冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈起源異常的發(fā)生率及分類

王美娜 李博 王冠群 張尉華

冠狀動(dòng)脈異常(coronary artery anomalies,CCAs)是一種復(fù)雜的先天性冠狀動(dòng)脈變異.廣泛的CCAs分為冠狀動(dòng)脈異常起源及走行、冠狀動(dòng)脈內(nèi)解剖異常、冠狀動(dòng)脈終止異常及異常吻合的血管.Angelini[1]總結(jié)正常冠狀動(dòng)脈的解剖特點(diǎn):(1)冠狀動(dòng)脈開口數(shù)2~4個(gè);(2)位于左、右冠狀竇前側(cè);(3)近端呈45°~90°夾角自主動(dòng)脈壁發(fā)出;(4)只有左冠狀動(dòng)脈(包括左前降支和左回旋支)近端才有共同開口;(5)自開口至終點(diǎn)基本呈直線走行;(6)有足夠的分支供應(yīng)心肌;(7)中段必須走行于主動(dòng)脈壁以外;(8)各分支供應(yīng)區(qū)域正常為右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)右心室游離壁、左前降支供應(yīng)前間壁、鈍緣支供應(yīng)左心室游離壁;(9)終末位置是毛細(xì)血管床.隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查技術(shù)的成熟,以及對于心血管疾病的重視,選擇冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者不斷增加.在行冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí),能夠更直觀地看到冠狀動(dòng)脈開口及其病變程度,并且能對罪犯血管進(jìn)行支架置入術(shù),恢復(fù)心肌正常血供.本研究患者在行冠狀動(dòng)脈造影檢查過程中,發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈并不是固定的正常開口,而是存在起源異常情況,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 對象與方法

1. 1 研究對象

回顧性分析2014年1月至2017年12月吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院共21 215例患者冠狀動(dòng)脈造影資料.21 215例患者中,年齡23~92歲,其中女性7509例,男性13 706例.

1. 2 數(shù)據(jù)來源

冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告均由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)師分析完成.查看21 215例患者冠狀動(dòng)脈造影檢查報(bào)告,選取冠狀動(dòng)脈起源異常的報(bào)告,并進(jìn)行造影影像核對.本院心內(nèi)科介入醫(yī)師在行冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí),首選經(jīng)橈動(dòng)脈入徑送入指引導(dǎo)管,對于橈動(dòng)脈條件較差者選擇經(jīng)股動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影檢查.全部數(shù)據(jù)來源于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院心血管介入中心數(shù)據(jù)庫.

1. 3 冠狀動(dòng)脈起源異常的定義

冠狀動(dòng)脈分為左冠狀動(dòng)脈及右冠狀動(dòng)脈,左冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈左冠狀竇,經(jīng)左心耳與肺動(dòng)脈根部之間向左行,隨即分為左前降支及左回旋支;右冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈右冠狀竇,經(jīng)右心耳和肺動(dòng)脈根部之間進(jìn)入冠狀溝,向右走行.如冠狀動(dòng)脈起源與上述開口不符,判定為冠狀動(dòng)脈起源異常.冠狀動(dòng)脈起源異常的判定選擇分為右冠狀動(dòng)脈起源異常、左冠狀動(dòng)脈起源異常、左前降支起源異常及左回旋支起源異常.

2 結(jié)果

在21 215例患者中,冠狀動(dòng)脈起源異常81例,發(fā)生率為0.4%(81/21 215).右冠狀動(dòng)脈起源異常共70例,占冠狀動(dòng)脈起源異?？倲?shù)86.4%,其中62例(76.5%)為右冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀竇,4例(4.9%)為右冠狀動(dòng)脈開口于無冠狀竇,1例(1.2%)為右冠狀動(dòng)脈開口于左前降支,1例(1.2%)為右冠狀動(dòng)脈開口于升主動(dòng)脈,2例(2.5%)為右冠狀動(dòng)脈開口于冠狀竇上方.左冠狀動(dòng)脈起源異常共11例,占冠狀動(dòng)脈起源總數(shù)13.6%,其中3例(3.7%)為左冠狀動(dòng)脈開口于右冠狀竇;3例(3.7%)為左回旋支開口于右冠狀動(dòng)脈;1例(1.2%)為左回旋支開口于右冠狀竇下方;1例(1.2%)為無左主干,左前降支與左回旋支開口于左冠狀竇;2例(2.5%)為無左主干,左前降支與左回旋支開口于主動(dòng)脈;1例(1.2%)為無左主干,左前降支開口于左冠狀竇、左回旋支開口于右冠狀竇(表1).在81例冠狀動(dòng)脈起源異常的患者造影影像中,選取清晰并具有代表性的影像截圖,直觀地顯示各冠狀動(dòng)脈的開口(圖1).

表1 81例患者冠狀動(dòng)脈起源異常分析[例(%)]

3 討論

本研究報(bào)道的冠狀動(dòng)脈起源異常發(fā)生率為0.4%.Yamanaka等[2]報(bào)道其發(fā)生率占所有冠狀動(dòng)脈造影患者的 0.3%~1.5%.本研究發(fā)現(xiàn),右冠狀動(dòng)脈起源異常較左冠狀動(dòng)脈起源異常更常見;右冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀竇占冠狀動(dòng)脈開口起源異?？倲?shù)的76.5%,該類型冠狀動(dòng)脈起源異常最為常見.冠狀動(dòng)脈起源異常的患者在行冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)易被認(rèn)為相應(yīng)冠狀動(dòng)脈缺如或冠狀動(dòng)脈完全閉塞,常規(guī)造影導(dǎo)管無法顯示冠狀動(dòng)脈開口時(shí),術(shù)者可選用豬尾導(dǎo)管,利用高位發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈開口.指引導(dǎo)管的選擇會(huì)提高冠狀動(dòng)脈起源異常患者介入治療的成功率.我院行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)一般選用EBU導(dǎo)管作為指引導(dǎo)管, 對于右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀竇患者選擇更換指引導(dǎo)管,更換為 AL(Amplatz Left)或者 JR(Judkins Right)指引導(dǎo)管,可提高介入治療成功率.

圖1 冠狀動(dòng)脈起源異常造影影像 A. 右冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀竇;B. 右冠狀動(dòng)脈開口于左前降支;C. 右冠狀動(dòng)脈開口于無冠狀竇;D. 左回旋支開口于右冠狀竇下方;E. 左冠狀動(dòng)脈開口于右冠狀竇;F. 無左主干,左前降支及左回旋支開口于主動(dòng)脈

有研究表明,冠狀動(dòng)脈起源異常主要在于其開口位置,冠狀動(dòng)脈起源于同側(cè)冠狀竇異常,由于冠狀動(dòng)脈壓力正常,不存在明顯血流動(dòng)力學(xué)改變;起源于對側(cè)冠狀竇異常,走行于大動(dòng)脈間的冠狀動(dòng)脈,因不影響體力活動(dòng),常規(guī)體檢無法檢出,從而成為青少年或運(yùn)動(dòng)員潛在威脅[3-4].對于冠狀動(dòng)脈起源異常的發(fā)現(xiàn),僅僅行冠狀動(dòng)脈造影無法準(zhǔn)確描述冠狀動(dòng)脈走行,進(jìn)一步輔助檢查是必須的.冠狀動(dòng)脈CT血管造影是一種無創(chuàng)、快捷、簡單的檢查方法,冠狀動(dòng)脈造影找不到相應(yīng)冠狀動(dòng)脈時(shí),可以行冠狀動(dòng)脈CT血管造影,明確冠狀動(dòng)脈開口及走行,必要時(shí)行支架置入術(shù).

右冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀竇62例患者中,其中有9例患者冠狀動(dòng)脈均未見明確狹窄, 心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(the thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級Ⅲ級,但患者均有典型心絞痛癥狀,考慮右冠狀動(dòng)脈走行于主-肺動(dòng)脈之間.本研究納入冠狀動(dòng)脈起源異常的患者均有臨床癥狀.對于無臨床癥狀患者,尤其右冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀竇且走行于主-肺動(dòng)脈之間,是否行手術(shù)治療仍有不確定性,但對于年輕或從事劇烈活動(dòng)的患者建議采取手術(shù)治療.然而,對于有臨床癥狀且右冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀竇走行于主-肺動(dòng)脈之間的患者,手術(shù)是一種可行方式.冠狀動(dòng)脈起源異常的手術(shù)治療是低風(fēng)險(xiǎn)的,且術(shù)后患者生存狀況有所改善[5].對冠狀動(dòng)脈起源于對側(cè)冠狀竇的患者應(yīng)該按年齡進(jìn)行分類,因?yàn)槟挲g是唯一經(jīng)過證實(shí)的危險(xiǎn)因素[6].所有小于30歲的患者冠狀動(dòng)脈起源異常且伴有動(dòng)脈間走行節(jié)段時(shí)應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療,而大于30歲的患者首先要根據(jù)壓力測試結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層.《先天性心臟病成年人治療指南》[7]認(rèn)為,左冠狀動(dòng)脈開口于右冠狀竇伴動(dòng)脈間走行患者的首選治療方式是血運(yùn)重建.對于右冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀竇患者,如果臨床存在典型缺血、猝死、無法解釋的心律失常癥狀,則首選手術(shù)治療,包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈去頂術(shù)、冠狀動(dòng)脈開口再置入術(shù).在一些有癥狀或可逆心肌缺血的情況下,可以使用β阻滯藥和鈣通道阻滯藥來緩解缺血癥狀[8-10].

冠狀動(dòng)脈起源異常中,右冠狀動(dòng)脈起源異常較常見,其中右冠狀動(dòng)脈開口于左冠狀竇最為常見.冠狀動(dòng)脈起源異常應(yīng)在冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)給予關(guān)注,以免誤診為冠狀動(dòng)脈閉塞或冠狀動(dòng)脈缺如,相應(yīng)輔助檢查(如冠狀動(dòng)脈CT血管造影)能更準(zhǔn)確地了解冠狀動(dòng)脈異常情況,有利于患者治療方案的選擇.