腰椎退行性病變伴足下垂手術(shù)治療的臨床研究進(jìn)展

魯玉州　吳亞?wèn)|　王金國(guó)

[摘要]腰椎退行性病變主要包括腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）和腰椎管狹窄癥（LSS），腰椎退行性病變是引起足下垂的重要因素，中老年人多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為下肢麻木、疼痛、乏力等，同時(shí)伴有足踝不能主動(dòng)完成背屈動(dòng)作，行走時(shí)表現(xiàn)為拖曳病足或者將患側(cè)下肢抬高，落地時(shí)則足尖先觸及地面，呈現(xiàn)特征性的足下垂步態(tài)。嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)行走困難，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，對(duì)這類疾病如果不能早期進(jìn)行正確的評(píng)估與治療，預(yù)后往往較差。本文主要概括腰椎退行性病變導(dǎo)致足下垂的損傷機(jī)制，腰椎術(shù)后療效分析及腰椎術(shù)后療效不明顯的足下垂患者進(jìn)一步行足踝矯形手術(shù)治療的臨床研究。

[關(guān)鍵詞]腰椎退行性病變;足下垂;腰椎手術(shù);足踝矯形手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R682.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（a）-0029-03

Clinical research progress of surgical treatment of lumbar degenerative lesions with foot drop

LU Yu-zhou1? ?WU Ya-dong2? ?WANG Jin-guo2

1. Graduate School， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Ji′nan? ?250000， China; 2. The Third Department of Orthopedics and Traumatology， Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Rizhao? ?276800， China

[Abstract] Lumbar degenerative lesions includes lumbar disc herniation （LDH） and lumbar spinal stenosis （LSS）， and lumbar degenerative lesions is an important factor to cause foot drop， it often occurs in the elderly， and its clinical manifestations include lower limb numbness， pain， fatigue and so on， feet and ankles can not actively complete the dorsiflexion movement， walking is characterized by towing sick feet or raising the affected lower limbs， while landing is characterized by foot sagging gait when the toes touch the ground first， and it has a characteristic foot-drop gait. Serious patients may have difficulty in walking， and their quality of life is seriously affected， if such diseases cannot be evaluated and treated correctly in the early stage， the prognosis is often poor. This paper mainly summarizes the injury mechanism of foot drop caused by lumbar degenerative lesions， the analysis of postoperative efficacy of lumbar vertebra and clinical research of foot-ankle orthopedic surgery in patients with drop foot who didn′t get the obvious curative effect after lumbar surgery.

[Key words] Lumbar degenerative lesions; Foot drop; Lumbar surgery; Foot-ankle orthopedic surgery

足下垂是腰椎退行性病變比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前研究認(rèn)為對(duì)于該疾病要采取早期的腰椎手術(shù)治療，常規(guī)腰椎手術(shù)目的是對(duì)壓迫的神經(jīng)根進(jìn)行減壓和恢復(fù)椎體穩(wěn)定，腰椎手術(shù)對(duì)病程較短的腰椎退行性病變伴足下垂患者的療效顯著，對(duì)于病程長(zhǎng)且嚴(yán)重的足下垂患者，由于耽誤最佳手術(shù)時(shí)間，腰椎術(shù)后療效往往不明顯;隨著矯形外科發(fā)展的日漸成熟，足踝矯形手術(shù)為難治性的足下垂提供了新的治療理念;Ilizarov外固定技術(shù)應(yīng)用張力-應(yīng)力法則，通過(guò)外固定架的緩慢牽拉，可逐步糾正足下垂畸形，脛后肌腱前移技術(shù)通過(guò)對(duì)脛后肌腱的向前移位治療足下垂，僅需很小的切口，畸形得到矯正，符合生物學(xué)原理，臨床效果滿意，對(duì)足下垂的臨床研究具有重要意義。

1腰椎退行性病變導(dǎo)致足下垂的損傷機(jī)制

腰椎間盤(pán)突出癥伴足下垂在臨床上稱作足下垂型腰椎間盤(pán)突出癥，有數(shù)據(jù)研究顯示，足下垂型腰椎間盤(pán)突出癥占腰椎間盤(pán)突出癥的2.4%～3.0%[1]，病因主要是周?chē)窠?jīng)根受壓，Robles[2]的研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎退行性病變伴足下垂的患者中，神經(jīng)根病變部位在L4/5節(jié)段占其中的2/3，另1/3病變部位大部分位于在L5/S1節(jié)段。腰椎間盤(pán)突出癥伴足下垂的損傷機(jī)制是突出物長(zhǎng)期壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)部與周?chē)l(fā)生粘連，神經(jīng)根缺血缺氧，最終出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹，變性壞死，受支配的肌肉出現(xiàn)癱瘓等嚴(yán)重癥狀;腰椎管狹窄癥常伴有關(guān)節(jié)突、黃韌帶等增生肥厚導(dǎo)致椎管狹窄，神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓迫，最終導(dǎo)致神經(jīng)根出現(xiàn)損傷?；A(chǔ)研究證明[3]，當(dāng)神經(jīng)表面的壓力>50 mmHg時(shí)，持續(xù)2 min就可引起神經(jīng)表面水腫、效應(yīng)器的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、神經(jīng)內(nèi)軸突運(yùn)輸抑制等。腰椎間盤(pán)突出癥引起神經(jīng)功能受損，除突出的髓核組織機(jī)械性壓迫因素外，髓核組織還能誘導(dǎo)出現(xiàn)一系列炎性介質(zhì)，如白介素、腫瘤壞死因子等，該類物質(zhì)可導(dǎo)致神經(jīng)根充血水腫，此外髓核組織還會(huì)產(chǎn)生降解產(chǎn)物，如磷脂酶A2，該物質(zhì)會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生化學(xué)性刺激，損傷神經(jīng)根;臨床研究發(fā)現(xiàn)，炎癥介質(zhì)造成的神經(jīng)損傷主要引起患者腰腿痛，而機(jī)械壓迫則主要導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能受損[4]。脛前肌群是指小腿的前外側(cè)肌群，足下垂癥狀主要是脛前肌群麻痹而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈無(wú)力。脛前肌群受腓總神經(jīng)支配，腓總神經(jīng)來(lái)自坐骨神經(jīng)，小腿和足背的感覺(jué)及小腿前外側(cè)脛前肌群的運(yùn)動(dòng)均受腓總神經(jīng)支配。由于L5神經(jīng)根位于L4/5節(jié)段，且腰椎退行性病變好發(fā)于該部位，因此L4/5節(jié)段發(fā)生的腰椎退變常引起足下垂[5]。Bhargava等[6]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，L4和L5神經(jīng)根可共同支配足趾背伸肌，但僅僅L5神經(jīng)根受壓嚴(yán)重且功能受損時(shí)才會(huì)出現(xiàn)足下垂癥狀。

2腰椎退行性病變導(dǎo)致足下垂的手術(shù)治療

足下垂患者的神經(jīng)根壓迫要比普通腰椎退變引起的神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重，保守治療常無(wú)效。手術(shù)治療目的是最大限度地保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性，徹底切除椎管內(nèi)造成神經(jīng)根損傷的一切壓迫，具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT、MRI及脊髓造影等影像資料及臨床癥狀進(jìn)行分析而選擇[7-8]，主要包括全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、關(guān)節(jié)突部分切除術(shù)、側(cè)隱窩擴(kuò)大減壓術(shù)、突出的髓核組織摘除術(shù)等。術(shù)中需對(duì)神經(jīng)根周?chē)M(jìn)行廣泛而徹底地減壓，必要時(shí)還需部分切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和側(cè)方增生肥厚的黃韌帶，以擴(kuò)大椎管，當(dāng)伴有骨性壓迫及側(cè)隱窩狹窄時(shí)，需采用全椎板切除以廣泛減壓，當(dāng)脊柱結(jié)構(gòu)切除較多或者原有脊柱節(jié)段不穩(wěn)時(shí)，可行椎弓根釘內(nèi)固定合并植骨融合術(shù)以維持穩(wěn)定。

3腰椎術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于術(shù)后足下垂患者恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)，主要根據(jù)下肢脛前肌肌力的改善程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)Medical Research Council Scale（MRC）[9]標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用徒手肌力檢查（MMT）判定脛前肌肌力。0級(jí)：未能觸及肌肉收縮;1級(jí)：脛前肌有輕微收縮，但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng);2級(jí)：能抵抗重力的影響，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)（差）;3級(jí)：能抵抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗阻力（可）;4級(jí)：能抵抗重力和輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)（良好）;5級(jí)：能抵抗重力和最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)（正常），診斷為足下垂的脛前肌肌力為≤3級(jí)。

4腰椎術(shù)后臨床療效分析

對(duì)于腰椎退行性病變伴足下垂患者的治療，常規(guī)早期的神經(jīng)根減壓手術(shù)具有一定的臨床療效，術(shù)后脛前肌肌力有不同程度的恢復(fù)。劉昆等[10]對(duì)135位腰椎退行性病變伴足下垂患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在腰椎減壓術(shù)后下肢脛前肌肌力有不同程度的改善，只有少數(shù)患者可得到完全恢復(fù)，脛前肌肌力恢復(fù)程度在術(shù)后6個(gè)月后基本維持穩(wěn)定。Takenaka等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，在46例足下垂患者中，19例足下垂患者術(shù)后療效良好（脛前肌力≥4級(jí)），14例得到完全恢復(fù)（脛前肌力=5級(jí)），但13例術(shù)后無(wú)明顯改善，臨床療效良好。有學(xué)者[12]的研究認(rèn)為，術(shù)前脛前肌肌力對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥伴足下垂患者的術(shù)后肌力的改善程度影響較大。Harvey等[13]對(duì)71例腰椎減壓手術(shù)治療退行性腰椎病變伴足下垂患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肌力和麻痹持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后足下垂癥狀的改善有重要影響。Hara等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，98%的術(shù)前MMT接近3級(jí)的患者得到完全康復(fù)，術(shù)前MMT較大的患者完全康復(fù)率高于肌力較差的患者。Jung等[15]研究顯示，神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度與神經(jīng)表面壓力具有重要關(guān)系，當(dāng)神經(jīng)表面壓力>50 mmHg時(shí)將會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，當(dāng)神經(jīng)表面壓力>100 mmHg時(shí)則將會(huì)導(dǎo)致足下垂和膀胱功能障礙，術(shù)后療效較差;對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致的足下垂與腰椎管狹窄癥引起的足下垂進(jìn)行研究比較發(fā)現(xiàn)[16]，腰椎管狹窄癥伴足下垂患者神經(jīng)損傷程度更嚴(yán)重、病變節(jié)段神經(jīng)根受壓數(shù)目更多，壓迫時(shí)間更長(zhǎng)，神經(jīng)根表面壓力更高，肢體功能障礙程度也相對(duì)更嚴(yán)重，預(yù)后療效較差。林云飛等[17]對(duì)108例腰椎退行性病變導(dǎo)致的足下垂患者的年齡、病程、術(shù)前脛前肌肌力、術(shù)前疼痛VAS評(píng)分、腰椎退變性質(zhì)等指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究發(fā)現(xiàn)年齡越小、病程越短、術(shù)前脛前肌肌力強(qiáng)者，術(shù)后恢復(fù)更好。早期手術(shù)對(duì)神經(jīng)根減壓術(shù)后恢復(fù)具有重要影響，一般爭(zhēng)取在足下垂發(fā)生后4～6周內(nèi)實(shí)施手術(shù)，可更好地提高患者的治療效果。當(dāng)患者因外傷出現(xiàn)馬尾綜合征時(shí)，神經(jīng)根受壓嚴(yán)重且廣泛，應(yīng)緊急實(shí)施手術(shù)，術(shù)后括約肌和性功能恢復(fù)程度通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于肢體功能恢復(fù)[18]。此外，由于足踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于廢用狀態(tài)，脛前肌肌群出現(xiàn)退變萎縮，使下肢功能恢復(fù)更加困難。

5足踝矯形外科在腰椎退變伴足下垂畸形的應(yīng)用前景

對(duì)于足下垂患者術(shù)后療效不明顯的下一步治療仍需要進(jìn)一步研究，目前矯形外科發(fā)展迅速，在下肢足踝矯形的研究方面，應(yīng)用Ilizarov[19]外固定技術(shù)對(duì)足踝畸形糾正及肢體功能重建方面成績(jī)顯著，在外固定架緩慢牽伸張力的作用下，通過(guò)刺激和保持某些組織的再生和活躍生長(zhǎng)，可緩慢糾正足下垂畸形。秦泗河等[20]對(duì)14例小兒麻痹后遺癥伴小腿三頭肌癱瘓導(dǎo)致的足下垂采用新設(shè)計(jì)的延長(zhǎng)跟腱矯正下垂足合并肌移位代跟腱術(shù)，該術(shù)式能矯正足下垂畸形，增加跟腱的肌力，術(shù)后下肢畸形均獲得到矯正，患者能夠得到早期的負(fù)重康復(fù)鍛煉。曹旭等[21]采用脛前肌緊縮、止點(diǎn)原位重建術(shù)治療腦癱伴足下垂患兒32例，術(shù)后患足均能達(dá)跖行步態(tài)，功能和外形恢復(fù)較好;足踝矯形手術(shù)為腰椎退行性病變伴足下垂患者腰椎術(shù)后療效不明顯的進(jìn)一步治療提供了新的思路與治療理念，腰椎退行性病變伴足下垂患者在接受脊柱手術(shù)的同時(shí)，后續(xù)合理配合矯形手術(shù)治療可以大大減少傷殘程度，早期恢復(fù)患者的生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。