針刺對(duì)腹腔鏡子宮全切術(shù)后不良反應(yīng)及早期恢復(fù)的影響

陳夢(mèng)， 滕永杰， 鄧超文， 陳成

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410007）

腹腔鏡子宮全切術(shù)的傷口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，極大地降低了患者的痛苦，減少了住院時(shí)間，已成為婦科普遍開(kāi)展的一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)[1]。但是，術(shù)后疼痛、惡心嘔吐以及腹脹等不良反應(yīng)依舊影響了患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用[2]。臨床上常用的方法包括止痛、止嘔藥物的使用，胃腸減壓、肛管排氣等，療效一般且不良反應(yīng)明顯[3]。因此，迫切需要尋求一種效果更好、不良反應(yīng)更少的方法。針刺是刺激腧穴，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，起到行氣活血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)整臟腑等作用，從而達(dá)到扶正祛邪、防治疾病的目的[4]。研究[5]表明，針刺能夠調(diào)理氣血及臟腑功能，改善患者術(shù)后傷口疼痛、防治術(shù)后惡心嘔吐，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。本研究觀察針刺對(duì)腹腔鏡子宮全切術(shù)后不良反應(yīng)以及術(shù)后早期恢復(fù)的影響，探討針刺在腹腔鏡手術(shù)后快速康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2018年1月至2019年1月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行全麻下腹腔鏡子宮全切術(shù)的90例子宮良性病變患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為針刺組與對(duì)照組，每組各45例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)子宮內(nèi)膜增生診療共識(shí)》中子宮良性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科常見(jiàn)病診療指南》[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)B超證實(shí)為子宮良性病變；②擇期行全麻下腹腔鏡子宮全切術(shù)；③無(wú)生育要求；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤近3個(gè)月內(nèi)無(wú)各類疼痛（包括痛經(jīng)）、抑郁等身體和精神癥狀；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心肺疾病者，嚴(yán)重肝腎功能不全者，凝血功能異常者及其他全身性疾病的患者；②近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)中醫(yī)針灸治療；③意識(shí)障礙及精神異常；④具有腹部重大手術(shù)史的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 麻醉方法 患者均實(shí)施全麻下腹腔鏡全子宮切除術(shù)。麻醉誘導(dǎo)使用右美托咪定0.8μg/kg（10 min泵完）、舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚3μg/mL靶控輸注，待患者意識(shí)消失后靜注羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，3min后行氣管插管，連接Drager FabiusGS麻醉機(jī)（Drager，德國(guó)）行間歇正壓通氣（IPPV）控制通氣，氧流量為1 L/min，初時(shí)潮氣量為8mL/kg、呼吸頻率為12次/min。麻醉維持使用右美托咪定以0.4μg·kg-1·h-1泵注，靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼，并視術(shù)中情況分析原因?qū)ΠY處理，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值在40～60，PetCO2在35～45 mmHg，體溫在36～37℃，平均動(dòng)脈壓（MAP）在基礎(chǔ)值±20%之間，心率在50～100次/min之間。手術(shù)結(jié)束前30min予靜脈注射昂丹司瓊4mg、舒芬太尼0.1μg/kg，術(shù)畢送麻醉后恢復(fù)室（PACU）。術(shù)畢待自主呼吸恢復(fù)后靜脈注射新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg拮抗殘余肌松。待患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量、分鐘通氣量正常，咽喉反射、咳嗽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.5.2 對(duì)照組 手術(shù)結(jié)束后行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），方案：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司瓊4mg+生理鹽水稀釋至100mL。背景輸入速度2mL/h，PCA量為2 mL/h，Bolus量為2mL/次，鎖定時(shí)間15min。

1.5.3 針刺組 在對(duì)照組鎮(zhèn)痛治療方案的基礎(chǔ)上給予針刺治療。選擇雙側(cè)的足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)和三陰交共8個(gè)穴位。穴位局部皮膚常規(guī)消毒，然后將固定墊粘貼在穴位上。所有穴位采用1.5寸毫針直刺穿過(guò)固定墊到達(dá)肌肉層，小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)3次，使局部酸脹得氣感。同側(cè)穴位針柄接一組電針儀導(dǎo)線，左右各一組電針儀導(dǎo)線。2/100 Hz疏密波，電流逐漸增大以患者能耐受的最大強(qiáng)度為宜，留針30min。分別于麻醉前30min、拔管即刻、拔管后12 h和拔管后24 h，共治療4次。

若患者疼痛程度達(dá)中重度（VAS評(píng)分≥4分）時(shí)，給予靜注氟比洛芬酯50mg；若患者出現(xiàn)影響進(jìn)食和日常生活的惡心嘔吐時(shí)，予昂丹司瓊4mg靜脈注射。

1.6 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別在術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估2組患者的疼痛程度（0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）；記錄術(shù)后2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況；觀察2組患者術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)：肛門(mén)首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及QoR-40量表評(píng)分。QoR-40評(píng)分從5個(gè)方面衡量患者的恢復(fù)情況：情緒狀態(tài)（9個(gè)問(wèn)題）、身體舒適度（12個(gè)問(wèn)題）、自理能力（5個(gè)問(wèn)題）、心理支持（7個(gè)問(wèn)題）、疼痛（7個(gè)問(wèn)題），每個(gè)問(wèn)題5分，最高值200分，評(píng)分越高表示患者的恢復(fù)狀態(tài)越好。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

表1結(jié)果顯示：2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)以及病種等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h，針刺組患者的VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h，2組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2組患者術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)的比較

表3結(jié)果顯示：針刺組患者肛門(mén)首次排氣時(shí)間、QoR-40量表評(píng)分、住院時(shí)間恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

表4結(jié)果顯示：針刺組患者發(fā)生惡心嘔吐2例、腹脹2例、頭痛頭暈1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.11%；對(duì)照組患者發(fā)生惡心嘔吐6例、腹脹7例、頭痛頭暈2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為33.33%；針刺組患者的惡心嘔吐、腹脹發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者一般資料的比較Table 1 Com parison of the generalinformation in the two groups（）

表1 2組患者一般資料的比較Table 1 Com parison of the generalinformation in the two groups（）

組別針刺組對(duì)照組t/χ2 P N 45 45年齡（t/歲）43.80±8.14 42.25±7.92 0.327 0.618 BMI[ρ/（kg·m-2）]23.85±4.02 22.68±4.53 0.445 0.445麻醉時(shí)間（t/h）2.64±0.76 2.52±0.68 0.227 0.853手術(shù)時(shí)間（t/h）2.55±0.80 2.46±0.70 0.490 0.512 ASA分級(jí)（I級(jí)/II級(jí)）30/15 32/13 1.774 0.215子宮肌瘤（n/例）18 22 1.806 0.197宮內(nèi)膜不典型增生（n/例）15 13 2.114 0.145子宮腺肌病（n/例）12 10 1.003 0.288

表2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較Table 2 Com parison of the postoperative VAS score in the two groups（，s/分）

表2 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較Table 2 Com parison of the postoperative VAS score in the two groups（，s/分）

①P＜0.05，與同期對(duì)照組比較

組別針刺組對(duì)照組tP N 45 45術(shù)后1 h 3.88±1.20①5.49±1.55 5.117 0.000術(shù)后6 h 2.97±1.06①4.61±0.90 6.479 0.000術(shù)后12 h 2.63±0.90①3.37±1.14 4.826 0.000術(shù)后24 h 1.51±0.72①2.84±0.58 3.115 0.006術(shù)后48 h 1.47±0.65 1.52±0.73 0.553 0.472

表3 2組患者術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)的比較Table 3 Com parison of the indicators of early postoperative recovery in the two groups（）

表3 2組患者術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo)的比較Table 3 Com parison of the indicators of early postoperative recovery in the two groups（）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別針刺組對(duì)照組tP N 45 45肛門(mén)首次排氣時(shí)間（t/h）25.12±6.38①38.40±11.47 8.719 0.000 QoR-40量表評(píng)分（s/分）186.33±13.57①142.61±10.80 6.044 0.000住院時(shí)間（t/d）4.38±1.57①6.92±1.63 3.012 0.011

表4 2組患者不良反應(yīng)情況的比較Table 4 Com parison of the adverse reactions in the two groups n（p/%）

3 討論

腹腔鏡子宮全切術(shù)已經(jīng)基本取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹子宮全切術(shù)。但是，術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、內(nèi)環(huán)境紊亂、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等一系列問(wèn)題，加上治療藥物的不良反應(yīng)，可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加術(shù)后并發(fā)癥和降低患者滿意度[8，9]。因此，迫切需要尋找安全有效的防治措施促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

針刺的應(yīng)用已有兩千多年的歷史，疼痛是針灸治療的適應(yīng)癥之一。上世紀(jì)50年代，針刺麻醉曾單獨(dú)應(yīng)用于外科手術(shù)[10]。研究[11]表明，電針能激活中縫核內(nèi)5-羥色胺（5-HT），使遞質(zhì)釋放增多，單胺類鎮(zhèn)痛因子5-HT也參與針刺對(duì)疼痛中樞的調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。中醫(yī)認(rèn)為麻醉和手術(shù)中外邪侵犯胃腑，導(dǎo)致腑氣壅滯，胃失和降，升降失調(diào)，氣逆于上，從而導(dǎo)致惡心嘔吐[12]。研究[13]表明，針刺可能是通過(guò)激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能纖維來(lái)改變5-HT的傳遞來(lái)治療惡心嘔吐。手術(shù)后引起的腹脹，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”“關(guān)格”范圍，多因手術(shù)時(shí)刺激胃腸及麻醉影響，引起胃腸神經(jīng)反射障礙，以致腸管蠕動(dòng)無(wú)力、麻痹，進(jìn)而腸鳴音消失、腸腔內(nèi)容物通過(guò)障礙，進(jìn)而致氣體停留于胃腸內(nèi)[14，15]。楊權(quán)英[16]對(duì)150例婦產(chǎn)科術(shù)后出現(xiàn)腹脹的患者進(jìn)行針刺治療，觀察患者癥狀改善情況并記錄患者術(shù)后腸鳴音次數(shù)及排氣時(shí)間，發(fā)現(xiàn)總有效率為98.7%。

本研究的針刺穴位選擇雙側(cè)的足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)、三陰交，共8個(gè)穴位。足三里是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要穴位之一，有健脾和胃，調(diào)和氣血，扶正培元，通經(jīng)活血之功[17]，為全身強(qiáng)壯要穴，主治胃腸病之主穴，如胃痛、嘔吐、腹脹、泄瀉、便秘、疳疾等消化系統(tǒng)病證[18]。上巨虛是大腸下合穴，為六腑下合穴之一，主治腸中切痛、痢疾、泄瀉、便秘、腹脹、腸鳴、腹痛等腸胃病證[19]。內(nèi)關(guān)是內(nèi)在之關(guān)要，為人體手厥陰心包經(jīng)上的重要穴位之一，又為八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，是多種疾病按摩治療時(shí)的首選穴，具有養(yǎng)心安神、寬胸合胃、鎮(zhèn)痛止嘔的作用，主治胃脘痛、嘔吐、呃逆，有助于改善術(shù)后惡心嘔吐[20]。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，又與肝、腎二經(jīng)交會(huì)，是肝、脾、腎三者經(jīng)脈交匯處，可調(diào)理三陰經(jīng)之疾病[21]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h，針刺組患者的VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。針刺組患者肛門(mén)首次排氣時(shí)間、QoR-40量表評(píng)分、住院時(shí)間恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。針刺組患者的惡心嘔吐、腹脹發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究結(jié)果表明，針刺能夠明顯減輕腹腔鏡子宮全切術(shù)后患者的疼痛，利于患者術(shù)后快速緩解腹脹，促進(jìn)患者早期恢復(fù)，降低惡心嘔吐等不良反應(yīng)，值得臨床推廣。