臨床新進展;“博”是指腫瘤病情復雜，常伴有內(nèi)外科疾病，如肺癌患者常常合并有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)節(jié)病等呼吸科常見病，而肝癌往往由慢性肝炎肝硬化逐漸發(fā)展而成，小細胞肺癌常見低鈉血癥、上腔靜脈綜合征等合并癥，晚期腫瘤常見腸梗阻、呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)、肝腎綜合征、膿毒癥等各種內(nèi)外科危急重癥，這些內(nèi)容涉及內(nèi)科學、外科學、影像學、急診學、婦科學等各個學科。上述內(nèi)容對于一個普通腫瘤科醫(yī)師來講掌握起來尚需時日，更何況是要求規(guī)培醫(yī)師短時間內(nèi)掌握，這對每一位腫瘤科帶教老師都是一個考驗。

其次，要求臨床帶教醫(yī)師具備全面的中醫(yī)藥技術(shù)。中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科一方面要有現(xiàn)代醫(yī)學的基礎，還需要運用中醫(yī)藥知識與技術(shù)解決腫瘤科的特殊問題，這又是中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科的一大“難關(guān)”。隨著中醫(yī)全程參與腫瘤患者的治療，中醫(yī)藥在控制腫瘤的發(fā)展、癌前病變、晚期腫瘤惡病質(zhì)、防治放化療副反應、預防腫瘤轉(zhuǎn)移和復發(fā)等方面均有所長。醫(yī)師不僅要掌握中醫(yī)腫瘤學的全部內(nèi)容，還需要熟練運用針刺手法、艾灸操作，制作中醫(yī)外用膏貼等減輕患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量。在中藥抑制腫瘤方面更需要辨證與辨病相結(jié)合，針對不同的腫瘤，一方面要掌握各種抗癌中草藥的現(xiàn)代藥理，還要熟悉各中藥的作用并將之用于臨床，如肺癌多用澤漆、石上柏、石見穿，胃癌多用蛇莓、土茯苓，肝癌多用貓人參、鱉甲、凌霄花等等。

3? 腫瘤科小講課初步探索的經(jīng)驗

3.1? 以經(jīng)典為基礎，名老中醫(yī)經(jīng)驗為核心，提高規(guī)培醫(yī)師“實戰(zhàn)”能力

“讀經(jīng)典，做臨床”是近年來廣大中醫(yī)臨床工作者的座右銘。我科利用小講課“短”的特點，將經(jīng)典融入中醫(yī)腫瘤科，結(jié)合經(jīng)典，融入名老中醫(yī)經(jīng)驗，通過3種方法提高規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)水平。

一是每周利用交班后的5 min進行中醫(yī)經(jīng)典的簡短背誦。每周必須開展1次中醫(yī)經(jīng)典的背誦，我們規(guī)定每位規(guī)培醫(yī)師早晨背誦1～2段中醫(yī)經(jīng)典，內(nèi)容從中醫(yī)“四大經(jīng)典”中摘取與腫瘤科相關(guān)的條文，提前1周告訴每位醫(yī)師具體背誦條文，1周后檢查并布置下周內(nèi)容，規(guī)培醫(yī)師間相互監(jiān)督。堅持3個月，使每位規(guī)培醫(yī)師熟悉中醫(yī)經(jīng)典的重點段落，在臨床工作中逐漸加深對經(jīng)典的理解與運用。

二是每周利用科室教學查房后的5 min進行名老中醫(yī)經(jīng)驗簡介。我院腫瘤科目前有多位國家級、市級名老中醫(yī)，如郁仁存、王禹堂、饒燮卿、遲惠昌、金靜愉等，均為腫瘤科傳授了很多寶貴的臨床經(jīng)驗。利用教學查房結(jié)束后的5 min，由我科名老中醫(yī)的傳人、徒弟等為規(guī)培醫(yī)師介紹老中醫(yī)經(jīng)驗，內(nèi)容精簡，直奔主題，如郁仁存名老中醫(yī)肺癌抗癌藥對簡介，介紹3～5個肺癌常用藥對，如龍葵配白英、冬凌草配金蕎麥等，將名老中醫(yī)經(jīng)驗與中醫(yī)常用抗癌藥物、常用抗癌驗方相結(jié)合，加強規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)治療腫瘤特色的學習。

三是利用入科培訓介紹中醫(yī)外治法。我院腫瘤科在中醫(yī)外治法方面做了很多臨床研究，如針刺法治療化療所致惡心嘔吐、針刺聯(lián)合穴位貼敷治療胃癌術(shù)后胃癱、升血貼外用治療化療后貧血、灸法改善化療所致白細胞下降、穴位貼敷防治阿片類藥物所致便秘等^[3-5]，形成了我科獨特的腫瘤外治特色，并寫進我科診療常規(guī)，每年根據(jù)實際應用進行修訂、學習。我們利用規(guī)培醫(yī)師的入科培訓，集中介紹我科中醫(yī)外治的經(jīng)驗，重點講解如何操作，鼓勵規(guī)培醫(yī)師參觀學習，在帶教醫(yī)師的指導下進行實際操作，號召規(guī)培醫(yī)師在學與做的同時積極思考，提出問題，最終達到教學相長的目的。

3.2? 以臨床問題為導向，加強帶教醫(yī)師的帶教意識，提高規(guī)培醫(yī)師西醫(yī)技能

腫瘤科經(jīng)常碰到內(nèi)外科的常見問題，如腫瘤科患者因放化療出現(xiàn)惡心嘔吐，進而出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高鈣血癥等多種電解質(zhì)紊亂的情況，嚴重者可能危及生命，我們在長期的臨床工作中，總結(jié)出腫瘤科常見的內(nèi)外科問題，如電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、急性腎功能不全等約30余個常見問題，再精煉出約10余個，形成“專題小講座”，大致包含了常見的危急重癥的識別與處理，以點帶面，面與點相結(jié)合，根據(jù)實際情況每周開展1～2次專題講座，由于在短時間內(nèi)每位醫(yī)師不會都遇到這些問題，我們要求帶教醫(yī)師在碰到諸如電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、腸外營養(yǎng)等問題時一定要及時講解，上級醫(yī)師在查房中隨機提問，檢驗教學成果，做好學、驗一體，強化規(guī)培醫(yī)師的學習意識。

腫瘤科還會應用到很多臨床操作技能，如大量腹水、胸水的患者進行胸腔穿刺及腹腔穿刺的基本操作，這兩項操作均為規(guī)培醫(yī)師的必考內(nèi)容，為此在規(guī)培醫(yī)師入科3周后，需進行胸腹腔穿刺的基本流程培訓，此時規(guī)培醫(yī)師對腫瘤科的基本情況、環(huán)境已經(jīng)有所熟悉，對常見的工作流程有了初步認識，因此學習效果較好。每位規(guī)培醫(yī)師在學習后可以模擬操作，要求熟練掌握。當有患者出現(xiàn)大量胸腹水時，鼓勵每位規(guī)培醫(yī)師到床邊學習，觀察實際臨床工作中如何麻醉、穿刺、引流，并總結(jié)“小口訣”，便于規(guī)培醫(yī)師記憶。

3.3? 多學科協(xié)作，小講課配合教學講座，提高規(guī)培醫(yī)師綜合技能

腫瘤科很多問題需要請營養(yǎng)科、影像科、ICU、呼吸科等科室會診，如腸淋巴瘤患者極有可能出現(xiàn)腸梗阻合并腸壞死，甚至可能出現(xiàn)腸穿孔，晚期腫瘤患者常常合并惡病質(zhì)、多重感染。以往我們請各個科室進行相關(guān)問題的教學講座后，發(fā)現(xiàn)對住院醫(yī)師及主治醫(yī)師提高較好，規(guī)培醫(yī)師參與度不高，究其原因，多數(shù)因時間較長、內(nèi)容難度較大導致積極性不高，為此，在繼續(xù)開展多學科來我科講座學習的同時，我們充分發(fā)揮小講課的優(yōu)勢，在帶教醫(yī)師遇到相應問題時，利用中午的時間小講課，遇到什么問題，就及時講解。如腸淋巴瘤合并腸梗阻、腸穿孔的患者，在完善立臥位腹平片及腹部CT，患者病情穩(wěn)定后，我們針對上述問題的影像學，利用中午時間講解，并且留存影像學資料，方便規(guī)培醫(yī)師反復學習，加深體會。再如搶救晚期腫瘤患者時常用到微量泵，針對多種藥物的微量泵的用法，開展“急救藥物的微量泵用法”專題講座，學習多巴胺、重酒石酸去甲腎上腺素、硝酸甘油等急救藥物如何配成微量泵，讓每位規(guī)培醫(yī)師學會使用。

3.4? 結(jié)合腫瘤科專業(yè)指南，對腫瘤?？浦R細致講解，了解常用治療方法

很多規(guī)培醫(yī)師并非腫瘤專業(yè)，大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到腫瘤科時往往感到無所適從，專業(yè)的化療藥物、靶向藥物與既往院校講的藥理學不同，為此我們根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，每年及時更新腫瘤科診療常規(guī)，并且設置學習“常見腫瘤診療常規(guī)”的教學查房。在此基礎上，由每個教學團隊各自負責，時間隨機，開展多項小講課，如針對紫杉醇、吉西他濱、伊立替康、培美曲塞等常見化療藥物用法的小講課;化療藥物在使用順序上各有不同，所以又增設針對化療藥物輸注順序的小講課;腫瘤科靶向治療藥物應用較多，針對常見肺癌靶向治療藥物的小講課等，查缺補漏，細致講解常見腫瘤的診治。腫瘤科專科知識是腫瘤科基礎，實用性強，需要帶教醫(yī)師反復強化，所以，床旁教學、辦公室深化成為小講課的主要模式，教學查房系統(tǒng)梳理，小講課查缺補漏，爭取在較短時間內(nèi)讓規(guī)培醫(yī)師對腫瘤科有初步的認識。

此外，腫瘤科還結(jié)合微信等新媒體的傳播方式^[6]，建立規(guī)培醫(yī)師學習微信群，不定期推送“腫瘤時間”“醫(yī)學界腫瘤頻道”等優(yōu)秀公眾號中腫瘤方面的文章，并且將講課的PPT分享到微信群里，讓規(guī)培醫(yī)師可以反復學習，進一步拓寬規(guī)培醫(yī)師腫瘤科知識的廣度與深度。

4? 小結(jié)

腫瘤科小講課仍要與教學查房、科室培訓等集中、大范圍的教學模式相結(jié)合，但其重要性不言而喻，需臨床教學醫(yī)院高度重視、積極開展，解決目前規(guī)范化醫(yī)師培訓中規(guī)培醫(yī)師“時間短、任務重”的學習難題。腫瘤科小講課可以將繁多的腫瘤科知識要點逐個分解，各個擊破，靈活生動，學生對教學內(nèi)容喜聞樂見，不僅可以有效地提高學習效率，更重要的是可以快速“上手”，進而大大提高規(guī)培醫(yī)師的理論水平與臨床能力。

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（收稿日期：2019-03-14）

（修回日期：2019-04-08;編輯：鄭宏）