神經(jīng)導(dǎo)航在高血壓腦出血手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

黃家明　胡啟飛　崔思福

[摘要]目的 探討神經(jīng)導(dǎo)航在高血壓腦出血手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2014年4月～2017年12月大連市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例高血壓腦出血患者的臨床資料，其中行神經(jīng)導(dǎo)航輔助開(kāi)顱血腫清除術(shù)的30例患者作為實(shí)驗(yàn)組，行傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的30例患者作為對(duì)照組。比較兩組患者的頭皮切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、住院時(shí)間及術(shù)后第6個(gè)月的Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS評(píng)分）。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，頭皮切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組患者的KPS評(píng)分情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)導(dǎo)航下治療高血壓腦出血可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，提高血腫清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)導(dǎo)航;腦出血;高血壓性;開(kāi)顱血腫清除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R743.34? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（a）-0061-04

Application effect of neuronavigation in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

HUIANG Jia-ming? ?HU Qi-fei? ?CUI Si-fu

The Third Department of Neurosurgery， Dalian Central Hospital， Liaoning Province， Dalian? ?116003，China

[Abstract] Objective To investigate the application of effect of neuronavigation surgery in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH）. Methods The clinical data of 60 patients with HICH treated in neurosurgery department of Dalian Central Hospital from April 2014 to December 2017 were retrospectively analyzed. Among them， 30 patients who underwent neuronavigation-assisted craniotomy for hematoma clearance were selected as experimental group， and traditional craniotomy was performed in 30 patients as control group. The scalp incision length， operation time， intraoperative bleeding volume， hematoma clearance rate， Glasgow coma scale （GCS） score， the total incidence of complications， hospitalization time and Karnofsky functional state score（KPS score） at 6 months postoperatively were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding volume in the experimental group was fewer than that in the control group， and the scalp incision length， operation time and hospitalization time were shorter than those in the control group， and the hematoma clearance rate was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in GCS score between the two groups （P>0.05）. The total incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The KPS score of the experimental group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage with neuronavigation-assisted craniotomy can reduce surgical trauma， shorten operation time， improve hematoma clearance rate， reduce the incidence of postoperative complications， and significantly improve patients′ outcomes.

[Key words] Neuronavigation; Intracerebral hemorrhage; Hypertensive; Craniotomy hematoma evacuation

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是中老年高血壓患者常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-3]。近年來(lái)其發(fā)病人群有年輕化趨勢(shì)，該疾病并發(fā)癥致殘、致死率極高，給患者本人及家庭帶來(lái)極大危害[4]。目前外科手術(shù)治療仍是主要的治療方法，常見(jiàn)的外科治療手段包括去骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、穿刺抽吸血腫術(shù)、鎖孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)等[5-6]。但每種手術(shù)方式都存在一定的弊端，術(shù)后并發(fā)癥較高。因此，在治療HICH的手術(shù)中，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高血腫清除率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有著十分重要的意義。本研究選取60例HICH患者作為研究對(duì)象，旨在探討神經(jīng)導(dǎo)航在HICH手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年4月～2017年12月我院收治的60例HICH患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同，將行神經(jīng)導(dǎo)航輔助開(kāi)顱血腫清除術(shù)的30例患者作為實(shí)驗(yàn)組，行傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的30例患者作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組中，男17例，女13例;年齡45～65歲，平均（56.10±7.87）歲。對(duì)照組中，男14例，女16例;年齡45～65歲，平均（58.10±9.01）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往高血壓病史明確，并不伴有重要的內(nèi)臟器官疾病者;②年齡45～65歲者;③出血部位位于基底節(jié)區(qū)，頭顱CT下計(jì)算出血量在30～65 ml，血腫范圍未及幕下或腦干，且患者未發(fā)生腦疝;④術(shù)前格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分>6分者;⑤患者術(shù)前均未服用抗凝藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者已發(fā)生腦疝或?yàn)l臨死亡;②血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血疑似動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂出血患者;③術(shù)前患者存在相關(guān)心肺疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

所有患者均采用全身麻醉，實(shí)驗(yàn)組采用神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下施行腦血腫清除術(shù)的方案進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前將患者頭顱CT薄層掃描數(shù)據(jù)輸入三維X線的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)S7，F(xiàn)USION中，進(jìn)行導(dǎo)航定位，明確血腫的大小及位置，重建出血腫的三維圖像。依據(jù)三維X線的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)畫(huà)出血腫范圍，取血腫中心距離顱骨最近處并盡量避開(kāi)功能區(qū)做手術(shù)入路區(qū)。術(shù)中在導(dǎo)航棒引導(dǎo)下確定血腫的位置及深度。在盡量避開(kāi)重要血管及功能區(qū)域的前提下，配合顯微鏡清除血腫。

對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)。

兩組患者全部由同一組外科醫(yī)生施行開(kāi)顱手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄兩組患者的頭皮切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后GCS評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、住院時(shí)間及術(shù)后第6個(gè)月的Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS評(píng)分）。①GCS評(píng)分：根據(jù)睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和語(yǔ)言反應(yīng)3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，其分值大小與患者意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān)?？偡?～15分，其中清醒15分，輕度昏迷13～14分，中度昏迷9～12分，重度昏迷3～8分。②血腫清除率=（術(shù)前腦內(nèi)血腫體積-術(shù)后腦內(nèi)血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%;術(shù)后血腫體積以術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT為準(zhǔn)，計(jì)算公式統(tǒng)一采用多田公式計(jì)算：V出血量=a×b×c×1/2，a代表最大血腫面積層面血腫的最長(zhǎng)直徑;b代表最大血腫面積層面上與最長(zhǎng)直徑垂直的最長(zhǎng)徑;c代表CT片中出現(xiàn)出血的層面數(shù)。③術(shù)后第6個(gè)月的KPS評(píng)分，良好：90～100分，正常，無(wú)癥狀和體征或能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征;輕度殘疾：70～<90分，勉強(qiáng)進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀和體征或生活自理，但不能維持正常生活和工作;中度殘疾：50～<70分，生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助或需要有人照顧;重度殘疾：30～<50分，生活不能自理，需要特別照顧和幫助或生活嚴(yán)重不能自理;植物狀態(tài)：10～<30分，病重，需要住院和積極的支持治療或病重，臨近死亡;死亡，0～<10分，臨近死亡或死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者頭皮切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率及住院時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的頭皮切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后GCS評(píng)分的比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后的GCS評(píng)分為（13.00±1.45）分，對(duì)照組為（13.00±1.85）分。兩組患者術(shù)后的GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的手術(shù)均成功實(shí)施，所有患者圍術(shù)期均無(wú)死亡、卒中事件及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，兩組患者均未發(fā)生切口感染。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） （表2）。

2.4兩組患者術(shù)后第6個(gè)月KPS評(píng)分情況的比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第6個(gè)月均能回訪，對(duì)照組2例患者放棄治療死亡。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第6個(gè)月的KPS評(píng)分情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前我國(guó)老齡化加劇，HICH的發(fā)病率正逐年上升，因長(zhǎng)期血壓增高引起的急性腦血管意外已成為神經(jīng)外科常見(jiàn)的急重癥之一[7-9]。顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)及其轉(zhuǎn)化產(chǎn)物在腦組織損害過(guò)程中起著重要作用。在盡可能減少血腫周?chē)X組織損傷的前提下，早期、快速、徹底地清除顱內(nèi)血腫，可以有效降低致殘率及致死率，進(jìn)而改善患者預(yù)后[10-12]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于治療HICH采用的手術(shù)方式包括常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、穿刺抽吸血腫術(shù)、鎖孔微創(chuàng)血腫清除術(shù)等，各方案各有優(yōu)缺點(diǎn)，并無(wú)統(tǒng)一的治療方案[13]。近年來(lái)，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在神經(jīng)外科中應(yīng)用日益廣泛，其通過(guò)對(duì)顱內(nèi)病灶進(jìn)行精確的三維空間定位，并能夠根據(jù)術(shù)中情況，動(dòng)態(tài)觀察病灶的清除情況[14-16]。該技術(shù)在病灶精確定位、手術(shù)入路設(shè)計(jì)、提高病灶清除率、避免重要血管及腦組織損傷方面起著積極的作用。術(shù)中亦可根據(jù)病變結(jié)構(gòu)及時(shí)調(diào)整手術(shù)進(jìn)程，從而可以降低顱腦手術(shù)創(chuàng)傷，更大程度地保護(hù)正常腦組織，改善患者預(yù)后[17-18]。

神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是利用三維X線的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)把頭顱CT的影像學(xué)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)顱內(nèi)病灶進(jìn)行精確的三維定位，并能夠在術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)定位病灶的技術(shù)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組的30例患者均在三維X線的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)S7，F(xiàn)USION的輔助下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。重建出血腫的三維形態(tài)及其正常腦組織、顱骨的三維位置關(guān)系，根據(jù)病灶在體表的投射位置，精確地確定血腫的空間位置，從而設(shè)計(jì)出最佳的手術(shù)入路方式。在手術(shù)過(guò)程中，頭顱骨窗的界限選擇盡可能縮小，減少不必要的腦組織暴露。在清除血腫的過(guò)程中，在導(dǎo)航棒的指引下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤血腫腔的位置，可有效避開(kāi)腦組織中重要的血管和重要功能部位。對(duì)于位置較深的血腫，其定位意義更為重要。精準(zhǔn)的定位使術(shù)者在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，目標(biāo)更為明確，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及對(duì)正常腦組織的破壞，保護(hù)患者的神經(jīng)功能。

本研究結(jié)果提示，在神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下的手術(shù)組可以明顯減小開(kāi)顱骨瓣的大小，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高血腫清除率。手術(shù)時(shí)間縮短可降低因手術(shù)暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成的顱內(nèi)感染。故神經(jīng)導(dǎo)航在治療HICH中有重要的使用價(jià)值。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)已經(jīng)用于神經(jīng)外科的各種手術(shù)，包括顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、腦出血等手術(shù)中，療效肯定。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在操作上簡(jiǎn)便、快捷，也是其能夠進(jìn)一步推廣的原因之一。該技術(shù)可以幫助醫(yī)師在很短的時(shí)間內(nèi)完成定位操作，彌補(bǔ)其經(jīng)驗(yàn)不足，提高手術(shù)效果，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-01-11? 本文編輯：閆? 佩）