西安地區(qū)急性腦梗死合并肺炎患者的臨床特征與早期預(yù)后分析

張 娜, 吳松笛, 藺雪梅, 劉仲仲

(陜西省西安市第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 陜西 西安, 710002)

急性腦梗死(ACI)是常見(jiàn)的腦血管疾病，占全部腦血管病的70%～80%, 具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的特點(diǎn)。ACI患者大多年齡較高、抵抗力差，因而較易合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后差[1-2]。卒中后肺炎是ACI患者的常見(jiàn)合并癥，發(fā)生率為2.4%～47.0%, 是導(dǎo)致ACI患者死亡的主要原因之一[3]。既往研究[4-5]顯示，合并肺炎是急性卒中后患者最常見(jiàn)的死亡原因，也與較差的功能預(yù)后有關(guān)。也有研究[6]表明，卒中后感染與患者出院時(shí)較差的功能表現(xiàn)沒(méi)有關(guān)聯(lián)。本研究借助西安腦卒中數(shù)據(jù)平臺(tái)，探討了合并肺炎的ACI患者的臨床特征和早期預(yù)后情況，旨在為合并肺炎的ACI患者早期干預(yù)提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象均來(lái)自西安腦卒中數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)[7], 采用統(tǒng)一規(guī)范的方法全面收集 2015年1—12月確診的 ACI患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床診斷為ACI的患者，符合世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8], 并經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 證實(shí); ② 發(fā)病至入組時(shí)間≤7 d; ③ 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 非急性腦梗死(包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和短暫性腦缺血發(fā)作)以及非腦血管病事件，如腦外傷、原發(fā)腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下出血等; ② 發(fā)病至入院時(shí)間>7 d; ③ 拒絕參與登記調(diào)查者以及失訪者。

1.2 方法

本研究是基于醫(yī)院患者的多中心、前瞻性隊(duì)列研究。通過(guò)西安腦卒中數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)收集西安地區(qū)4家三級(jí)甲等醫(yī)院(西安市第一醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院、西安市第九醫(yī)院和西安市中醫(yī)醫(yī)院)連續(xù)入院的ACI 患者入院時(shí)基線資料，包括基本情況、既往史、入院評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中相關(guān)危險(xiǎn)因素及既往史的定義和標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)人顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究[9]。入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分<4分為輕度, 4～<14分為中度, ≥14分為重度。早期預(yù)后良好的定義為90 d隨訪時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分為0～2分，早期預(yù)后不良的定義為90 d隨訪時(shí)mRS評(píng)分為3～6分。

1.3 隨訪方法

以研究對(duì)象確診時(shí)間作為起點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行90 d的隨訪，時(shí)間誤差不超過(guò)7 d。采取電話或當(dāng)面問(wèn)詢的形式對(duì)患者基本情況及預(yù)后情況(mRS評(píng)分)進(jìn)行隨訪。本研究觀察的終點(diǎn)事件為研究對(duì)象90 d隨訪時(shí)mRS評(píng)分>2分。將拒絕繼續(xù)參加登記的患者或5個(gè)工作日期間每天3次電話聯(lián)系仍不能隨訪到的患者視為失訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

本研究收集2015年1—12月各中心共3 117例連續(xù)住院的腦卒中患者，其中90 d隨訪時(shí)共失訪172例，排除非ACI患者589例，排除發(fā)病前mRS評(píng)分>2分的患者219例，最終共納入急性ACI患者2 137例，其中合并肺炎患者104 例(4.87%), 未合并肺炎患者2 033例，男1347例(63.03%), 平均年齡(62.49±12.37)歲，女790例(36.97%), 平均年齡(67.08±11.75)歲。

2.2 急性腦梗死患者卒中后合并肺炎的臨床

特征分析

將最終納入研究的急性ACI患者分為未合并肺炎組與合并肺炎組，比較2組臨床特征(包括入院基本情況、既往史、入院評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查等)。結(jié)果顯示，相比于未合并肺炎組患者，合并肺炎組患者的平均年齡較高，入院NIHSS評(píng)分≥14分者占比較高，既往卒中患者占比較高，吞咽評(píng)價(jià)結(jié)果為困難者占比較高，接受吞咽康復(fù)的患者占比較低，心房顫動(dòng)占比較高，空腹血糖、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、白細(xì)胞水平均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。2組在性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、同型半胱氨酸、尿酸、體質(zhì)量指數(shù)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 是否合并肺炎的ACI患者臨床特征比較

2.3 合并肺炎ACI患者早期預(yù)后分析

與未合并肺炎組患者相比，合并肺炎組患者的早期預(yù)后較差，在未校正相關(guān)混雜因素的情況下，單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并肺炎的ACI患者90 d卒中復(fù)發(fā)、死亡和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)均顯著更高(P<0.05或P<0.01)。校正相關(guān)混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并肺炎的ACI患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)較未合并肺炎組患者升高2.88倍(OR=3.88, 95%CI為1.46～10.30,P<0.01), 早期預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較未合并肺炎組升高4.45倍(OR=5.45, 95%CI為2.60～11.42,P<0.01), 但2組患者早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)則無(wú)顯著差異(OR=1.52, 95%CI為0.28～8.43,P=0.63), 見(jiàn)表2。進(jìn)一步利用Kaplan-meier生存分析，合并肺炎的ACI患者的90 d累計(jì)生存率顯著較低(97.69% vs. 75.00%,P<0.01), 90 d隨訪時(shí)mRS評(píng)分(0～6分)的分布也顯示合并肺炎組早期預(yù)后不良者(mRS評(píng)分>2分)占比超過(guò)70%, 而未合并肺炎組早期預(yù)后不良者占比不足20%。

表2 合并肺炎的ACI患者早期預(yù)后的Logistic回歸分析

校正變量包括年齡、性別、吸煙、飲酒、既往卒中、入院NIHSS評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、尿酸、白細(xì)胞、心率。

3 討 論

卒中相關(guān)性感染是一種常見(jiàn)的、嚴(yán)重的卒中并發(fā)癥，發(fā)生率為5.0%～65.0%[10]。肺炎是急性卒中后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與患者的死亡和較差的功能預(yù)后有關(guān)。既往研究[4-6]對(duì)于卒中后合并肺炎與其預(yù)后結(jié)局的關(guān)系仍存在著不同的看法。

本研究基于西安腦卒中數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，對(duì)急性腦梗死合并肺炎患者的臨床特征和早期預(yù)后進(jìn)行了初步研究。最終納入急性ACI患者2 137例，其中合并肺炎患者104例(4.87%), 不僅低于李慎軍等[11]研究中合并肺炎患者的占比(12.7%), 也低于Ovbiagele等[12](10.0%)、Chumbler等[13](10.4%)、Popovic等[14](14.3%)的研究中合并肺炎患者的比例。由此提示，相比既往研究中其他區(qū)域，西安地區(qū)ACI合并肺炎的患者占比較低，這種差異除了研究設(shè)計(jì)的影響，可能還與不同區(qū)域的疾病預(yù)防、地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及生活習(xí)慣等諸多因素有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，西安地區(qū)ACI患者總體年齡較高，與未合并肺炎組相比，合并肺炎組ACI患者平均年齡高8歲，且入院NIHSS評(píng)分≥14分占比較高，心房顫動(dòng)占比較高，與李慎軍等[11]和Maeshima 等[15]研究中的臨床特征結(jié)果相似，即合并肺炎的ACI患者年齡偏高，患者入院時(shí)病情較重，具有更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。Hilker等[16]研究發(fā)現(xiàn)，合并肺炎ACI患者中吞咽評(píng)價(jià)結(jié)果為困難的患者占比較高，接受吞咽康復(fù)的患者占比較低，這一結(jié)果與李慎軍等[11]、Joundi RA等[17]和Ho CH等[18]相關(guān)研究中的臨床特征結(jié)果相似。吞咽困難篩查評(píng)價(jià)與急性腦梗死患者的預(yù)后不良有關(guān)，吞咽康復(fù)療法可能降低吞咽困難和胸部感染的概率，并可能改善吞咽能力，從而提高患者生存率。

本研究中, ACI合并肺炎組患者的空腹血糖水平較高，白細(xì)胞水平較高，尿素氮水平較高，這一結(jié)果與黃振華等[19]研究結(jié)果相似。合并肺炎組白細(xì)胞水平與糖尿病合并急性腦卒中患者并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎密切相關(guān)。當(dāng)細(xì)胞暴露于高血糖環(huán)境時(shí)，會(huì)影響T細(xì)胞的功能和促炎性細(xì)胞的產(chǎn)生，使得多形核細(xì)胞的黏附、趨化性和吞噬功能出現(xiàn)缺陷[20], 從而增強(qiáng)ACI患者合并肺炎的易感性。臨床醫(yī)師應(yīng)盡早告知患者及家屬，使其積極配合治療，盡可能改善不良預(yù)后結(jié)局。

本研究發(fā)現(xiàn), ACI合并肺炎患者中既往卒中者占比較高，與Suda S等[21]發(fā)現(xiàn)合并與未合并感染患者中既往卒中的占比無(wú)顯著性差異的結(jié)果不同，這可能是由研究設(shè)計(jì)不同或納入患者的感染類型不同所致。本研究還發(fā)現(xiàn), ACI合并肺炎患者中谷草轉(zhuǎn)氨酶中位數(shù)較高，這一結(jié)果與李慎軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)的臨床特征相似，谷草轉(zhuǎn)氨酶在肝細(xì)胞內(nèi)與心肌細(xì)胞內(nèi)均存在，而卒中合并肺炎患者中心肌梗死和心力衰竭的患者占比較高，從而可能導(dǎo)致谷草轉(zhuǎn)氨酶水平偏高。

既往研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，合并感染與較高的病死率及預(yù)后不良率有關(guān)，合并肺炎的卒中患者早期病死率和預(yù)后不良率顯著較高。本研究發(fā)現(xiàn)，與ACI未合并肺炎組相比, ACI合并肺炎的患者 90 d預(yù)后不良率和病死率顯著升高，這一結(jié)果與SatoshiSuda等[21]報(bào)道的卒中后感染患者與未感染患者90 d的病死率接近，而預(yù)后不良率明顯偏高。本研究結(jié)果與李慎軍等[11]報(bào)道的卒中后肺炎組患者180 d預(yù)后不良和死亡的比例顯著高于無(wú)卒中后肺炎組的結(jié)果接近。由此提示, ACI合并肺炎可能導(dǎo)致更高的早期預(yù)后不良率，臨床醫(yī)師需著重關(guān)注。

本研究進(jìn)一步校正相關(guān)混雜因素后，多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示, ACI合并肺炎患者比未合并肺炎組患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2.88倍，早期預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)升高4.45倍，但2組患者早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異。這一結(jié)果與Suda S等[21]、李慎軍[11]和Ho CH等[18]校正相關(guān)混雜因素后的研究結(jié)果相似，提示合并肺炎是ACI患者早期預(yù)后不良和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)師除重視ACI合并肺炎患者的規(guī)范治療，還要切實(shí)降低卒中后的病死率和預(yù)后不良率，更為重要的是應(yīng)該做好老年人群卒中的一級(jí)預(yù)防，以大大減少腦卒中的發(fā)生，從根本上避免或減少ACI患者卒中后合并肺炎導(dǎo)致的預(yù)后不良和死亡，同時(shí)積極采取規(guī)范的康復(fù)和治療措施，這對(duì)于減少早期不良預(yù)后結(jié)局具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，西安地區(qū)ACI患者中合并肺炎者占比4.87%, 處于較低水平; 相比ACI未合并肺炎的患者, ACI合并肺炎患者的年齡更大，入院時(shí)神經(jīng)功能缺損更重，吞咽評(píng)價(jià)結(jié)果為困難者占比較高，接受吞咽康復(fù)的患者比例較低等。校正相關(guān)混雜因素后，相比未合并肺炎組, ACI合并肺炎組患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2.88 倍，早期預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)升高4.45倍。臨床醫(yī)師需關(guān)注和重視老年人群缺血性腦卒中的一級(jí)預(yù)防，并積極規(guī)范地治療ACI患者合并的卒中后肺炎，這對(duì)于減少早期不良預(yù)后結(jié)局(特別是死亡和預(yù)后不良)至關(guān)重要。本研究也存在一定的局限性，如未納入藥物干預(yù)等因素，還需進(jìn)行深入的分析與研究。