急性膽囊炎行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的處理技巧

沈 豐

(江蘇省蘇州市相城區(qū)第三人民醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215134)

當前，臨床治療急性膽囊炎患者時多采用急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]。大量臨床治療實踐顯示，急性結(jié)石膽囊炎患者與慢性結(jié)石膽囊炎患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較無顯著差異，但急性結(jié)石膽囊炎患者的治療過程中，肝總管、膽囊管、肝臟下緣構(gòu)成的解剖三角區(qū)操作風(fēng)險比較大，故在腹腔鏡手術(shù)治療過程中必須注重肝總管、膽囊管、肝臟下緣的關(guān)系，并有效處理膽囊管，以免發(fā)生副損傷情況。目前，多數(shù)地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在治療急性膽囊炎患者時都應(yīng)用急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并已取得了顯著成效[2]。本研究以32例急性膽囊炎患者作為研究對象，分析急性膽囊炎行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的處理技巧，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10月—2018年10月收治的32例急性膽囊炎患者，隨機分為對照組與觀察組，每組16例。對照組中，男10例，女6例，年齡23～68歲，平均(44.70±3.60)歲; 觀察組中，男9例，女7例，年齡25～70歲，平均(45.20±2.70)歲。所有患者均表現(xiàn)出右上腹疼痛感，其中有17例患者表現(xiàn)出右肩背放射性疼痛?；颊甙l(fā)病至入院時間為1 h～3 d。檢查患者右上腹存在壓痛感，且膽囊觸痛征呈現(xiàn)為陽性。血細胞分析結(jié)果表明中性粒細胞值升高，白細胞計數(shù)水平為(8～23)×1012/L。32例患者經(jīng)B超檢查提示膽囊內(nèi)結(jié)石，其中27例患者提示膽囊壁增厚、體積增大, 5例患者提示膽囊壁結(jié)石聲影。合并癥方面, 32例患者中, 1例患者有胃大面積切除史, 3例患者有闌尾切除史, 6例患者合并高血壓, 10例患者合并糖尿病, 2例患者存在慢性支氣管炎。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療: 給予患者連續(xù)硬膜外麻醉后，經(jīng)腹直肌做手術(shù)切口，長度9～14 cm, 逐層切開皮膚及皮下組織，暴露膽囊，直視條件下，對膽囊及周圍組織情況進行觀察，對膽囊管進行游離并結(jié)扎，將膽囊以順行切除為主切除，對血管進行結(jié)扎止血，放置膽囊床引流管后，逐層縫合切口并消毒、包扎，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療: 予氣管內(nèi)插管麻醉處理，患者取仰臥位，左傾18 °左右，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力保持在12 mmHg左右，在右肋緣下、劍突下與臍上置入腹腔鏡、彈簧鉗和電鉤。腹腔鏡入腹部之后，探查腹腔情況。若發(fā)現(xiàn)患者存在腹腔粘連，需使用電凝鉤進行切斷分離處理，通過拉、撥和推等方式分離、疏松粘連情況，使膽囊得以充分暴露。若患者膽囊出現(xiàn)嚴重水腫和充血癥狀，且膽囊張力比較高時，則需要從劍突下置入穿刺針，將膽汁徹底吸出，以起到減壓效果。解剖操作的重點在于辨認膽囊壺腹、膽總管、肝總管與膽囊管等。手術(shù)操作人員需使用彈簧鉗將膽囊壺腹鉗住，之后應(yīng)用電鉤進行分離解剖處理[3]。首先對膽囊前三角區(qū)進行解剖，以保證膽總管與肝總管充分暴露; 之后再對膽囊后三角進行解剖，以確定膽總管和肝總管的位置。將膽囊管與膽囊動脈分離出，并使用生物夾進行夾閉與切斷處理。當無法分離膽囊三角區(qū)域時，則需對膽囊進行逆行切除處理。左手使用彈簧鉗將膽囊底部夾住，同時使用電鉤于肝下緣1 cm位置，將膽囊漿膜組織切開，確保膽囊漿膜組織形成張力，對膽囊床進行分離處理。若患者手術(shù)期間出現(xiàn)大量出血情況，則需應(yīng)用吸引器進行推吸處理，并使用小紗布進行止血處理。分離過程中，需確保與膽囊壁相貼合，在遇到大組織時，應(yīng)當確保其無重要血管通過。當遇到膽囊動脈大血管時，則應(yīng)采用生物夾進行夾閉之后，再進行電凝處理[4]。在此期間應(yīng)避免損傷膽囊管，切除膽囊后需及時進行止血處理?；颊哐装Y比較嚴重時，應(yīng)常規(guī)放置引流管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

觀察組患者的治療總有效率為93.75%(15/16), 其中顯效5例，有效10例，無效1例; 對照組患者的治療總有效率為62.50%(10/16), 其中顯效3例，有效7例，無效6例。觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標

對照組患者的術(shù)中出血量多于觀察組，手術(shù)時間、住院時間長于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

膽囊炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。腹腔鏡膽囊切除術(shù)不會對膽囊炎患者造成較大損傷，且手術(shù)操作視野范圍大，能夠促進患者術(shù)后恢復(fù)，已經(jīng)成為臨床治療膽囊結(jié)石和膽囊炎患者的最常應(yīng)用的方式[5]。然而，由于急性膽囊炎患者三角解剖區(qū)水腫、血腫情況比較嚴重，且通過正常解剖結(jié)構(gòu)無法清晰辨認，增大了手術(shù)治療難度，因此在手術(shù)治療過程中需做好相關(guān)處理。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)操作人員應(yīng)熟悉膽囊部位的解剖學(xué)知識，掌握腹腔鏡操作技術(shù)與方法，并在手術(shù)治療前對患者的臨床資料進行分析，做好體格檢查，以便在手術(shù)過程中能夠正確分離和解剖壺腹、膽總管、肝總管與膽囊管等部位，提升手術(shù)成功率[6]。

對急性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時，應(yīng)當注重術(shù)前體格檢查和輔助性檢查。急性膽囊炎患者均伴有右上腹持續(xù)性疼痛，部分患者還會出現(xiàn)右肩背部和腰背部疼痛，體格檢查提示膽囊觸痛征為陽性。若患者表現(xiàn)出右上腹充實感，則提示炎癥反應(yīng)加劇，且膽囊與周邊組織粘連嚴重。磁共振胰膽管造影觀察到患者膽囊周邊存在雙邊影，且周邊存在水腫帶，表示手術(shù)操作難度大，需做好術(shù)前準備[7]。針對術(shù)前膽紅素水平比較高的患者，尤其是直接膽紅素異常增高的患者，不僅需進行超聲檢查，還需進行磁共振胰膽管造影檢查，以確?；颊吒瓮饽懙拦Ｗ璋Y狀。若患者出現(xiàn)皮膚黃染征象，則應(yīng)做好常規(guī)檢查。通過B超檢查提示膽囊內(nèi)存在細小結(jié)石或充滿結(jié)石時，在手術(shù)治療期間必須操作，避免導(dǎo)致膽囊破壞，防止手術(shù)期間取石步驟的繁瑣性。

急性膽囊炎發(fā)病后，當確定患者無手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證時，則需實施腹腔鏡探查。通常情況下，急性膽囊炎患者在發(fā)病后72 h接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的效果最佳[8]。由于膽囊炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)炎性水腫癥狀，且此時膽囊與周邊組織粘連性比較弱，解剖層次明顯，能夠使膽囊壺腹充分暴露，辨認壺腹、膽總管、肝總管與膽囊管等部位的難度比較小，可順利切除膽囊，因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的安全性比較高。急性膽囊炎患者發(fā)病時間大于72 h時，會加劇膽囊粘連程度，此時膽囊壁組織松脆，抓提難度比較大，且術(shù)中容易發(fā)生大量出血征象，壺腹、膽總管、肝總管與膽囊管等部位解剖難度加大，此時不建議實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療[9]。但需注意的是，若急性膽囊炎患者接受抗感染治療，且右上腹無充實感，即使發(fā)病時間大于72 h, 仍然可以接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療過程中，不可固執(zhí)地選擇三孔式腹部戳口方式。常規(guī)操作方法下，在臍部位上選擇戳口位置，建立二氧化碳氣腹，并且置入腹腔鏡進行探查，探查膽囊位置、肝臟位置、肝圓韌帶位置等，之后再明確右肋緣下戳口、劍突下戳口位置，這樣能夠確保手術(shù)操作人員處于比較舒適的位置，便于手術(shù)護理人員的操作配合，確保腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功實施[10]。對急性膽囊炎患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時，應(yīng)當做好手術(shù)器械準備，常規(guī)準備電鉤、穿刺吸引管、吸引器、分離鉗等器械，選擇30°腔鏡。行腹腔鏡探查時，如觀察到膽囊包裹嚴重，則需使用電鉤進行撥、推分離操作。對于一般包裹粘連情況，分離難度比較小[11]。行電凝切斷處理時，首先應(yīng)當明確膽囊壺腹部位，使用彈簧鉗進行牽引處理。若患者膽囊腫脹比較嚴重，則需通過穿刺吸引減壓處理，將膽囊前三角區(qū)與后三角區(qū)得以充分暴露，當患者炎癥滲出液比較多時，則需使用吸引器將三角區(qū)進行鈍性分離[12]。針對膽囊壺腹膨大且存在結(jié)石的患者，則可將膽囊壺腹切開，之后取出結(jié)石并進行分離處理。在進行膽總管、肝總管、膽囊管解剖分離時，應(yīng)當確保其骨骼化，靠近膽囊壁分離膽囊，即使損傷膽囊也不能損傷膽囊床，防止發(fā)生副損傷和出血癥狀，操作期間注重辨認和保護重要管道[13]。在手術(shù)探查過程中，若發(fā)現(xiàn)患者膽囊三角區(qū)粘連比較嚴重，則需要結(jié)合順行與逆行方式，對壺腹部和膽囊管進行解剖[13]。在整個操作過程中，應(yīng)當確保器械在視野范圍內(nèi)操作，電凝操作期間避免對胃腸道造成損傷。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療期間，術(shù)中出血也會增大操作難度。將膽囊動脈分離之后，使用鈦夾夾閉止血，防止膽囊剝離時發(fā)生創(chuàng)面出血問題[14]。由于膽囊動脈后支常見出血情況，在處理時可應(yīng)用紗布進行壓迫止血處理，在明確出血動脈之后，使用鈦夾夾閉。如采用電凝止血處理膽囊床出血的效果不理想，則繼續(xù)使用紗布進行壓迫止血處理。為避免手術(shù)操作期間出現(xiàn)重復(fù)電凝止血處理，必須注重出血癥狀的針對性處理，以免加劇術(shù)中出血征象。對于手術(shù)操作難度比較大的患者，則應(yīng)當及時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[15]。大量手術(shù)治療經(jīng)驗顯示，當手術(shù)操作人員猶豫是否繼續(xù)進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療或應(yīng)當轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)時，則為開腹手術(shù)治療的最佳時機。在手術(shù)操作過程中，術(shù)者應(yīng)按照患者實際情況考慮是否放置引流管。放置引流管不僅能夠觀察引流液的量和性質(zhì)，了解患者病情恢復(fù)情況，還能及時將腹腔內(nèi)的滲出血和炎性滲出液引流到體外，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。在急性膽囊炎手術(shù)治療過程中，若發(fā)現(xiàn)患者有嚴重粘連情況，且膽囊床滲血比較多時，術(shù)后應(yīng)當常規(guī)放置引流管。

綜上所述，采用急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者的有效性和安全性均比較高。對急性膽囊炎患者實施急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，必須合理選擇手術(shù)治療時機，且手術(shù)操作人員必須掌握急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作技巧，以提升手術(shù)成功率。