尿培養(yǎng)聯(lián)合β2-微球蛋白診斷單純性尿路感染定位的價(jià)值

劉開美, 韓崇旭

(1. 江蘇省揚(yáng)州市邗江區(qū)婦幼保健所 檢驗(yàn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225012;2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)感染是臨床上最常見的疾病。單純性尿路感染的診斷方法很多，包括體征、尿常規(guī)、尿液生化免疫學(xué)分析、中段尿培養(yǎng)和超聲、X線以及造影等技術(shù)，篩選出創(chuàng)傷小、診斷價(jià)值高的方法不僅有利于節(jié)約醫(yī)療成本，更能減輕患者的痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。尿路感染定位在治療方法和預(yù)后上有所區(qū)別，上尿路感染易影響腎小管對分子蛋白質(zhì)的再吸收，尿β2-微球蛋白(β2-MG)升高，而下尿路感染尿β2-MG一般不會升高[1-2]。尿培養(yǎng)作為尿路感染金標(biāo)準(zhǔn)，可以確診尿路感染細(xì)菌種類和藥物敏感情況，同時(shí)可以監(jiān)測上下尿路感染的菌群分布，對經(jīng)驗(yàn)性用藥治療有指導(dǎo)意義[3-4]。2種檢測方法可以增加診斷及時(shí)性、準(zhǔn)確性和治療預(yù)見性[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省蘇北人民醫(yī)院2016年1月—2018年12月泌尿科確診為單純性尿路感染的143例患者，其中男21例，女122例，年齡33～76歲，平均年齡(49.22±3.61)。其中52例上尿路感染患者為上尿路組, 91例下尿路感染患者為下尿路組。治療前行尿β2-MG檢測和中段尿培養(yǎng)。同期體檢人群22例為對照組，其中男女各11例。納入標(biāo)準(zhǔn): 有尿頻、尿急、腎區(qū)叩擊痛或伴有發(fā)熱等尿路感染指征; 排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石和腫瘤患者、孕產(chǎn)婦、糖尿病患者[6]。上尿路感染組主要臨床癥狀為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身酸痛等全身感染癥狀，伴有尿頻、尿急、尿痛、下腹部疼痛等癥狀，查體一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)叩擊痛; 下尿路感染者主要臨床癥狀為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等[7]。

1.2 主要試劑及儀器

主要試劑及儀器包括: 哥倫比亞血培養(yǎng)皿(安圖生物)、麥康凱和沙保羅培養(yǎng)皿(OXOID); VITEK 2 COMPACT全自動微生物鑒定系統(tǒng)(生物梅里埃公司); AST GP639藥敏卡、AST GP68藥敏卡、AST XN335藥敏卡、AST XN04藥敏卡(Biomerieux); ATB FUNGUS 3真菌藥敏卡; MH 平皿(OXOID); KB藥敏紙片(OXOID); 百歐TDL-320離心機(jī); 微生物培養(yǎng)箱(Blue pard, 上海一恒科學(xué)儀器有限公司); cobas c 701生化分析儀(羅氏公司)。

1.3 方法

1.3.1 β2-MG檢測: β2-MG分子量小，不與血漿蛋白結(jié)合，經(jīng)腎小球自由濾過, 99%經(jīng)近端腎小管重吸收，因其在酸性尿中極易分解破壞，應(yīng)立即測定或者在pH值為7.0下冷凍保存。留取中段尿，立即3 500 轉(zhuǎn)/min離心5 min, 提取上清500 μL, Cobasc 701生化分析儀進(jìn)行檢測。參考區(qū)間<0.3 mg/L。

1.3.2 尿培養(yǎng)和微生物鑒定: 清潔中段尿，取10 μL接種于血瓊脂平板和麥康凱平板。 5%CO2培養(yǎng)18～24 h。若無菌生長，應(yīng)延長培養(yǎng)至48 h; 對于膀胱穿刺尿，取10 μL接種至血瓊脂平板、巧克力瓊脂、麥康凱瓊脂。懷疑特殊病原菌感染如厭氧菌、淋病奈瑟菌等應(yīng)分別選擇厭氧培養(yǎng)、GC瓊脂等, 5%CO2培養(yǎng)48 h。取可疑單個(gè)菌落行VITEK-2 Compact細(xì)菌鑒定，AST GP639、AST XN335、AST XN04、ATB FUNGUS 3分別進(jìn)行陽性球菌、陰性桿菌和真菌藥敏試驗(yàn)。若培養(yǎng)出2種以上可疑菌落，需進(jìn)行第2次尿培養(yǎng)予以確診。革蘭陰性桿菌菌落計(jì)數(shù)>105CFU/mL、真菌和革蘭陽性球菌計(jì)數(shù)>104CFU/mL者有臨床意義; 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、白色假絲酵母菌ATCC90029和糞腸球菌ATCC 29212。藥敏試驗(yàn)結(jié)果依據(jù)CLSI 2018進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Whonet 5.6進(jìn)行微生物和藥敏統(tǒng)計(jì)，完全隨機(jī)設(shè)計(jì)采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 上、下尿路感染組尿培養(yǎng)與β2-MG結(jié)果

上尿路感染組尿培養(yǎng)陽性41例，占78.8%, β2-MG升高44例，占84.6%, 主要致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等; 下尿路感染組尿培養(yǎng)陽性82例，占90.1%, β2-MG升高5例，占5.5%, 主要致病菌為大腸埃希菌、糞腸球菌、白色假絲酵母菌和無乳鏈球菌等，其中1例患者為大腸埃希菌和無乳鏈球菌2種菌混合感染。對照組尿培養(yǎng)陽性率為4.5%, β2-MG升高患者比例4.5%。上、下尿路組尿培養(yǎng)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而β2-MG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。上、下尿路感染組與對照組尿培養(yǎng)和β2-MG差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 上、下尿路感染組尿培養(yǎng)菌群分布株

表2 上、下尿路感染組尿培養(yǎng)與β2-MG結(jié)果比較[n(%)]

與上尿路感染組比較, *P<0.05。

2.2 上、下尿路感染致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

上尿路感染患者分離多重耐藥菌比例較高, 52株細(xì)菌中有34株為多重耐藥菌; 而下尿路感染患者分離較少, 92株細(xì)菌和真菌中分離多重耐藥菌19株，常用抗生素藥敏結(jié)果見表3。

3 討 論

尿路感染是由各種病原體入侵泌尿系統(tǒng)引起的疾病。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎、輸尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎); 根據(jù)有無尿路異常(如梗阻、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等)分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性尿路感染。單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖組織功能正常，而又沒有糖尿病或者免疫系統(tǒng)功能低下等合并癥患者的尿路感染，一般情況下使用短期抗生素即可治愈，為排除其他因素影響，本研究所選143例病例均為單純性尿路感染患者，主要以女性和中老年男性患者為主。女性各年齡段均可發(fā)病，女性患者多于男性，與女性泌尿系統(tǒng)生理特征有關(guān)[8]。男性以中老年患者為主，原因是前列腺功能減退，前列腺炎容易引起尿路感染，而尿路感染也是前列腺炎的致病因素[9-10]。

表3 主要致病菌對臨床常用抗生素敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果 %

S: 敏感; I/R: 中介/耐藥。

在多種疾病中，如急性腎小管損傷或壞死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、糖尿病腎病、慢性腎衰和腎移植等疾病，尿β2-MG均升高[11-14], 這些都會造成假陽性，因此單指標(biāo)監(jiān)測尿路感染，往往會造成誤診。本研究為保證結(jié)果可靠性，盡可能排除上述患者入組。上、下尿路組尿培養(yǎng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), β2-MG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 可見尿培養(yǎng)對于判定上、下尿路感染不如β2-MG。但尿培養(yǎng)重要意義在于可了解菌群分布，上、下尿路感染的菌群分布明顯不同，相應(yīng)的治療方案也不同[15-16]，上尿路感染者以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，這些細(xì)菌多來源于血液或肺部等原發(fā)病灶，治療中不僅僅要治療泌尿系感染，還應(yīng)注重菌血癥等治療，依據(jù)藥敏試驗(yàn)常選擇頭孢類、喹諾酮類和碳青霉烯類藥物; 下尿路感染者以大腸埃希菌、糞腸球菌、白色假絲酵母菌和無乳鏈球菌為主[17], 這些細(xì)菌多來源逆行性感染，尤其是腸道細(xì)菌的逆行感染，以單純治療泌尿系感染為原則，依據(jù)藥敏試驗(yàn)常選擇頭孢類、青霉素類、氟康唑和5-氟胞嘧啶為主[18-20]。

上尿路感染患者分離多重耐藥菌比例較高，52株細(xì)菌中有34株為多重耐藥菌; 而下尿路感染患者分離較少, 92株細(xì)菌和真菌中分離多重耐藥菌19株[21-22]。原因可能在于致病菌來源不同所致，上尿路感染患者致病菌多來源于血型播散，藥物所致多重耐藥發(fā)生率較高，而下尿路感染患者致病菌多來源于逆行性感染，往往是由腸道或皮膚細(xì)菌所引起，多重耐藥發(fā)生率較低。因此可以選擇聯(lián)合用藥，加強(qiáng)對不同定位尿路感染的治療。準(zhǔn)確鑒定致病菌和藥敏試驗(yàn)，使患者盡快選擇敏感的抗生素進(jìn)行對癥治療，同時(shí)了解菌群分布特征，可以提高經(jīng)驗(yàn)性用藥的效率。

臨床診斷過程中，可能受到各種因素的影響。如本研究中培養(yǎng)陰性患者，不排除與治療前自行使用抗生素有關(guān); 全身癥狀突出而尿路刺激癥狀不明顯患者易被誤診為全身感染性疾病，可結(jié)合尿常規(guī)、β2-MG、中段尿培養(yǎng)甚至血培養(yǎng)進(jìn)行鑒別，同時(shí)輔以影像學(xué)(超聲、X線)和膀胱、腎盂造影聯(lián)合診斷[23]; 而腎結(jié)核以血尿?yàn)橹?，普通培養(yǎng)常陰性，可檢測尿沉渣找抗酸桿菌，靜脈腎盂造影亦發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核的影像特征。β2-MG聯(lián)合尿培養(yǎng)對準(zhǔn)確定位尿路感染的價(jià)值和效率更高，隨著更多診斷指標(biāo)的出現(xiàn)，會大大降低檢測成本，增加診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。