內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張出血的臨床應(yīng)用

魏夫榮 阮洪軍 曹鋒 陳丹華 黃志剛 鄭衛(wèi)華

急性食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）破裂出血是門靜脈高壓最常見的并發(fā)癥之一，患者就診時(shí)多呈休克狀態(tài)，病死率高，急診內(nèi)鏡下止血治療可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，但也給患者贏得生存機(jī)會(huì)。近年來內(nèi)鏡下食管靜脈曲張破裂出血硬化劑注射和套扎治療得到了廣泛應(yīng)用，并收到一定效果[1]，但部分患者往往合并胃底靜脈曲張，內(nèi)鏡醫(yī)師擔(dān)心食管曲張靜脈內(nèi)鏡下硬化劑注射和套扎術(shù)后胃底靜脈曲張加重[2]，或胃底靜脈曲張注射組織粘合劑（組織膠）時(shí)因操作不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)鏡堵塞而放棄內(nèi)鏡下治療轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，增加了患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。面對此類病死率高的急性EGV破裂出血的患者，我們在硬化劑（聚桂醇）注射治療食管靜脈曲張出血的同時(shí)序貫應(yīng)用內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合聚桂醇注射治療胃底靜脈曲張，取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2017年1月浙江省人民醫(yī)院（31例）和海寧市中心醫(yī)院（7例）因臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便的上消化道出血急診入院的患者38例，內(nèi)鏡檢查診斷EGV，并同步經(jīng)內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合聚桂醇注射同步序貫治療，入選病例均為一次治療后1個(gè)月復(fù)查的患者，其中男25例，女13例，年齡47耀79歲，平均58.2歲；乙型肝炎后肝硬化20例，血吸蟲性肝硬化9例，酒精性肝硬化6例，原發(fā)性肝癌并肝硬化3例；肝功能按照Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)8例、B級(jí)10例、C級(jí)20例。所有患者均為食管靜脈曲張破裂出血，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為:（1）曲張靜脈急性出血（噴射性出血或滲血，圖1a）6 例；（2）曲張靜脈表面覆有血凝塊（圖 1b）15 例；（3）曲張靜脈表面覆白色血栓（圖 1c）13例；（4）出血的EGV患者食管和胃腔內(nèi)見血液，但未發(fā)現(xiàn)其他出血部位（圖1d）4例。所有患者均伴有胃底靜脈曲張，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)共識(shí)意見[3-4]，將38例胃底靜脈曲張患者分為3個(gè)亞型:EGV1型（顯示為連續(xù)的EGV，食管曲張靜脈延續(xù)至胃小彎側(cè)2耀5cm,形態(tài)多呈直線，圖2a）18例，EGV2型（食管曲張靜脈延續(xù)至胃大彎側(cè),曲張明顯多呈結(jié)節(jié)狀隆起，圖2b）14例,EGV3型（食管曲張靜脈既延續(xù)胃小彎側(cè)，也向胃大彎延續(xù)，圖2c）6例。

1.2 器械及藥物準(zhǔn)備 內(nèi)鏡為日本Olympus GIF-260，注射針為Boston InterjectTM內(nèi)鏡專用注射針，針頭突出4mm，針道內(nèi)徑0.5mm，術(shù)前檢查針頭伸縮是否順利。組織膠為北京康派特醫(yī)療器械材有限公司生產(chǎn)，每支0.5ml，批號(hào)：國食藥監(jiān)準(zhǔn)字3651753。硬化劑選用聚桂醇注射液，陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)，每支10ml，100mg，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080445。

圖1 食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡檢查的表現(xiàn)（a：噴射性出血，b：凝血塊形成，c：白色血栓形成，d：見血液，未見明顯出血灶）

圖2 胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下表現(xiàn)（a：EGV1型，b：EGV2型，c：EGV3型）

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持氣道通暢，防止窒息。（2）建立靜脈通道，給予輸血、補(bǔ)液糾正低血容量，維持收縮壓在90mmHg（12.0kPa）以上，保持生命體征平穩(wěn)。（3）靜脈滴注生長抑素以降低曲張靜脈壓力。（4）預(yù)防細(xì)菌感染，防治肝性腦病。（5）醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3.2 治療方法 所有患者在出血后12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡下止血治療，先行胃鏡檢查，了解食管、胃、十二指腸情況，觀察并記錄食管胃底曲張靜脈的部位及出血情況，然后先選擇有出血跡象的食管曲張靜脈聚桂醇注射治療后，再優(yōu)先注射曲張較嚴(yán)重的靜脈，對無紅色征的曲張靜脈也予硬化劑治療，靜脈內(nèi)每點(diǎn)注射6耀10ml，不注射靜脈外，出針后見針孔少量滲血（圖3a），完成食管靜脈曲張治療后采用我們改良的“三明治夾心法”治療胃底曲張靜脈：取10ml注射器2支，各抽取聚桂醇10ml，另取2ml注射器1支，抽取組織膠1ml備用，操作時(shí)注射導(dǎo)管內(nèi)預(yù)先充滿聚桂醇，刺入胃底曲張靜脈內(nèi)，按靜脈瘤體大小注入聚桂醇4耀6ml，接著均勻、迅速注入組織黏合劑 0.5耀1.0ml，再注入聚桂醇 4耀6ml，注射操作時(shí)應(yīng)注意注射針外套管前端恰好接觸注射部位（圖3b），伸出針頭并使之刺入血管腔內(nèi)，以避免靜脈旁注射，在注射后20s內(nèi)，組織膠未凝固前應(yīng)避免內(nèi)鏡負(fù)壓吸引，注射后待胃底曲張靜脈完全變硬,注射點(diǎn)不出血或出現(xiàn)淚滴樣出血為注射成功。如果出現(xiàn)拔針后噴血或曲張靜脈固化不全，需要及時(shí)補(bǔ)充注射組織膠。每例次聚桂醇總用量不超過35ml。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食48耀72h，繼續(xù)靜脈滴注生長抑素衍生物和質(zhì)子泵抑制劑及抗生素，1周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)，1周后進(jìn)食少渣軟食,避免劇烈咳嗽、保持大便通暢等。術(shù)后長期服用普萘洛爾（商品名：心得安，陜西永壽制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)）10mg，2耀3次/d，心率控制在55～60次/min左右。

1.3.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）急診內(nèi)鏡下止血成功：治療后72h無活動(dòng)性出血的證據(jù)。（圓）急診內(nèi)鏡下止血治療失敗：淤內(nèi)鏡治療后2～72h再發(fā)生新鮮嘔血，于沒有輸血下血紅蛋白下降30g/L以上。（猿）早期再出血的判斷：出血控制后72h耀6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。（源）食管靜脈曲張：食管靜脈曲張重度變?yōu)檩p度或曲張靜脈完全消失為顯效；重度變?yōu)橹卸然蛑卸茸優(yōu)檩p度為有效；曲張靜脈程度無明顯變化為無效。（緣）胃底靜脈曲張：靜脈曲張?bào)w積縮?。?0%為顯效；體積縮小25%～50%為有效；體積縮?。?5%或曲張靜脈程度無明顯變化為無效。所有患者治療后密切觀察再出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。患者治療后1個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪復(fù)查，評估曲張靜脈變化情況。

2 結(jié)果

2.1 止血治療效果 38例患者予聚桂醇注射治療后35例即刻止血，3例患者聚桂醇注射治療后針孔出血不止,即應(yīng)用改良的“三明治夾心法”注射組織膠0.2耀0.3ml封堵針孔后血止,急診止血成功率100.0%（38/38），2例肝癌、2例乙肝后肝硬化患者分別在第7、10、15和20天再次發(fā)生出血，早期再出血率10.5%（4/38）。

2.2 內(nèi)鏡下注射聚桂醇和組織膠情況 38例患者行內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合硬化劑注射同步序貫治療食管和胃底靜脈曲張，每例食管靜脈曲張注射聚桂醇3耀5個(gè)點(diǎn),平均劑量30.6ml，胃底靜脈曲張組織膠注射1次固化21例，注射2次9例，注射3次8例，平均組織膠劑量2.5ml。見圖 3c、d。

圖3 內(nèi)鏡下注射聚桂醇和改良“三明治夾心法”治療前后比較（a:食管靜脈曲張聚桂醇注射后針孔少量出血；b:胃底靜脈曲張改良“三明治夾心法”治療；c:聚桂醇注射治療1個(gè)月后復(fù)查，曲張靜脈基本消失，表面潰瘍形成；d:改良“三明治夾心法”治療1個(gè)月后復(fù)查，膠體基本排出，胃底靜脈瘤體基本消失）

2.3 EGV程度變化 38例患者1個(gè)月后復(fù)查胃鏡，食管曲張靜脈治療顯效率為26.3%（10/38），有效率為39.5%（15/38），總有效率為 65.8%（25/38）。胃底曲張靜脈治療顯效率為 31.6%（12/38），有效率為 42.1%（16/38），總有效率為73.7%（28/38）。

2.4 并發(fā)癥 3例患者胃底靜脈曲張注射治療后注射針與固化的靜脈瘤體粘合，導(dǎo)致拔針困難，予內(nèi)鏡鏡頭前端用力頂住瘤體，再次拔針成功。治療過程中有7次因操作不當(dāng)導(dǎo)致注射針堵塞，更換新的注射針后完成治療，無發(fā)生內(nèi)鏡鉗道堵塞情況?；颊呔行毓呛蟛贿m或疼痛感，較重者5例（13.2%），予曲馬多100mg肌肉注射后緩解，余未給特殊處理。6例（15.8%）患者在治療后有咽下困難感，3d后消失。14例（36.8%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后患者均行胸部CT檢查未見肺栓塞，也無其他部位栓塞情況。1個(gè)月后胃鏡復(fù)查可觀察到排膠反應(yīng)（圖4）,其中1例肝癌患者在術(shù)后15d排膠過程中再次發(fā)生大出血死亡。

圖4 內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)見固化的胃底靜脈瘤體排膠現(xiàn)象

3 討論

既往臨床上遇到食管靜脈曲張同時(shí)伴有胃底靜脈曲張的患者，為預(yù)防再出血往往建議患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)[5]，主要是擔(dān)心組織膠注射治療過程中內(nèi)鏡鉗道堵塞，另一方面擔(dān)心組織膠治療后排膠過程中大出血導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。由于胃底曲張靜脈直徑較大，出血速度較快，硬化劑不能很好地閉塞血管，因此胃底靜脈曲張較少應(yīng)用硬化劑治療，指南中對于胃底靜脈曲張建議組織膠治療[4]，方法為曲張靜脈內(nèi)“三明治夾心法”注射治療，即注射導(dǎo)管內(nèi)預(yù)先充滿碘油，內(nèi)鏡下選好靶靜脈，注入組織膠0.5～2.0ml，再立即注入碘油，預(yù)充碘油的目的是防止內(nèi)鏡鉗道堵塞。但指南中指出在急診上消化道出血行胃鏡檢查見胃底靜脈噴射性出血和胃曲張靜脈有血囊、纖維素樣滲出或其附近有糜爛或潰瘍時(shí)應(yīng)給予硬化治療作為臨時(shí)止血措施，說明胃底靜脈曲張可以注射硬化劑。由于注入碘油僅為了防止組織膠與器械的誤粘合，無治療作用，但增加了操作的程序，且易導(dǎo)致肺栓塞，而聚桂醇可使血管硬化以及周圍組織纖維化，壓迫和閉塞曲張靜脈，達(dá)到止血的目的。為此，我們在食管曲張靜脈聚桂醇注射治療后，嘗試改良了“三明治夾心法”序貫治療胃底曲張靜脈，即用硬化劑聚桂醇替代了碘油，按胃底靜脈瘤體大小先注入聚桂醇4耀6ml，接著均勻、迅速注入組織粘合劑0.5耀1.0ml，再注入聚桂醇4耀6ml的組織膠聯(lián)合聚桂醇治療胃底曲張靜脈，也取得了較好的臨床效果，胃底曲張靜脈治療有效率達(dá)73.7%（28/38），與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]，也未發(fā)生內(nèi)鏡鉗道堵塞的嚴(yán)重后果，但發(fā)生了7例注射針針道堵塞和3例注射治療后拔針困難，這可能與早期我們注射組織膠操作不熟練有關(guān)。先用碘油的目的是為了防止組織膠接觸內(nèi)鏡后發(fā)生誤粘合，為此在不用碘油治療操作過程中，為了避免組織膠與器械誤粘合，我們的體會(huì)是：（1）操作醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，并做到插管技術(shù)熟練；（2）注射組織膠過程不超過10s（說明書上要求是20s，我們在操作過程中發(fā)現(xiàn)，如超過10s，注射針道容易堵塞，本組資料中7例發(fā)生注射針針道堵塞），注射推力要均勻、迅速，避免中途停頓，也不能過猛過快；（3）操作完畢，先退出鏡頭，再及時(shí)抽出注射針，以免注射針與固化的胃底靜脈瘤體粘合，導(dǎo)致拔針困難，本組患者中有3例發(fā)生拔針困難；（4）在注射后20s內(nèi)，組織膠未凝固前應(yīng)避免內(nèi)鏡負(fù)壓吸引，以免組織膠接觸內(nèi)鏡導(dǎo)致內(nèi)鏡鉗道堵塞。

2000年的指南關(guān)于食管靜脈曲張硬化劑治療的方法中未明確規(guī)范硬化劑注射方法及劑量，2010年的新指南[4]中已明確注射方法以曲張靜脈內(nèi)注射為主，注射劑量為初次注射每支血管以10ml左右為宜，一次總量不超過40ml。既往我們在治療急性食管曲張靜脈破裂出血時(shí)選擇5%魚肝油酸鈉，每個(gè)點(diǎn)注射量僅2耀4ml，單條靜脈需注射2耀4次，注射治療出針后針孔出血量較大，同時(shí)需凝血酶等制劑反復(fù)沖洗以保證視野清楚，治療費(fèi)時(shí)，急診止血成功率97.8%（44/45）[8]。2010年4月以來，我們按照新指南[3-4]，改良了治療方法，選用聚桂醇在曲張靜脈內(nèi)注射，并加大劑量,單條血管一次性注射入聚桂醇達(dá)6耀10ml，出針后針孔出血量較少（圖3a），保持了視野清楚，不影響繼續(xù)治療，但有部分患者因門脈壓力較高，往往針孔發(fā)生出血不止的情況，本組患者有3例患者聚桂醇注射治療后針孔出血不止,我們即刻嘗試應(yīng)用改良的“三明治夾心法”注射小劑量組織膠0.2耀0.3ml封堵針孔后血止,急診止血成功率100.0%（38/38）。指南中對于食管靜脈曲張不支持組織膠治療，因該部位注射發(fā)生異位栓塞的概率明顯大于其他部位，并且注射進(jìn)入縱隔的組織膠不容易排出。面對針孔出血不止的困境，我們嘗試小劑量組織膠封堵出血針孔，因?yàn)榻M織膠在血管腔內(nèi)混合血栓即刻形成，閉合曲張的靜脈，從而達(dá)到止血的目的，術(shù)后肺部CT檢查未發(fā)生肺栓塞現(xiàn)象，術(shù)后隨訪觀察也未發(fā)生排膠過程中的再出血，這可能與我們的目的僅為了封堵出血不止的注射針孔，因而注射組織膠劑量較小有關(guān)。

本組38例患者為近期（一次治療后1個(gè)月復(fù)查病例）臨床資料分析，急診止血成功率100.0%，但早期再出血率10.5%（4/38），分析原因，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)除1例為食管靜脈再次破裂出血外，其余3例患者均在排膠過程中發(fā)生出血，2例予再次組織膠治療后血止，但1例大出血死亡。對于本資料應(yīng)用改良的“三明治夾心法”治療胃底靜脈曲張后排膠過程中出血的并發(fā)癥，我們的體會(huì)是嚴(yán)格按照指南要求，進(jìn)行一次性治療，即在首次治療時(shí)保證胃底曲張靜脈完全固化，如栓堵不滿意時(shí)重復(fù)治療，本組資料注射2次后固化9例，注射3次后8例，以盡可能減少固化不全導(dǎo)致排膠過程中出血的發(fā)生。