積極因素干預(yù)對肝癌動脈灌注化療栓塞術(shù)患者術(shù)后癌因性疲乏及負(fù)性情緒的影響

王菁華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 肝病科, 上海, 200021)

肝癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，具有起病隱匿、病程進(jìn)展快、預(yù)后較差等特點(diǎn)[1]。肝癌動脈灌注化療栓塞治療(TACE)是無法采用手術(shù)治療的中晚期肝癌患者的首選治療方法[2]。癌因性疲乏是一種與腫瘤治療相關(guān)的主觀疲憊或疲倦感，是癌癥患者最常見的伴隨癥狀，具有程度重、持續(xù)時(shí)間長、不能通過休息或睡眠緩解的特點(diǎn)。調(diào)查研究[3]顯示，行TACE治療的肝癌患者癌因性疲乏處于中等水平，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果及生活質(zhì)量。本研究選取本科室2018年1—12月收治的80例肝癌TACE患者，探討積極因素干預(yù)的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—6月收治的40例肝癌患者為對照組，2018年7—12月收治的40例肝癌患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均符合肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; ② 均自愿參與研究; ③ 均采用Seldinger術(shù)，無介入治療禁忌證; ④ 年齡18～75歲; ⑤ 預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月; ⑥ 意識清楚，無溝通障礙; ⑦ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并其他危及生命的疾病; ② 肝外轉(zhuǎn)移; ③ 存在酗酒、藥物濫用病史; ④ 有腦部疾患、顱腦損傷; ⑤ 嚴(yán)重的心理疾病、精神疾病者; ⑥ 長期服用止痛藥物。對照組中男22例，女18例，年齡(56.32±11.25)歲; 術(shù)前肝功能Child-Pugh分級A級16例, B級24例; 美國東部腫瘤合作組(ECOG)分期0級10例, 1級21例, 2級9例; 文化程度為小學(xué)12例，初中10例，高中11例，大專及以上7例。觀察組中男24例，女16例，年齡(55.62±11.43)歲; 術(shù)前肝功能Child-Pugh評分A級15例, B級25例; ECOG分期0級8例, 1級20例, 2級12例; 文化程度為小學(xué)11例，初中12例，高中10例，大專及以上7例。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組均由同一組醫(yī)護(hù)人員行TACE治療，經(jīng)股動脈Seldinger改良法穿刺。術(shù)后均給予水化、保肝、止吐、抑酸治療。對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用積極因素干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理: 做好入院介紹，采集病史，完善體格檢查、相關(guān)輔助檢查及術(shù)前評估，糾正及改善相關(guān)疾病。交代手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。術(shù)后密切觀察生命體征和病情變化，包括穿刺部位及穿刺側(cè)肢體的狀況[5], 并發(fā)癥的預(yù)防，給予心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)，遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)治療性操作。

1.2.2 積極因素干預(yù): ① 成立干預(yù)小組。由1名護(hù)士長、1名麻醉師、1名主管護(hù)師、2名護(hù)士共同組成疲乏干預(yù)小組。小組成立后，以循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，查閱肝癌TACE癌因性疲乏的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合本科室常見的護(hù)理問題，針對可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)癌因性疲乏的因素，小組制定對策，進(jìn)行積極干預(yù)。② 積極干預(yù)因素。積極干預(yù)因素分為臨床因素、社會心理因素、生物行為因素。臨床因素包括疼痛干預(yù)、惡心嘔吐干預(yù)。疼痛干預(yù): 疼痛是肝癌TACE術(shù)后最常見的不適癥狀。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視和對患者疼痛評估(每日9∶00、15∶00進(jìn)行定時(shí)評估)，詳細(xì)記錄鎮(zhèn)痛效果、疼痛程度、發(fā)生時(shí)間、類型、部位、對睡眠的影響等。當(dāng)疼痛評分≥4分時(shí)聯(lián)系醫(yī)師、麻醉師[6], 及時(shí)尋找原因，遵醫(yī)囑處理。除使用鎮(zhèn)痛藥物外，指導(dǎo)患者采用深呼吸、呵氣等方法減輕疼痛。惡心嘔吐干預(yù): 惡心嘔吐也比較常見，術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察是否有惡心嘔吐發(fā)生，術(shù)后2 h是惡心嘔吐的高發(fā)時(shí)間段，把握時(shí)機(jī)做出正確判斷。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心時(shí)，及時(shí)到患者身旁給予安慰，可將洗好的新鮮檸檬放于鼻子旁，也可指導(dǎo)患者口含生姜片。嘔吐后做好口鼻腔及呼吸道護(hù)理，給予人文關(guān)懷，轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)患者放松呼吸，減少負(fù)面情緒。③ 社會心理因素包括抑郁和消極應(yīng)對干預(yù)、睡眠紊亂干預(yù)。抑郁和消極應(yīng)對干預(yù): 術(shù)前介紹TACE的治療方法、流程、安全性、注意事項(xiàng)等，緩解患者的不良情緒，提高配合度。術(shù)后講解康復(fù)知識、疲乏的相關(guān)知識; 鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、愛護(hù)患者，提供支持性的家庭環(huán)境，減輕患者的心理壓力。介紹病房內(nèi)的患者相互認(rèn)識，請同類患者中恢復(fù)較好、性格開朗、樂觀者與患者交流，給予患者正性鼓勵(lì)。同時(shí)鼓勵(lì)患者寫疲乏日記，包括疲乏的程度、疲乏發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等，了解患者對疲乏的掌握程度，給予針對性的心理干預(yù)。睡眠紊亂干預(yù): 夜間是患者感覺比較孤獨(dú)的時(shí)間段，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)在該時(shí)間段內(nèi)與患者的交流，安撫情緒。幫助患者建立規(guī)律的作息時(shí)間，入睡困難者可采用舒緩的音樂助眠，指導(dǎo)患者睡前按摩涌泉穴(教會患者取穴方法)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療; 為患者建立舒適、安靜的睡眠環(huán)境，鼓勵(lì)患者下床活動，促進(jìn)體質(zhì)恢復(fù)。④ 生物行為因素包括營養(yǎng)狀況不佳干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)。營養(yǎng)狀況不佳干預(yù): 術(shù)前對患者的營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸功能進(jìn)行評估。對于符合條件的患者鼓勵(lì)早期進(jìn)食[7], 術(shù)后6 h飲5%葡萄糖水200 mL, 術(shù)后12 h進(jìn)流質(zhì)飲食200 mL, 分多次進(jìn)行。根據(jù)患者胃腸功能的恢復(fù)情況逐漸過渡飲食。運(yùn)動干預(yù): 告知患者術(shù)后早期活動的目的、意義以及相關(guān)事項(xiàng); 術(shù)前3 d制定“一臥二立三走”活動計(jì)劃，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者從床上活動過渡到床下活動，隨著體能的恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動，如上下臺階等，運(yùn)動過程中需要做好監(jiān)護(hù)，靶心率=(220-年齡-平均心率)×(45%～60%)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

① 疲乏程度。術(shù)后1 d(第1次治療)及療程結(jié)束1 d采用由Okuyama 等[9]研制的癌癥疲乏量表(CFS)對患者進(jìn)行調(diào)查，該量表共包括認(rèn)知疲乏、軀體疲乏、情感疲乏3個(gè)維度，分別包括4、7、4個(gè)條目，共15個(gè)條目，每個(gè)條目按照程度不同評分1～5分，得分越高表示疲乏程度越嚴(yán)重，該量表的內(nèi)部一致性 Cronbach′α 系數(shù)為0.812。② 負(fù)性情緒調(diào)查。采用抑郁-焦慮-壓力量表(DASS-21)進(jìn)行調(diào)查[10], 該量表包括3個(gè)分量表，即焦慮、壓力、抑郁量表，每個(gè)量表包含7個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分(不符合、有時(shí)符合、常常符合、總是符合)，每個(gè)量表滿分0～21分，得分越高說明該量表的情緒癥狀越嚴(yán)重。該量表的內(nèi)部一致性 Cronbach α 系數(shù)為0.812。③ 生活質(zhì)量。采用腫瘤患者生命質(zhì)量量表(QOL)[11]于術(shù)后1 d(第1次治療)及療程結(jié)束1 d對患者進(jìn)行調(diào)查，該量表共包括12項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)采用李克特5級評分(1～5分)，總分為60分，其中51～60分為良好, 41～50分為較好, 31～40為差, 20～30分為差, <29分為極差，該量表的內(nèi)部一致性Cronbach ′α系數(shù)為0.732。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的疲乏程度比較

2組患者術(shù)后1 d的各項(xiàng)疲乏評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組療程結(jié)束時(shí)疲乏程度均有不同程度的緩解，但觀察組療程結(jié)束的情感疲乏、認(rèn)知疲乏、軀體疲乏評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后1 d及療程結(jié)束時(shí)的疲乏程度比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者術(shù)后負(fù)性情緒比較

2組患者術(shù)后1 d的各項(xiàng)負(fù)性情緒評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組療程結(jié)束的負(fù)性情緒均有不同程度的緩解，但觀察組療程結(jié)束的壓力感受、焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后負(fù)性情緒比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者生活質(zhì)量比較

2組患者術(shù)后1 d生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組療程結(jié)束的生活質(zhì)量評分有所提高，但觀察組的生活質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的生活質(zhì)量比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

栓塞介入治療(TACE)是將栓塞劑及化療藥物注入患者肝動脈來阻斷血供及殺死腫瘤細(xì)胞的治療方式，是目前公認(rèn)的治療原發(fā)性肝癌最有效的非手術(shù)治療方法，可延長肝癌患者的5年生存時(shí)間，中國每年開展TACE近10萬例[12]。雖然TACE患者的住院時(shí)間較短，但由于肝癌的復(fù)發(fā)率較高，該類患者多在術(shù)后1、3、6個(gè)月序貫行TACE治療。在反復(fù)的治療過程中，患者飽受生理和心理上的雙重煎熬，較易出現(xiàn)癌因性疲乏。齊梅玲等[13]研究認(rèn)為，肝癌術(shù)后患者普遍存在癌因性疲乏，且受多種因素的影響。這種疲乏狀態(tài)表現(xiàn)為一種痛苦的、持久的、主觀的疲憊感，在很長一段時(shí)間內(nèi)難以消除，可擾亂機(jī)體正常功能，是導(dǎo)致患者中途停止治療或死亡的主要原因。目前，臨床上尚缺乏對癌因性疲乏的治療方法，且對肝癌TACE患者癌因性疲乏的研究也還比較少，探索有效的護(hù)理干預(yù)方案十分重要。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，積極因素干預(yù)組的患者療程結(jié)束時(shí)在情感疲乏、認(rèn)知疲乏、軀體疲乏方面的疲乏程度較輕(P<0.05)。研究[14]認(rèn)為，對于癌因性疲乏應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的、持續(xù)的、個(gè)體化的綜合護(hù)理干預(yù)。本研究在對肝癌TACE患者開展疲乏護(hù)理干預(yù)前，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將一系列有證據(jù)的干預(yù)措施有機(jī)結(jié)合在一起，以期緩解患者的疲乏程度。疲乏護(hù)理干預(yù)從臨床因素、社會心理、生物行為3項(xiàng)影響因素入手，制定相應(yīng)的護(hù)理策略，將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)與患者需求相結(jié)合，最終降低了患者療程結(jié)束時(shí)的疲乏評分。護(hù)理方案中的睡眠干預(yù)以及運(yùn)動干預(yù)已經(jīng)被研究[15]證實(shí)能夠?qū)C(jī)體生理、心理和精神狀態(tài)形成正性影響作用，使患者的情緒、軀體功能大大提高。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，積極因素干預(yù)組患者療程結(jié)束時(shí)壓力感受、焦慮、抑郁評分均顯著降低(P<0.05)。這提示積極因素干預(yù)有利于緩解肝癌TACE患者術(shù)后的負(fù)性情緒。肝癌患者在發(fā)病初期就極易出現(xiàn)悲觀情緒，抑郁、焦慮等負(fù)性心理較為突出。這種不良的心理狀態(tài)會導(dǎo)致患者不配合，甚至放棄治療等，部分患者還會感到失去治療和生活的意義，產(chǎn)生輕生的念頭。積極因素干預(yù)中充分重視心理因素的作用，給予社會心理干預(yù)，對不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，并教會患者應(yīng)對方法，引導(dǎo)并啟發(fā)患者挖掘自身解決問題的能力，由以往的擔(dān)憂、自責(zé)等向未來導(dǎo)向的積極應(yīng)對發(fā)展，緩解了負(fù)性情緒。

癌因性疲乏已經(jīng)成為影響肝癌患者機(jī)體狀態(tài)和生活質(zhì)量的主要障礙[16]。癌因性疲乏的緩解以及疼痛程度的減輕對于提高患者的生活質(zhì)量具有積極意義。本研究也證實(shí)了這一結(jié)論，疲乏護(hù)理組的肝癌TACE患者的生活質(zhì)量水平較高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，改善癌癥患者的生活質(zhì)量已經(jīng)成為護(hù)理人員亟待解決的問題。肝癌TACE患者受癌癥自身以及治療方式的影響，身體較為疲憊，心理上也受到較大的創(chuàng)傷，通過疲乏護(hù)理干預(yù)針對患者的負(fù)性情緒、睡眠紊亂、疼痛、營養(yǎng)不良等因素均給予了有效干預(yù)，盡量減少不良因素的刺激，使患者保持積極的康復(fù)心態(tài)，進(jìn)而提高了患者的生活質(zhì)量。