椒形藥棉治療外科疑難病癥2例*

許 岷 邊艷琴 蘇曉釧 王謝平 宋旭東

筆者從事中醫(yī)外科十多年，正在申請(qǐng)專利的椒形藥棉獲2017年上海市長寧區(qū)優(yōu)秀文化項(xiàng)目，基金項(xiàng)目為椒形藥棉治療皮膚竇道技術(shù)(zyjx-2017014)，是上海市衛(wèi)計(jì)委的局級(jí)課題，中醫(yī)特色診療技術(shù)提升項(xiàng)目之一。外科傷口難愈是一個(gè)難題，而椒形藥棉在治療各種外科創(chuàng)口不愈合方面疾病常功起沉疴。椒形藥棉因其形似辣椒，作為各種祛腐生肌藥的載體，可有效深入瘡口內(nèi)部，對(duì)于瘡口較深甚至形成竇道的不規(guī)則難愈瘡口，尤為適用。上海光華醫(yī)院中醫(yī)外科門診，因手術(shù)瘡口不愈患者眾多，也被稱作刀口門診，在使用椒形藥棉治療久治不愈瘡口或竇道方面積累豐富經(jīng)驗(yàn)，并已申請(qǐng)專利。除各類手術(shù)傷口不愈外，該技術(shù)目前已廣泛用于各類外科疾病。

現(xiàn)將臨床應(yīng)用椒形藥棉配合中醫(yī)藥治療瘰疬性皮膚結(jié)核及糖尿病足2例介紹如下。

1 椒形藥棉配合中藥治療瘰疬性皮膚結(jié)核

瘰疬性皮膚結(jié)核是由淋巴結(jié)或骨關(guān)節(jié)結(jié)核侵入皮膚而繼發(fā)的皮膚結(jié)核。本病多發(fā)生在兒童或青年時(shí)期，尤多見于青年女性。為皮膚下方的淋巴結(jié)、骨或關(guān)節(jié)等的結(jié)核病灶，直接擴(kuò)展或經(jīng)淋巴道蔓延至皮膚而發(fā)病。本病患者大多數(shù)先有淋巴結(jié)核，而后波及皮膚而發(fā)病。好發(fā)部位以頸部?jī)蓚?cè)及胸上部最為多見，其次為腋下、腹股溝等處，四肢、顏面等亦偶有發(fā)現(xiàn)。

西醫(yī)一般予異煙肼以抗結(jié)核治療，但療程較長。中西醫(yī)結(jié)合治療?？商岣吲R床療效，縮短療程。

案例：患者袁某，女 22歲，右側(cè)頸部可見腫塊淋巴結(jié)腫大，大小約5 cm×7 cm，中心局部有化膿，黃白色膿腐約3 cm×4 cm，創(chuàng)周圍周有紅腫(見圖1)，觸痛明顯，自覺疼痛劇烈，伴乏力盜汗，納食較差，無明顯低熱，無咳嗽、咳痰，二便調(diào)，夜寐欠安，舌淡苔白膩，脈細(xì)弱。外院就診考慮淋巴結(jié)結(jié)核。患者對(duì)利福平敏感，分枝桿菌測(cè)序顯示結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，驗(yàn)痰熒光染色抗酸桿菌涂片為1條/50個(gè)視野?；颊哂蟹谓Y(jié)核病史，曾正規(guī)服用抗結(jié)核藥物治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定。

2018年7月5日首診，患者袁某繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物，同時(shí)予以椒形藥棉外粘九一丹、桃花散、紅油膏換藥。

圖1 2018年7月5日初診照片

2018年8月4日復(fù)診訴：大便干結(jié)，寐安，納可，舌紅苔白膩，脈滑，診斷為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，繼續(xù)椒形藥棉外粘九一丹、桃花散、紅油膏換藥，并配合中藥治療，予以清熱解毒，消腫散結(jié)。方藥如下：炒白術(shù)18 g，干蘆根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，金銀花12 g，牛蒡子20 g，青連翹30 g， 僵蠶6 g，炙黃芪30 g，桃仁6 g，當(dāng)歸15 g，赤小豆30 g，附子6 g，甘草10 g，7劑。上方加減化裁持續(xù)換藥3月，瘡口除仍有少量頑固膿腐未去之外，局部顏色已轉(zhuǎn)淡，紅腫面積明顯縮小。故于2018年11月10日行清創(chuàng)處理祛除頑固腐膿，并繼續(xù)予以椒形藥棉外粘九一丹及口服中藥湯劑治療?？滔伦C：大便干燥好轉(zhuǎn)，寐安，納可，舌紅苔白膩，脈略滑。擬益氣化瘀斂瘡方藥如下：炒白術(shù)27 g，干蘆根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，牛蒡子20 g，炙黃芪30 ，桃仁6 g，當(dāng)歸15 g，赤小豆30 g，附子6 g，甘草10 g，桔梗10 g，白及6 g， 煅牡蠣30 g，7劑。

2018年11月24日再診：瘡口顏色明顯轉(zhuǎn)淡，腐膿已去除，瘡口收緊，已基本愈合(見圖2)。二便調(diào)，寐安，納可，舌苔轉(zhuǎn)薄，脈浮。予清熱化濕，方藥如下：炒白術(shù)27 g，干蘆根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，牛蒡子20 g，炙黃芪30 g， 桃仁6 g，當(dāng)歸15 g，赤小豆30 g，附子12 g，甘草10 g，桔梗10 g，白及6 g， 煅牡蠣30 g，山豆根12 g，7劑。

2018年12月10日，創(chuàng)口基本愈合。

圖2 2018年12月10日，照片

2019年1月5日，創(chuàng)口已全部愈合，腫塊已消失。(見圖3)。大便調(diào)，寐安，納可，舌淡紅苔薄白，脈平。予中藥鞏固療效善后：炒白術(shù)27 g，干蘆根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，牛蒡子20 g，炙黃芪30 g，桃仁6 g，當(dāng)歸15 g，赤小豆30 g，附子12 g，甘草10 g，桔梗12 g，煅牡蠣30 g，山豆根12 g，山茱萸30 g，7劑。

圖3 2019年1月5日照片

按：該病屬于中醫(yī)中的瘰疬病，相當(dāng)于西醫(yī)的瘰疬性皮膚結(jié)核(又稱液化性皮膚結(jié)核)。頸淋巴結(jié)結(jié)核是液化性皮膚結(jié)核最常見的一種，該病可伴有冷膿腫形成和皮膚破潰，多由結(jié)核性淋巴結(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核累及皮膚而致[1]。本病例中患者中醫(yī)辨證屬于熱毒蘊(yùn)結(jié)證，故予中藥清熱解毒，消腫散結(jié)，托膿祛腐。待膿潰破后，便可用椒形藥棉予以治療。椒形藥棉是本科室在傳統(tǒng)中醫(yī)外科治療瘡瘍的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)的，以棉條外裹紅油膏制成椒形藥棉，將其作為載體外黏各種祛腐生肌藥，填充各類瘡腔以治療。在本病中，先用椒形藥棉外粘九一丹填充瘡腔以提膿祛腐，待膿腐盡后，瘡面色漸轉(zhuǎn)鮮紅，改予椒形藥棉外粘生肌散填充瘡腔，隨著創(chuàng)口漸收，瘡腔漸小，逐漸調(diào)整椒形藥棉的大小以適合瘡腔，直至創(chuàng)面平整后，單用生肌散、紅油膏以收全功[2]。本案例中患者在早期中藥治療后潰膿，瘡口較大，用椒形藥棉治療，獲瘡口愈合。由此可見，瘰疬性皮膚結(jié)核內(nèi)服中藥，外予椒形藥棉治療，臨床效果甚佳。

2 椒形藥棉配合中藥治療糖尿病足

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。糖尿病足足部感染導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈,嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨髓炎、骨質(zhì)破壞,具有較高的截肢可能。臨床上,隨著對(duì)糖尿病足慢性潰瘍認(rèn)識(shí)及治療水平的提高,近年來涌現(xiàn)出各種治療糖尿病足慢性感染性潰瘍的方式。除傳統(tǒng)的內(nèi)科治療通過藥物控制血糖和感染的措施外,清創(chuàng)術(shù)、新型創(chuàng)面敷料、創(chuàng)面負(fù)壓吸引術(shù)、高壓氧療、利用自體富含血小板凝膠和表皮生長因子進(jìn)行組織修復(fù)等治療方式紛紛出現(xiàn)。足部是糖尿病的一個(gè)復(fù)雜的靶器官。糖尿病患者因周圍神經(jīng)病變與外周血管疾病合并過高的機(jī)械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折等。

糖尿病患者的很多足部并發(fā)癥起自感覺性神經(jīng)病變及輕度的自主與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。其中感覺神經(jīng)病變合并過高的機(jī)械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動(dòng)因素。炎癥與組織損害是一定程度的反復(fù)應(yīng)力作用于一個(gè)特定的失去感覺的區(qū)域的結(jié)果。來自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導(dǎo)致潰瘍形成，由于缺乏正常的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經(jīng)系統(tǒng)的病變?cè)斐善つw正常排汗調(diào)節(jié)功能、皮膚溫度調(diào)節(jié)功能和血運(yùn)調(diào)節(jié)能力喪失，導(dǎo)致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開裂，造成外源細(xì)菌侵入?；瘜W(xué)趨向性改變導(dǎo)致白細(xì)胞反應(yīng)效率低下。此外，高血糖、氧分壓降低和營養(yǎng)不良等可共同引發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無氧代謝。此類環(huán)境適合細(xì)菌生長，并阻礙了白細(xì)胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素運(yùn)輸受限，進(jìn)一步造成細(xì)菌清除效率降低，導(dǎo)致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。在糖尿病患者中開展對(duì)足部問題的早期預(yù)防和治療將有重要的意義。

案例：患者強(qiáng)某，男，73歲，因“口干、多飲30年余加重伴下肢疼痛麻木1月”入院。入院癥見神清，頭暈乏力，納差，口干，小便頻多，腰膝酸軟，畏寒肢冷，四肢末端麻木，睡眠欠佳，大便干結(jié)?；颊咦詼y(cè)血糖最高26.2 mmol/L，先后服用格華止、達(dá)美康、卡司平等降糖藥物控制，自訴控制尚可。近2年來控制欠佳，拒絕胰島素治療。3個(gè)月來患者口干多飲癥狀明顯同時(shí)出現(xiàn)左側(cè)足部皮膚破潰，下肢麻木疼痛癥狀明顯，感覺明顯減退。1月前出現(xiàn)左足第4足趾疼痛發(fā)黑滲出，體溫反復(fù)，波動(dòng)于37.5～38.5℃。期間曾至上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及上海六院就診，建議截肢，半月前于上海六院行第4足趾切除術(shù)。截肢術(shù)后，該患者足部出現(xiàn)較大面積潰爛并伴有惡臭，逐漸擴(kuò)散至第三足趾。外院要求進(jìn)一步截肢至小腿，患者恐懼，遂至本科求治。

患者有高血壓3級(jí)病史30年，間斷服用苯磺酸氨氯地平片，自訴血壓控制可。2008年因頭痛頭暈查頭顱CT，診斷為腔隙性腦梗死，后遺留右側(cè)肢體乏力。2017年出現(xiàn)血尿癥狀，診斷為前列腺癌，服用比卡魯胺片及醋酸亮丙瑞林微球控制癥狀，當(dāng)下未見血尿及多關(guān)節(jié)疼痛癥狀?；颊?個(gè)月來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，診斷為支氣管炎。否認(rèn)有冠心病等其他內(nèi)科病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、血吸蟲等傳染病史。否認(rèn)其他手術(shù)及外傷史。無正規(guī)預(yù)防接種史。無藥物食物過敏史。否認(rèn)有輸血史?；颊呱L原籍，無疫水接觸史。有吸煙史，無飲酒嗜好，無毒物、放射物接觸史。適齡婚育，育有1子，體健。否認(rèn)家族性遺傳史。

后患者于2018年9月30日至本院中醫(yī)外科就診，予以椒形藥棉治療，并予托毒益氣中草藥內(nèi)服，2周后病情有效控制。初診圖片見圖4。

圖4 2018年9月30日初診照片

2018年12月26日時(shí)機(jī)成熟，本科截右第三足趾，右足底潰爛逐漸好轉(zhuǎn)，右足大趾出現(xiàn)發(fā)黑壞死，繼予椒形藥棉特色技術(shù)治療。2019年3月15日時(shí)機(jī)成熟，本科截右足大趾，右足底潰瘍已愈合。見圖5。

圖5 2019年3月15日照片 截右足大趾

平素將體溫和血糖控制在正常范圍之內(nèi)，并堅(jiān)持每日換藥，現(xiàn)在該患處能較好控制，并沒有惡化的趨勢(shì)，患者及家屬甚感欣慰。見圖6。

圖6 2019年4月25日照片

按：該病屬于中醫(yī)消渴病,辨證氣陰兩虛證?；颊呃夏昴行?，因“口干、多飲30年余加重伴下肢疼痛麻木1月”入院。入院神清，頭暈乏力，納差，口干，小便頻多，無尿痛，伴腰膝酸軟，畏寒肢冷，四肢末端麻木，睡眠欠佳，大便干結(jié)。四診摘要：少神，面色少華，發(fā)育相稱，形體適中，五官端正，活動(dòng)欠自如，語聲自然，氣息均勻，無異常氣味，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。四診合參，患者屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，證屬氣陰兩虛?；颊呃夏昴行裕貌◇w衰，陰氣自半，肝腎不足，五臟之氣不足，陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，脾胃受燥熱所傷，脾陰不足，則口渴多飲，多食；脾陰虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便頻；津虧腸中干燥，故大便干結(jié)。脾虛運(yùn)化失職，氣血生化乏源，四肢失于濡養(yǎng)故見四肢麻木。舌脈亦支持本證。本病例中患者中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛證，氣虛致血瘀，血行不利，瘀阻脈絡(luò)，故予中藥活血消瘀，消腫散結(jié)，托膿祛腐。于椒形藥棉對(duì)癥治療輔以中藥。椒形藥棉是本科室在傳統(tǒng)中醫(yī)外科治療瘡瘍的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)的，以棉條外裹紅油膏制成椒形藥棉，將其作為載體外黏各種祛腐生肌藥，填充各類瘡腔以治療。在本病中，先用椒形藥棉外粘九一丹填充瘡腔以提膿祛腐，待膿腐盡后，瘡面色漸轉(zhuǎn)鮮紅，改予椒形藥棉外粘生肌散填充瘡腔，隨著創(chuàng)口漸收，瘡腔漸小，逐漸調(diào)整椒形藥棉的大小以適合瘡腔，直至創(chuàng)面平整后，單用生肌散、紅油膏以收全功。本案例中患者在早期中藥治療后病情穩(wěn)定，瘡口較大，用椒形藥棉治療，獲瘡口愈合。

在糖尿病足潰瘍治療方面最為重要的當(dāng)屬病前預(yù)防,將病癥遏制在萌芽狀態(tài),加強(qiáng)患者病情診斷鑒別,確保及早診斷早治療。遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療理念,加強(qiáng)糖尿病足潰瘍誘發(fā)因素的解決,降低截肢率。做到整體與局部兼顧,內(nèi)治與外治結(jié)合,通過多個(gè)途徑有效改善肢體的血供,延緩血管狹窄閉塞的形成和發(fā)展,主動(dòng)創(chuàng)造創(chuàng)面達(dá)到愈合的微環(huán)境,促使腐肉化脫,新肌漸長[3]。呂曉東等[4]探討糖尿病足不同分級(jí)、不同部位的治療方法。45例糖尿病足患者根據(jù)不同分級(jí)進(jìn)行階梯化治療，分為基礎(chǔ)治療、保守治療、清創(chuàng)及持續(xù)負(fù)壓引流(VSD)治療、有限截肢術(shù)、高位截肢術(shù)五期。36例患者愈合較好。階梯化治療方案，可明顯改善預(yù)后。此外應(yīng)重視綜合治療以達(dá)到延緩病情進(jìn)展，降低截肢率的目的。陳文閣[5]認(rèn)為高位截肢術(shù)對(duì)患者肢體形態(tài)功能都會(huì)造成很大的破壞，肢體的功能也會(huì)受影響，患者的生存質(zhì)量也嚴(yán)重下降。糖尿病足十分強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。早期離斷可減少創(chuàng)面細(xì)菌和壞死組織以及毒素對(duì)全身系統(tǒng)破壞性影響。為了更好的保存肢體，而釆取離斷平面沿炎癥皮膚與健康皮膚交界處，按正常截肢術(shù)操作，術(shù)后殘端開放或簡(jiǎn)單縫合。2011年—2014年間共做10余例，都收到了很好的效果。本科認(rèn)為在高熱及血糖不穩(wěn)定時(shí)不宜截肢

由此可見，中醫(yī)外科偶爾也截肢，我們的原則是能保則保，審時(shí)度勢(shì)，順勢(shì)而為，時(shí)機(jī)成熟，當(dāng)機(jī)立斷。