不同量表對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

何 偉 蔣文賢 王 琳 鄧偉林 齊 立

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，廣西桂林市 541002，電子郵箱：19497510@qq.com)

對(duì)于短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)和缺血性腦卒中患者，常需在非急性期開(kāi)始長(zhǎng)期使用抗血小板藥物治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，然而抗血小板藥物的使用使這些患者的出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加，甚至?xí)＜吧?，因此采用適當(dāng)?shù)脑u(píng)估方式預(yù)測(cè)TIA和缺血性腦卒中患者使用抗血小板藥物后的出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)及時(shí)調(diào)整用藥及促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義[1]。目前，用于評(píng)估TIA和缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)的常用評(píng)分方法包括S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S。這幾種評(píng)分方式整合與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)量表形式對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估，但這3種量表納入的危險(xiǎn)因素及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有所差異，對(duì)不同疾病出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值也有所差異[2-3]。本研究旨在比較S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S評(píng)分量表在TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年1月至2017年1月期間于我院就診的TIA或缺血性腦卒中患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中TIA或缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首發(fā)患者，無(wú)前期治療干擾；(3)處于非急性期，成功行溶栓、血管內(nèi)介入等治療；(4)影像學(xué)檢查(CT、MRI)排除腦出血；(5)遵醫(yī)囑正確服用抗血小板藥物治療，治療及隨訪依從性強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤、感染等非血管因素的患者；(2)合并嚴(yán)重心血管、腎、肺、造血系統(tǒng)等疾病的患者；(3)合并嚴(yán)重的心力衰竭、心律失常、意識(shí)障礙等伴隨疾病的患者；(4)合并嚴(yán)重凝血障礙的患者；(5)病情危急，需急診搶救的患者。

1.2 治療方法 所有患者于成功溶栓24 h后開(kāi)始口服阿司匹林(拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078；規(guī)格：100 mg×30片)，100 mg/次，1次/d，并進(jìn)行常規(guī)治療，包括降壓、降血糖、營(yíng)養(yǎng)支持、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及定期監(jiān)測(cè)心臟功能。

1.3 治療后隨訪 每個(gè)月進(jìn)行1次門診或電話隨訪，采用S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S 3種量表進(jìn)行評(píng)估。連續(xù)隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)事件為出現(xiàn)大出血，大出血的判斷標(biāo)準(zhǔn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、泌尿生殖道等部位出現(xiàn)較為嚴(yán)重的出血癥狀，輸血量達(dá)兩個(gè)單位以上，可伴發(fā)視力障礙；次要終點(diǎn)事件為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)及死亡、心血管相關(guān)疾病入院或全因死亡。隨訪截止時(shí)間為2018年1月。統(tǒng)計(jì)隨訪截止時(shí)所有患者的出血情況并據(jù)此分組，其中出血組19例、非出血組29例；兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的對(duì)比

組別n收縮壓(x±s,mmHg)舒張壓(x±s,mmHg)心率(x±s,次/min)既往史[n(%)]高血壓高血脂糖尿病吸煙史出血組19123.25±8.2377.46±4.1982.59±3.749(47.37)8(42.11)6(31.58)10(52.63)非出血組29123.12±9.1177.67±4.2181.92±3.8117(58.62)12(41.38)10(34.48)15(51.72) t(χ2)值-0.050-0.1690.6000.2190.0620.0100.054P值 0.960 0.8660.5510.6390.8030.9160.815

1.4 出血危險(xiǎn)評(píng)估方法 患者出院時(shí)采用S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S 3種量表進(jìn)行評(píng)估。S2TOP-BLEED包括性別、是否吸煙、抗血小板藥類型、改良Rankin量表結(jié)果、是否首次中風(fēng)、血壓、體質(zhì)指數(shù)、老齡(>45歲)、種族和是否有糖尿病10項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分0～28分[5]；REACH包括年齡、是否吸煙、血壓、血糖、血脂、周圍動(dòng)脈疾病、心衰、抗血小板和抗凝劑使用情況9項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分0～24分[6]；顱內(nèi)-B2LEED3S包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、亞洲種族、血壓、心血管疾病、腦血管疾病、小血管疾病、雙相抗血小板抗凝藥物使用情況9項(xiàng)，總分0～13分[7]。所有量表分值越高提示出血風(fēng)險(xiǎn)的可能性越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)患者出院時(shí)的3種量表評(píng)分對(duì)TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能，采用DeLong法比較曲線下面積(area under the curve,AUC)的差異，利用約登指數(shù)尋找最佳截點(diǎn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者出血危險(xiǎn)評(píng)分的對(duì)比 出血組S2TOP-BLEED和REACH評(píng)分均高于非出血組(均P<0.05)，但兩組顱內(nèi)-B2LEED3S評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者3種量表的評(píng)分比較(x±s，分)

2.2 不同量表對(duì)TIA或缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 S2TOP-BLEED、REACH、顱內(nèi)-B2LEED3S量表預(yù)測(cè)TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳截點(diǎn)分別為14分、11分、7分，其中REACH量表的AUC大于顱內(nèi)-B2LEED3S量表(z=2.161,P=0.031)，而S2TOP-BLEED量表的AUC均大于REACH和顱內(nèi)-B2LEED3S(z=2.739，P=0.006；z=4.535,P<0.001)。S2TOP-BLEED量表的準(zhǔn)確率、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均最高。見(jiàn)圖1及表3。

圖1 不同量表預(yù)測(cè)TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

表3 不同量表預(yù)測(cè)TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)的效能

3 討 論

TIA和缺血性腦卒中患者使用抗血小板藥物后的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這些出血事件明顯增加TIA和缺血性腦卒中患者后期血管性疾病及死亡的發(fā)生[8]。出血風(fēng)險(xiǎn)增加與老齡、高血壓、種族等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素有關(guān)[9]，將這些影響出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素系統(tǒng)整合，構(gòu)成出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)評(píng)分量表，可以對(duì)尚未出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，有利于臨床酌情進(jìn)行治療方案的調(diào)整或加強(qiáng)預(yù)防措施[10]。

S2TOP-BLEED、REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S 3種量表評(píng)分方法在臨床中均被用于TIA和缺血性腦卒中患者抗血小板治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3種量表都將與出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素作為評(píng)分項(xiàng)目，如年齡、吸煙、高血壓、高血脂、抗凝及抗血小板藥物使用情況等，但由于各自基于不同的人群和疾病模型，因此所涵蓋的危險(xiǎn)因素及各項(xiàng)目分值存在差異[11-13]。REACH評(píng)分是基于動(dòng)脈粥樣硬化人群模型形成的評(píng)估量表，強(qiáng)調(diào)了周圍血管疾病和心臟疾病在出血風(fēng)險(xiǎn)中的價(jià)值[14]。顱內(nèi)-B2LEED3S和S2TOP-BLEED評(píng)分均基于TIA和缺血性腦卒中模型形成，均在常見(jiàn)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上增加了種族和心腦血管疾病兩個(gè)因素。顱內(nèi)-B2LEED3S的分值采用二分類，較為簡(jiǎn)單，而S2TOP-BLEED是近年出現(xiàn)的一種危險(xiǎn)評(píng)分，其不但基于多中心大規(guī)模TIA和缺血性腦卒中患者臨床試驗(yàn)所得結(jié)果，并經(jīng)過(guò)人群隊(duì)列研究驗(yàn)證，而且在各項(xiàng)目分值上根據(jù)各危險(xiǎn)因素的作用大小進(jìn)行不同賦值[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，出血組S2TOP-BLEED和REACH評(píng)分均高于非出血組(均P<0.05)，但兩組顱內(nèi)-B2LEED3S評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示S2TOP-BLEED和REACH評(píng)分均可用于預(yù)測(cè)TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，3種量表的AUC為0.603～0.906，對(duì)TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)均具有一定的預(yù)測(cè)作用，其中S2TOP-BLEED量表的AUC最大，準(zhǔn)確率、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均最高，預(yù)測(cè)效能優(yōu)于其他兩種量表。Hilkens等[16]通過(guò)對(duì)大規(guī)模TIA和缺血性腦卒中人群進(jìn)行隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)S2TOP-BLEED量表較其他量表有更好的預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)的能力，與本研究結(jié)果類似。雖然3種危險(xiǎn)評(píng)分都不同程度地涵蓋了出血常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，但各評(píng)分對(duì)于各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的具體定義及分值比例有所差異。在S2TOP-BLEED評(píng)分中，年齡(>45歲)作為一項(xiàng)重要評(píng)分指標(biāo)被分為具體的五個(gè)梯度；由于高齡患者的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于年齡較低的人群，因此在S2TOP-BLEED評(píng)分中，高于65歲的各個(gè)年齡梯度所占的分?jǐn)?shù)明顯增加，這使得高齡這項(xiàng)重要的危險(xiǎn)因素在出血預(yù)測(cè)中占據(jù)到較為重要的評(píng)估位置[17]。而REACH評(píng)分中雖然對(duì)年齡進(jìn)行了分段評(píng)估，但各年齡梯度的評(píng)分分值成線性增加，無(wú)法體現(xiàn)高齡老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加的這一重要因素[18]。同樣，顱內(nèi)-B2LEED3S評(píng)分將年齡分段截點(diǎn)簡(jiǎn)單定義在75歲，采用二分類評(píng)分，無(wú)法體現(xiàn)出高齡在出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的重要價(jià)值[7]。此外，REACH評(píng)分的模型來(lái)自動(dòng)脈粥樣硬化患者，這類患者由于存在血管病變，本身即有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于TIA和缺血性腦卒中患者并非均存在動(dòng)脈粥樣硬化病變，因此用該評(píng)分方式評(píng)估TIA和缺血性腦卒中患者的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低預(yù)測(cè)效能[19]。

綜上所述，與REACH及顱內(nèi)-B2LEED3S量表相比，S2TOP-BLEED量表評(píng)分在預(yù)測(cè)TIA/缺血性腦卒中患者抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)中有較高應(yīng)用價(jià)值，其中S2TOP-BLEED評(píng)分≥14分可作為判斷這兩類患者抗血小板治療后出血風(fēng)險(xiǎn)高的參考指標(biāo)。