新訂駐景顆粒聯(lián)合抗VEGF治療濕性年齡相關性黃斑變性臨床觀察

王春燕 李慧麗 李小丹

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)是老年患者常見的致盲性眼病之一。人類平均壽命的延長及人口老齡化的加劇使AMD的患病率呈逐年升高趨勢[1]，并逐步趨于年輕化[2]。AMD導致視力不可逆喪失的主要原因是脈絡膜新生血管(CNV)形成[3]，抗VEGF是目前臨床治療濕性AMD的主要治療手段，但其價格昂貴，療程長，給臨床治療帶來一定困難。因此，我們探討中藥治療AMD具有重要的意義。本研究將具有健脾益腎、活血化濁功能的新訂駐景顆粒聯(lián)合抗VEGF治療濕性AMD，探討聯(lián)合治療對于濕性AMD的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月—2018年1月就診于我科的40例(45眼)濕性年齡相關性黃斑變性(AMD)患者，根據(jù)試驗方案分為2組。觀察組：男7例(8眼)，女13例(15眼)；平均年齡(65.32±5.21)歲。對照組：男8例(8眼)，女12例(14眼)；平均(67.25±3.67)歲。病程6～48個月。2組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組《中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》AMD診斷標準[4]；熒光素眼底血管造影(FFA)檢查可見黃斑區(qū)脈絡膜新生血管(CNV)生成。排除角膜病變、外傷、青光眼、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病等其他眼病引起的視力下降。治療前所有患者的血糖、血壓值均控制在正常范圍內(nèi)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法治療前對患者進行詳細的常規(guī)檢查；對照組采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物，患眼在確診后每月行1次注射，連續(xù)3個月。玻璃體腔注藥方法：患者取仰臥位，充分散瞳后予鹽酸奧布卡因行眼球表面麻醉，聚維酮碘沖洗結膜囊；開瞼器開瞼，用1 ml一次性注射器抽吸0.05 ml抗VEGF藥物康柏西普眼用注射液，選擇眼球正下方角鞏膜緣后3.5 mm處直刺入玻璃體腔內(nèi)，輕退針頭，棉簽輕壓出針口；指測眼壓，同時詢問患者的光感情況，當患者確認具有正常光感，且指測眼壓正常，涂抹適量妥布霉素地塞米松眼膏于結膜囊處，無菌紗布遮蓋術眼。觀察組在對照組基礎上加用新訂駐景顆?？诜幏浇M成：炒菟絲子、車前子、楮實子、三七粉、葛根；將上述藥材制成中藥顆粒口服，10 g/次，3次/d。2組均治療3個月。

1.3.2 檢查方法2組患者治療前均行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底照相及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度檢查。用光學相干斷層掃描(OCT，尼德克公司)測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度：患者端坐于OCT前，調(diào)好機器與患者雙眼的位置距離，直至可從顯示器上觀察到信號，囑患者保持不瞬目注視目標光點，由同一檢查者對所有研究對象的雙眼進行掃描，選擇記錄清晰、穩(wěn)定的3幅圖像進行分析[5]。

1.4 觀察指標

1.4.1 視力療效評價以國際對數(shù)視力表為準，視力提高0.02計為1行。顯效：矯正視力提高≥2行；有效：矯正視力提高≥1行；無效：矯正視力得不到提高，甚至下降≥2行[6]。

1.4.2 光學相關斷層掃描黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)OCT通過黃斑區(qū)的水平面及矢狀面斷層掃面，正常眼黃斑中心凹1.00 mm的視網(wǎng)膜厚度大約為168.55 μm，以此作為正常參考值。

2 結果

2.1 2組患者視力療效對比治療3個月后，觀察組總有效率95.65%，高于對照組總有效率86.36%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；矯正視力無明顯提高甚至下降的患者，在觀察3月后行眼底血管熒光造影檢查發(fā)現(xiàn)患眼黃斑區(qū)CNV復發(fā)。見表1。

表1 2組患者視力療效對比 (眼,%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2 2組患者治療前后CMT值比較2組治療前CMT平均水平差異無統(tǒng)計學意義，組間均衡可比；經(jīng)3個月觀察，2組治療后CMT平均水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組治療后CMT平均水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后CMT 平均水平比較 (眼，

2.3 2組患者眼壓比較2組治療前后眼壓均在正常范圍，未見高眼壓、視網(wǎng)膜出血、結膜炎及眼內(nèi)炎等，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表 3。

表3 2組患者眼壓平均水平比較 (眼，

3 討論

AMD歸屬為中醫(yī)眼科“視瞻昏渺”范疇，中醫(yī)學認為“肝腎之氣充，則精采光明，肝腎之氣乏，則昏蒙眩暈”“五臟六腑之精皆上注于目而為之精”。老年人肝腎虧虛，精血不足，目失濡養(yǎng)。脾虛失于運化，氣血津液不循經(jīng)而行，水濕不能運化、內(nèi)生痰濕，濁氣上犯清竅，神光不得發(fā)越，可致視物昏曚[7]?！秾徱暚幒分杏小胺蚰恐醒?，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，則目不病，少有虧滯，目病生矣”的記載。歷代醫(yī)家認為視瞻昏渺與肝、脾、腎有關，其辨證治療AMD主要應從脾、肝、腎三臟入手。五輪學說認為：黃斑屬脾，黃斑病變和脾胃的運化功能有密切聯(lián)系，黃斑功能的正常發(fā)揮不僅依賴于肝腎所蘊藏的先天之精的濡養(yǎng)，而且有賴于后天脾胃運化水濕的功能。隨著人體的衰老，腎中精氣日漸虧虛，病久累及肝脾；因虛致實，痰濁瘀血閉阻目中竅道，致神光發(fā)越無力。脾失健運，則精微物質不能上注心肺頭目、水谷之濁難于排出體外[8]。大量臨床研究通過辨證論治采用滋補肝腎法防治年齡相關性黃斑變性有一定療效[9,10]；也有學者在此基礎上提出采用補腎祛瘀開竅法治療年齡相關性黃斑變性[11]。本研究選用駐景丸加減為基礎方，經(jīng)過臨床總結，并提煉優(yōu)化組成新訂駐景顆粒進行臨床研究；本研究中觀察組在對照組基礎上加用新訂駐景顆粒治療，治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，且未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、高眼壓、眼內(nèi)炎及結膜炎等，未出現(xiàn)心腦血管方面不良事件，提示新訂駐景顆粒治療濕性年齡相關性黃斑變性具有明確的療效，且具有較高安全性。

新訂駐景顆粒(由炒菟絲子、車前子、楮實子、三七粉、葛根等組成)是全國名中醫(yī)王輝武教授治療老年性眼底疾病的經(jīng)驗方，其方來源于陳達夫駐景丸加減方[12]，菟絲子歸肝脾腎經(jīng)、楮實子歸肝腎經(jīng)，合用既滋腎陰，亦補腎陽，陰陽雙補，益精明目而養(yǎng)肝；生三七粉歸肝胃經(jīng),活血而通利血脈；葛根味甘、辛、平，歸脾胃經(jīng),升發(fā)脾陽，引藥上達清竅，令耳聰目明[13]，中醫(yī)多采用其解肌退熱、生津透疹、升陽止瀉之功，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中即有葛根“主諸痹”之記載，為治痹之上品，《本草經(jīng)解》中也指出“葛根辛甘和散，氣血活，諸痹自愈也”。《類證治裁·痹證》指出：“諸痹……正氣為邪阻，不能宜行，因而滯留，氣血凝澀，久而成痹?！薄独杓矣裱劭萍\》認為，年齡相關性黃斑變性是一種血管性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜色素上皮衰老及血管模式均是AMD的發(fā)病機制。隨著年齡增加，視網(wǎng)膜色素上皮細胞(RPE)清除光感受器細胞代謝產(chǎn)物的能力降低，使代謝產(chǎn)物堆積在位于視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡膜毛細血管之間的Bruch 膜內(nèi)層，使Bruch 膜增厚，導致玻璃膜疣形成，進而累及相應的光感受器細胞和脈絡膜毛細血管，脈絡膜血管阻力增加、灌注降低，累及PRE對脫落的光感受器細胞外節(jié)脂質的加工處理和清除，從而引起色素變化、Bruch膜的鈣化和破裂，Bruch膜內(nèi)層脂質日益堆積，可降低液壓傳導性，進一步破壞RPE 的功能，甚至形成新生血管[14]。我們認為，脾虛運化無能，腎虛鼓動無力，導致痰濕、瘀血阻滯，脈絡膜上玻璃膜疣由此形成，即血痹形成。本研究中，新訂駐景丸顆粒方中重用葛根主要取其“主諸痹、通血脈、化濕濁”之功。

綜上所述，濕性年齡相關性黃斑變性患者在常規(guī)抗VEGF治療基礎上加用新訂駐景顆粒，可顯著提高患者視力，促進患者視功能恢復，延緩黃斑CNV復發(fā)，且不良反應輕微。但本研究畢竟例數(shù)較少，未設立空白對照組，所以還需加大病例觀察數(shù)。年齡相關性黃斑變性患者病程長，長期隨訪觀察有一定困難，且門診患者難以遵囑持續(xù)用藥，失訪率高，從而影響臨床觀察，目前客觀隨訪指標仍有待規(guī)范和補充，因此在觀察指標的選擇及遠期效果的觀察等方面，有待進一步完善和提高。