冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的影響因素

侯宏偉 顏 敏 馮秀元 徐 廣 吳 鋼

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院鄂州醫(yī)院暨鄂州市中心醫(yī)院1 心內(nèi)科，2 全科醫(yī)學(xué)科，湖北省鄂州市 436000，電子郵箱：170215669@qq.com；3 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北省武漢市 436000)

隨著冠心病發(fā)病率不斷升高，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的開展越來越廣泛，PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)也越來越受到人們的關(guān)注[1]。ISR是PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，目前已有學(xué)者從藥物類型、支架種類及植入技巧等方面對(duì)ISR進(jìn)行研究，且取得了一定的效果[2-3]。但是隨著PCI的快速發(fā)展以及血管內(nèi)超聲的廣泛應(yīng)用，PCI術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，而ISR的發(fā)生率仍在持續(xù)增加。但目前ISR的發(fā)生機(jī)制尚不明確，多種因素參與了ISR的發(fā)生和發(fā)展[4]。本文探討影響冠心病患者PCI 術(shù)后患者2年內(nèi)發(fā)生ISR的因素，為預(yù)防和治療ISR提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008年7月至2018年12月在鄂州市中心醫(yī)院行PCI術(shù)后2年內(nèi)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的317例冠心病患者的臨床資料，其中男性238例，女性79例，年齡(59.5±6.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次在鄂州市中心醫(yī)院經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈植入藥物洗脫支架；(2)服用氯吡格雷(波立維)或替格瑞洛時(shí)間≥1年；(3)堅(jiān)持長(zhǎng)期服用拜阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物及調(diào)脂藥物；(4)隨訪時(shí)間≥2年；(5)2年內(nèi)因癥狀復(fù)發(fā)或加重需要再次血管化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)植入裸支架的患者；(2)隨訪期間未按醫(yī)囑服藥以及因肝腎功能不全、新發(fā)腫瘤或消化道出血需要減藥或中斷服藥者；(3)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后植入支架者；(4)期間隨訪數(shù)據(jù)缺失或因心血管事件死亡者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：查找鄂州市中心醫(yī)院冠心病患者隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)，收集所有研究對(duì)象的吸煙史、高血壓病史及血壓控制水平(以平均動(dòng)脈壓表示)、糖尿病史及血糖控制水平(以糖化血紅蛋白表示)、總膽固醇、LDL-C、HDL-C、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、臨床癥狀、藥物服用情況等。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：所有患者PCI術(shù)后2年經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)復(fù)查，將冠狀動(dòng)脈狹窄按累及的支數(shù)分為單支病變、雙支病變及三支病變，其中如果患者左主干狹窄≥50%計(jì)為雙支病變。ISR是指經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)證實(shí)原支架內(nèi)管腔直徑再次狹窄≥50%，包括支架兩端(距支架邊緣≤5 mm)及支架內(nèi)兩處以上狹窄≥50%。根據(jù)冠狀動(dòng)脈是否再狹窄分為再狹窄組152例，無再狹窄組165例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比來表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的糖化血紅蛋白水平、HDL-C水平、2型糖尿病史、CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但年齡、性別、高血壓病史、平均動(dòng)脈壓、吸煙史、服用藥物情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

組別n血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑[n(%)]阿司匹林腸溶片[n(%)]他汀類藥物[n(%)]總膽固醇(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)CRP(x±s,mg/L)再狹窄組15285(55.92)144(94.74)116(76.32)4.06±0.402.16±0.401.16±0.156.46±0.65無再狹窄組16586(52.12)152(92.12)118(71.52)4.03±0.402.13±0.501.39±0.305.41±0.50 t(χ2)值0.4600.8750.9340.6670.592 8.73416.022P值0.4980.3500.3320.5050.554<0.001<0.001

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈支架植入及病變情況比較 兩組患者植入支架的長(zhǎng)度和直徑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而植入支架的數(shù)量、方式、部位，以及植入支架前冠脈病變情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2、表3、表4。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈支架植入情況比較

表3 兩組冠脈支架植入部位比較(n)

表4 兩組病變情況比較(n)

2.3 影響PCI術(shù)后患者2年內(nèi)發(fā)生ISR的多因素Logistic回歸分析 將PCI術(shù)后患者2年內(nèi)是否發(fā)生ISR作為應(yīng)變量(是=1，否=0)，以上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的糖化血紅蛋白水平、HDL-C水平、2型糖尿病史、CRP水平、植入支架的長(zhǎng)度和直徑作為自變量(變量賦值：具有2型糖尿病史=1，不具有2型糖尿病史=0，其余自變量均為連續(xù)變量)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白水平、2型糖尿病史、植入支架的長(zhǎng)度和直徑是PCI 術(shù)后患者2年內(nèi)發(fā)生ISR的危險(xiǎn)因素。見表5。

表5 影響PCI術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生ISR的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

ISR是PCI術(shù)后臨床常見的并發(fā)癥之一，隨著PCI術(shù)的快速發(fā)展，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，而ISR的發(fā)生率也不斷升高。但I(xiàn)SR發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，目前認(rèn)為金屬裸支架、糖尿病史、PCI術(shù)后殘余狹窄、支架直徑及長(zhǎng)度等是PCI術(shù)后發(fā)生ISR的影響因素[5]。本研究結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白水平、2型糖尿病史、植入支架的長(zhǎng)度和直徑是冠心病患者PCI 術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生ISR的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。

Park等[6]研究顯示，2型糖尿病史是PCI術(shù)后患者發(fā)生ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。陳勁松等[7]對(duì)冠心病合并糖尿病患者藥物洗脫支架植入后2年發(fā)生ISR的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白≥6.3%是預(yù)測(cè)ISR的因素之一。Verdoia等[8]研究發(fā)現(xiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞通過糖化血紅蛋白、血肌酐、血小板計(jì)數(shù)等對(duì)ISR、冠脈多支病變及慢性閉塞性病變發(fā)揮重要作用。本研究中，PCI術(shù)后患者血糖控制水平與ISR的發(fā)生密切相關(guān)(P<0.05)，提示長(zhǎng)期血糖控制不佳可影響ISR的發(fā)生。

炎癥反應(yīng)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一，也是ISR發(fā)生的重要影響因素之一[9]。這可能是由于PCI在支架植入的過程中對(duì)血管壁的損傷以及對(duì)血管壁的長(zhǎng)期機(jī)械性刺激可激活內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及其他細(xì)胞，從而引起急慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子合成和分泌，這些炎癥因子進(jìn)一步促使白細(xì)胞和血小板的遷移，同時(shí)促使平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，進(jìn)而導(dǎo)致ISR的發(fā)生[10]。本研究中，再狹窄組患者血清CRP水平高于非狹窄組，與相關(guān)研究結(jié)果相似[11]。然而，在另外一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，ISR組的CRP水平明顯升高，且CRP水平與ISR程度呈正相關(guān)，但在多因素回歸分析中未發(fā)現(xiàn)CRP水平與ISR有關(guān)[5]，本研究中也得出類似的結(jié)果。因此，血漿CRP水平與ISR發(fā)生的關(guān)系仍需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

最近研究表明，具有傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的多少與HDL-C外排能力相關(guān)[12]。本研究中，再狹窄組患者中具有2型糖尿史者比例、糖化血紅蛋白水平、CRP水平均較未再狹窄組增高(均P<0.05)，而這些因素正是冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素；且再狹窄組患者HDL-C水平較無再狹窄組患者降低，但在回歸分析中未發(fā)現(xiàn)HDL-C水平與ISR的發(fā)生相關(guān)(P>0.05)。He等[13]的研究結(jié)果也顯示，HDL-C水平與ISR的發(fā)生無關(guān)。因此認(rèn)為，HDL-C水平與冠心病發(fā)生相關(guān)，但與ISR的發(fā)生無關(guān)。

既往研究顯示，支架平均長(zhǎng)度≥32 mm、直徑<3 mm是ISR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]；其中支架平均長(zhǎng)度≥32 mm時(shí)患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死發(fā)生率、靶血管重建率及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率等較支架長(zhǎng)度<32 mm者高。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，上述研究結(jié)果主要發(fā)生在第一代藥物洗脫支架(西羅莫司和紫杉醇)，而第二代藥物洗脫支架(依維莫司)的支架長(zhǎng)度與上述心血管事件無關(guān)[14]。本研究中患者所使用的支架多為第一代藥物洗脫支架，因而ISR發(fā)生率較高且與支架長(zhǎng)度相關(guān)。研究顯示，血管直徑<3 mm的冠狀動(dòng)脈病變是PCI術(shù)后發(fā)生再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[16]，而該類患者多合并糖尿病，且有彌漫性病變或嚴(yán)重鈣化，故植入直徑<2.5 mm的支架更容易出現(xiàn)再狹窄。本研究結(jié)果顯示，植入支架的長(zhǎng)度和直徑是PCI術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生ISR的影響因素(均P<0.05)，故支架的長(zhǎng)度和直徑影響ISR的發(fā)生，其機(jī)制可能與平滑肌細(xì)胞增殖、血管壁重塑、支架斷裂及支架貼壁不良等多方面因素有關(guān)。

本研究的不足之處：(1)樣本量較少且為單中心研究、回顧性研究；(2)術(shù)后無癥狀而未進(jìn)行冠脈造影隨訪的患者未納入本研究，導(dǎo)致可能遺漏一些已發(fā)生再狹窄但無臨床癥狀的患者；(3)本研究未統(tǒng)計(jì)患者植入藥物洗脫支架的種類及分類，因而無法分析不同涂層藥物支架對(duì)ISR的影響。

綜上所述，糖化血紅蛋白水平、2型糖尿病史、植入支架的長(zhǎng)度和直徑是冠心病患者PCI術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生ISR的危險(xiǎn)因素。但因本研究存在一定局限性，今后仍需進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模、多中心的研究來分析ISR的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制，為患者的個(gè)體化治療提供參考。