超聲測量視神經(jīng)鞘直徑篩查子癇前期患者顱內(nèi)壓增高的研究

過勇杰 童武華 張青貴 朱康元 許仁美 李銀峰 盧中秋

顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)增高是臨床較常見的危重癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致腦疝，危及生命，而ICP監(jiān)測是救治的中心環(huán)節(jié)[1]。國外研究表明，92%耀100%的子癇前期孕婦存在腦水腫。過高的ICP可刺激腦干及腦膜，導(dǎo)致孕婦子癇發(fā)作、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約5耀6萬例孕婦死于子癇前期及其并發(fā)癥，是孕婦及圍生兒死亡的主要原因之一[2]。有創(chuàng)ICP監(jiān)測仍然是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因存在顱內(nèi)出血、感染等諸多風(fēng)險(xiǎn)且費(fèi)用昂貴限制其在臨床上的應(yīng)用[3]。由于子癇前期等保守治療的孕婦無法進(jìn)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測，因此臨床迫切需要簡便、可靠的無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)。常見的無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)有閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potentials，f-VEP）、經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）、生物電阻抗（electric impedance，EI）、視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）等。最新研究顯示，超聲測量ONSD具有快速、準(zhǔn)確且在床邊動(dòng)態(tài)觀察的特點(diǎn)，能夠?yàn)榕R床早期發(fā)現(xiàn)ICP增高提供可靠的診斷依據(jù)[4-5]，但相關(guān)研究極少涉及孕婦，特別是子癇前期孕婦，故本研究旨在明確普通孕婦及子癇前期孕婦ONSD的差異，探討子癇前期孕婦采用超聲測量ONSD篩查ICP增高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1至12月入住嘉興市婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科并且診斷為子癇前期的單胎孕婦65例，根據(jù)ICP增高診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為ICP增高組22例和ICP正常組43例。選取同期無合并癥的普通單胎孕婦22例作為對照組。本研究經(jīng)嘉興市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：2018-83），并與所有患者簽署知情同意書。3組孕婦在年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、孕周、孕次、產(chǎn)次及二氧化碳分壓（PaCO2）等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 3組孕婦一般情況比較

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015版）》[6]。ICP增高診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭痛，噴射性嘔吐，視力改變，眼底檢查提示視乳頭水腫；（2）TCD檢查提示大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）＞1.1；（3）頭顱 CT 檢查提示腦室受壓，中線移位，腦溝腦回消失，灰白質(zhì)界限消失，密度減低或合并腦疝發(fā)生。同時(shí)符合3項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的孕婦判定為 ICP 增高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重 PaCO2失調(diào)；（2）顱內(nèi)病變、高齡、腦血管痙攣；（3）嚴(yán)重眼科疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 血?dú)夥治?超聲及CT檢查前囑孕婦平穩(wěn)呼吸10min，行Allen實(shí)驗(yàn)陰性，抽取患者橈動(dòng)脈血，采用美國RADIOMETER ALB80血?dú)鈨x及配套的試劑測定PaCO2水平，控制PaCO2對顱內(nèi)壓的影響。

1.3.2 超聲檢查 超聲測量ONSD由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的ICU醫(yī)生在患者床邊采用索諾聲Edge超聲儀，頻率為5耀12MHz的淺表線陣探頭經(jīng)眼眶測量孕婦雙側(cè)眼球后3mm處的ONSD，測量3次視神經(jīng)鞘的矢狀位直徑及冠狀位直徑，取平均值。TCD檢查由一位從事多年TCD檢查的超聲科醫(yī)師在患者床邊采用飛利浦IU22超聲診斷儀，頻率為1耀5MHz的相控陣探頭經(jīng)顳窗測量大腦中動(dòng)脈中段血流頻譜[7]，測量3次并取平均值。大腦中動(dòng)脈中段正常PI在0.6耀1.1，以PI＞1.1作為診斷子癇前期孕婦ICP增高的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)PI＞1.3提示ICP＞20mmHg[1,8]。腦血管痙攣排除標(biāo)準(zhǔn)為收縮期流速（systolic flow velocity，F(xiàn)Vs）逸120cm/s[8]。

1.3.3 頭顱及眼眶CT檢查 對同時(shí)具有顱高壓癥狀及TCD檢查PI＞1.1的可疑顱高壓患者行CT檢查，知情談話同意后予以鉛裙前后保護(hù)腹部。采用Philips 16層CT行頭顱及眼眶掃描，參數(shù)設(shè)定層厚為2mm，橫斷面掃描，電流為170mA。根據(jù)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估腦水腫及ICP增高，測量ONSD（CT）。檢查結(jié)果出現(xiàn)腦室受壓，中線移位，腦溝腦回消失，灰白質(zhì)界限分界不清楚，腦組織彌漫性腫脹，密度減低或合并腦疝發(fā)生等則判定為ICP明顯增高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t/Games-Howell法。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析ONSD篩查ICP增高的效能，得出最佳臨界值，并計(jì)算在此臨界值下的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度。采用Bland-alterman檢驗(yàn)ONSD（超聲）與ONSD（CT）的一致性關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子癇前期孕婦顱高壓發(fā)病率 65例子癇前期孕婦中有可疑顱高壓孕婦34例（52.31%），最終判定為ICP增高孕婦22例（33.84%）。

2.2 3組孕婦左、右眼ONSD（超聲）、24h尿蛋白定量、PI、平均動(dòng)脈壓（MAP）的比較 3組孕婦ONSD（超聲）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ICP增高組大于ICP正常組及對照組（P＜0.05）；ICP正常組與對照組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。3組孕婦24h尿蛋白定量、PI和MAP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），ICP增高組高于ICP正常組及對照組（P＜0.05），ICP正常組高于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.3 左、右眼ONSD（超聲）篩查子癇前期孕婦ICP增高的ROC曲線分析 左眼ONSD篩查ICP增高的ROC曲線下面積為0.81（P＜0.05），95豫可信區(qū)間為 0.69耀0.93；右眼ONSD篩查ICP增高的ROC曲線下面積為0.72（P＜0.05），95豫可信區(qū)間為 0.59耀0.84。見圖 1-2。

圖1 左眼ONSD（超聲）篩查ICP增高的ROC曲線

圖2 左眼ONSD（超聲）篩查ICP增高的ROC曲線

2.4 左、右眼ONSD（超聲）篩查子癇前期孕婦ICP增高的最佳臨界值 左眼ONSD（超聲）5.03mm為篩查ICP增高的最佳臨界值，此時(shí)其診斷的靈敏度為0.68、特異度為 0.85，陽性預(yù)測值為 60.00豫（15/25），陰性預(yù)測值為 88.70豫（55/63），準(zhǔn)確度為 80.46%（70/87），約登指數(shù)為0.53。右眼ONSD（超聲）4.93mm為篩查ICP增高的最佳臨界值，此時(shí)其診斷的靈敏度為0.77、特異度為0.61，陽性預(yù)測值為40.48豫（17/42），陰性預(yù)測值為88.89豫（40/46），準(zhǔn)確度為 65.52%（57/87），約登指數(shù)為 0.39。

表2 3組孕婦左、右眼ONSD（超聲）、24h尿蛋白定量、PI、MAP的比較

2.5 左、右眼ONSD（超聲）與ONSD（CT）的一致性 34例可疑顱內(nèi)高壓孕婦左眼ONSD（CT）與ONSD（超聲）分別為（4.90依0.27）mm 和（5.00依0.28）mm，右眼ONSD（CT）與 ONSD（超聲）分別為（4.88依0.24）mm 和（4.99依0.26）mm，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。左眼ONSD（超聲）與ONSD（CT）差值的平均偏倚為0.11mm，95%一致性界限為（-0.25耀+0.46）；右眼 ONSD（超聲）與ONSD（CT）差值的平均偏倚為0.11mm，95%一致性界限為（-0.29耀+0.52），左右眼各有 1個(gè)（2.94%）樣本超出95%的一致性界限，誤差可以接受，提示左、右眼ONSD（超聲）與ONSD（CT）兩者一致性良好。見圖3-4。

圖3 左眼ONSD超聲與CT的一致性分析

圖4 右眼ONSD超聲與CT的一致性分析

3 討論

有創(chuàng)ICP監(jiān)測仍然是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于子癇前期等保守治療的孕婦無法進(jìn)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測，因此臨床迫切需要簡便、可靠、快速的無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)。目前常用的無創(chuàng)ICP監(jiān)測方式較多，各有優(yōu)劣。TCD是普遍開展于臨床的無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)，排除干擾因素后能較準(zhǔn)確的反應(yīng)腦血流、顱內(nèi)壓的變化[7]，但TCD專業(yè)性較強(qiáng)，要求經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)超聲科醫(yī)生完成，限制了普通臨床醫(yī)生床邊開展。頭顱CT和MRI影像學(xué)檢查也可評估腦水腫嚴(yán)重程度并能間接評估ICP[9-10]。在孕中晚期輻射量低于100mGy的X線檢查是安全的，而單次CT檢查的劑量在14耀26mGy[11]，遠(yuǎn)低于上述標(biāo)準(zhǔn)，但仍有部分孕婦不愿接受CT檢查，而MRI檢查比較費(fèi)時(shí)，且兩者均不能對孕婦腦水腫及ICP進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估也造成臨床上不能普及開展。ONSD及其變化間接反映ICP升高情況，可為早期有效篩查ICP增高提供依據(jù)[4-5]，相比較其它檢測方法，超聲測定ONSD所需時(shí)間只需2min左右，具有快捷、無創(chuàng)、廉價(jià)且能動(dòng)態(tài)評估等特點(diǎn)使其更具有優(yōu)勢。

因病種限制，本研究未能采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢查作為診斷ICP增高的金標(biāo)準(zhǔn)。為保證參照診斷的準(zhǔn)確性，判定ICP增高須同時(shí)符合三項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭痛，噴射性嘔吐，視力改變，眼底檢查提示視乳頭水腫等顱高壓癥狀、體征；（2）TCD 提示 PI＞1.1；（3）頭顱 CT 檢查提示存在腦室受壓，中線移位，腦溝腦回消失，灰白質(zhì)界限消失，密度減低或合并腦疝發(fā)生等影像學(xué)表現(xiàn)。本研究的65例子癇前期孕婦，可疑顱內(nèi)高壓34例（52.31%），最終判定為ICP增高22例（33.84%）。而ONSD（超聲）只采用視神經(jīng)鞘直徑增寬作為篩查ICP增高單一標(biāo)準(zhǔn)，勢必導(dǎo)致ONSD（超聲）的篩查結(jié)果與CT影像表現(xiàn)+顱內(nèi)高壓癥狀、體征+TCD聯(lián)合后的診斷結(jié)果存在一定的不一致現(xiàn)象。因此臨床工作者在實(shí)際工作中，需結(jié)合實(shí)際情況，綜合判定是否存在顱內(nèi)壓增高，并給予相應(yīng)的處理。

研究發(fā)現(xiàn)左、右眼ONSD（超聲）篩查子癇前期孕婦ICP增高的ROC曲線下面積分別為0.81和0.72，提示ONSD（超聲）在篩查ICP增高時(shí)具有較好效能。因人群及病種的不同，國內(nèi)外不同研究中心對超聲ONSD診斷ICP增高的臨界值仍有不同程度的差異，在4.10耀6.00mm不等，目前普遍采用的診斷臨界值為5.00mm[12-14]，但因ICP增高得不到及時(shí)處理的后果及其嚴(yán)重，因此提早診斷非常重要，故較多研究支持診斷臨界值＜5.00mm。本研究分別收集左、右眼兩組數(shù)據(jù)，左眼ONSD（超聲）的最佳臨界值為5.03mm，右眼ONSD（超聲）的最佳臨界值為4.93mm，采用此臨界值時(shí)，篩查子癇前期孕婦ICP增高的效能較好，可獲得較高的靈敏度和特異度。利青等[15]關(guān)于妊高癥孕婦的研究，采用MRI檢查結(jié)果作為診斷ICP增高的依據(jù)，得出診斷最佳臨界值為5.30mm，比本研究略高。研究通過Bland-alterman檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ONSD（超聲）與ONSD（CT）兩者一致性良好，故在孕期采用超聲經(jīng)眼眶測量ONSD能代替CT測量，減少不必要的X線輻射暴露，同時(shí)增加孕婦對相關(guān)檢查依從性，又能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測及療效評估，提高準(zhǔn)確率。

本研究為單中心研究，樣本量偏少，因子癇前期病種限制并沒有采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測作為診斷參照，故可能沒有有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測精準(zhǔn)，但在不能放置有創(chuàng)ICU監(jiān)測的孕婦，超聲測定ONSD技術(shù)可以作為ICP增高孕婦首選的無創(chuàng)性篩查技術(shù)來初步評估孕婦的ICP。后續(xù)課題可以通過對子癇前期孕婦在解痙、降血壓、降顱內(nèi)壓等綜合治療前后采用超聲測定ONSD的變化，評價(jià)其評估效能。也可增加研究樣本例數(shù)，以明確本地區(qū)不同孕周普通孕婦及子癇前期孕婦的ONSD參考值，為后續(xù)研究及臨床治療提供參考數(shù)據(jù)。

綜上所述，孕期采用超聲經(jīng)眼眶測量ONSD能代替CT測量，減少不必要的X線輻射暴露。在子癇前期孕婦中應(yīng)用超聲經(jīng)眼眶測量ONSD篩查ICP是否增高具有較好的靈敏度和特異度，可以為臨床醫(yī)生診斷子癇前期孕婦ICP增高提供重要觀察指標(biāo)及參考信息，值得在臨床上推廣和應(yīng)用，特別是婦產(chǎn)科醫(yī)院。