超聲引導(dǎo)下水針刀療法治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

鄧曉強(qiáng)， 肖鎮(zhèn)泓

（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院骨科，廣東廣州510120）

腰椎間盤突出癥是骨傷科的一種常見(jiàn)病、高發(fā)病，國(guó)內(nèi)外對(duì)腰椎間盤突出癥的治療方式多種多樣，其中的80%～85%可以用非手術(shù)療法緩解癥狀[1]。自朱漢章教授于20世紀(jì)80年代發(fā)明針刀以來(lái)，憑借針刀“簡(jiǎn)、便、廉、效”的優(yōu)勢(shì)和綠色療法的屬性，廣泛運(yùn)用于臨床治療，取得了顯著的臨床療效[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，將超聲引導(dǎo)與針刀治療結(jié)合，不僅能清晰觀察解剖結(jié)構(gòu)以避開血管神經(jīng)和臟器組織，還能分辨病變組織，輔助診斷和精確定位治療靶點(diǎn)[3]。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下水針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選擇廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院2017年1月～2018年5月收治的L4/5腰椎間盤突出癥患者，共60例。根據(jù)住院先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（超聲引導(dǎo)組）和對(duì)照組（經(jīng)驗(yàn)穿刺組），每組各30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過(guò)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為20～60歲，男女不限；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因造成的腰腿痛（如脊柱骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重腰椎間盤突出等）患者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重感染患者；③精神病患者；④妊娠期和哺乳期婦女；⑤發(fā)病后曾經(jīng)使用或正在使用其他中西藥及治療手段進(jìn)行治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)穿刺水針刀治療。治療體位：患者取俯臥位，并將墊枕置于患者腹部下方，正確暴露腰部。針具：使用0.9mm×8.0 cm的吳漢卿牌多用微創(chuàng)水針刀。具體操作方法：術(shù)者憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者病灶進(jìn)行定位，取棘突旁開3.5 cm，用標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記。患者在2%利多卡因+生理鹽水局麻下，用水針刀按照針刀手術(shù)的四部進(jìn)針規(guī)程施術(shù)：由淺入深，逐層切開分離，于橫突前方的椎間孔外口縱橫分離2～3刀；水針刀松解后，回抽無(wú)血，局部注入維生素B12+0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）的混合液3mL。

1.5.2 試驗(yàn)組 給予B超引導(dǎo)下水針刀治療。治療體位和使用針具同對(duì)照組。具體操作方法：患者在2%利多卡因+生理鹽水局麻下，采用便攜式超聲儀和高頻率便攜式彩色超聲診斷儀（M-Turbo型），通過(guò)顯像儀觀察病灶的同時(shí)不斷移動(dòng)超聲探頭，直至清晰地看到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突及其移行部位，然后確定針刀穿刺點(diǎn)并持續(xù)在超聲檢測(cè)中通過(guò)針刀進(jìn)行穿刺。結(jié)合圖像對(duì)穿刺部位進(jìn)行調(diào)整，確定穿刺正確（探頭探查到L5橫突基底部下1 cm處即L5神經(jīng)根）后進(jìn)行縱橫分離松解；水針刀松解后，回抽無(wú)血，局部注入維生素B12+生理鹽水的混合液3mL（見(jiàn)圖1）。

圖1 試驗(yàn)組的超聲引導(dǎo)治療過(guò)程Figure 1 The performance of ultrasound-guided hydroacupuncture and acupotom y in the patients of trialgroup

1.5.3 療程及注意事項(xiàng) 每周治療1次，2次為1個(gè)療程。術(shù)后囑患者休息約15min以觀察病情，無(wú)不適后方能離開。

1.6 觀察指標(biāo) （1）觀察2組患者治療前和治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分，并進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分。ODI評(píng)分是由10個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等方面情況。（2）觀察2組患者不良反應(yīng)（包括彎針、斷針、皮下血腫、術(shù)口感染等）發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較釆用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 對(duì)照組患者年齡23～56歲，平均（35.65±12.06）歲；病程3～42個(gè)月，平均（10.21±10.43）個(gè)月。試驗(yàn)組患者年齡26～59歲，平均（36.42±9.91）歲；病程3～39個(gè)月，平均（10.69±11.21）個(gè)月。2組患者的年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后各個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)，2組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Com parison of VAS pain scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 1 Com parison of VAS pain scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

組別對(duì)照組試驗(yàn)組N 30 30治療前5.01±1.65 5.12±1.46治療后1周3.3±1.28①2.2±0.95①②治療后1個(gè)月3.1±1.03①1.9±0.91①②治療后3個(gè)月2.8±1.12①2.0±0.97①②

2.3 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后各個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)，2組患者ODI評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較Table 2 Com parison of ODIscores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表2 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較Table 2 Com parison of ODIscores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

組別對(duì)照組試驗(yàn)組N 30 30治療前63.8±6.3 60.3±5.8治療后1周36.9±6.2①25.5±4.9①②治療后1個(gè)月33.8±5.4①19.7±4.2①②治療后3個(gè)月27.5±4.6①17.9±5.1①②

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)局部小血腫，試驗(yàn)組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

針刀療法作為“融中匯西”的中醫(yī)外科微創(chuàng)特色療法，在40余年的臨床實(shí)踐中受到普遍好評(píng)。但是，由于針刀療法在臨床應(yīng)用中多采用盲法進(jìn)行操作，操作的準(zhǔn)確性及安全性有賴于操作者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及對(duì)解剖位置的掌握程度，盲法操作時(shí)位置不精準(zhǔn)，容易發(fā)生肌腱斷裂、神經(jīng)損傷和氣胸等副損傷[5]。為了避免或減少針刀治療時(shí)的各種并發(fā)癥，有學(xué)者在X線引導(dǎo)下進(jìn)行小針刀的分離松解操作；然而，由于X線僅能清晰顯示骨骼情況，醫(yī)師通過(guò)X線片無(wú)法觀察腰椎神經(jīng)、軟組織的具體分布情況，使醫(yī)師在穿刺過(guò)程中難以避免對(duì)軟組織、神經(jīng)組織和血管等造成損傷，從而降低了治療效果。為了彌補(bǔ)X線引導(dǎo)存在的不足，曹曄等[6]在CT引導(dǎo)下進(jìn)行小針刀松解取得了良好的效果，提高了穿刺成功率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。但是CT費(fèi)用昂貴，需專門去CT室操作，而且與X線一樣存在輻射的危害。

隨著超聲儀器性能在近年來(lái)的不斷提升，超聲圖像的清晰度越來(lái)越高，尤其是高頻及超高頻探頭的出現(xiàn)，超聲在骨骼肌肉疾病診斷中的價(jià)值越來(lái)越高，有學(xué)者甚至認(rèn)為超聲是診斷骨骼肌腱系統(tǒng)疾病的首選方法[7]。并且有學(xué)者指出超聲可以獲得可靠的和臨床有效肌肉成像，并且可以由沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)、受過(guò)培訓(xùn)而非專業(yè)的人員量化評(píng)估[8]。超聲檢查具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)且對(duì)醫(yī)患無(wú)害的優(yōu)點(diǎn)，在臨床各種肌肉骨骼疾病的微創(chuàng)精準(zhǔn)治療中應(yīng)用廣泛[9-10]。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控是利用實(shí)時(shí)圖像確定解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)針刀的行進(jìn)路線、位置等進(jìn)行實(shí)時(shí)觀測(cè)，對(duì)病變區(qū)域的深度、切割松解程度進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋的一種操作方法。Siegenthaler A等[11]在超聲引導(dǎo)下對(duì)28例患者施行腰椎背側(cè)脊神經(jīng)阻滯，均取得較好的效果。ChumnanvejS等[12]通過(guò)在超聲引導(dǎo)下對(duì)78例患者進(jìn)行選擇性腰椎神經(jīng)根阻滯的隨機(jī)對(duì)照研究表明，選擇性腰椎神經(jīng)根阻滯針尖在超聲引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確可行，而且十分安全。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刀松解治療腰椎間盤突出癥時(shí)，通過(guò)超聲精確定位松解病灶區(qū)域，引導(dǎo)針刀到達(dá)松解術(shù)區(qū)，結(jié)合超聲反饋的實(shí)時(shí)病變情況調(diào)整針刀的松解刀法與松解力度，不僅大大降低非直視下進(jìn)行針刀松解的風(fēng)險(xiǎn)，而且避免傳統(tǒng)儀器設(shè)備的使用局限，實(shí)現(xiàn)針刀松解治療的可視化。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)B超引導(dǎo)下水針刀治療腰椎間盤突出癥的患者，在各個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)穿刺水針刀治療的對(duì)照組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下水針刀治療有明顯的優(yōu)勢(shì)，而且療效可以維持較長(zhǎng)的時(shí)間。在治療中通過(guò)B超進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，使醫(yī)師在穿刺過(guò)程中可不斷糾正針刀的針尖位置，避免針刀對(duì)正常組織不必要的損傷，有效提高了穿刺成功概率，避免了反復(fù)穿刺對(duì)患者造成的損傷，降低了操作難度。同時(shí)發(fā)現(xiàn)通過(guò)精準(zhǔn)穿刺技術(shù)及藥物注射，可有效松解、阻滯神經(jīng)根周圍組織，有助于解除機(jī)械壓迫、牽拉對(duì)神經(jīng)支的刺激作用，有助于加快患者的康復(fù)和緩解患者的疼痛癥狀。與X線引導(dǎo)下相比，避免了引導(dǎo)過(guò)程中造影劑的注射，使患者避免了引導(dǎo)過(guò)程中及引導(dǎo)后造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，本研究對(duì)照組經(jīng)治療后3例患者出現(xiàn)了局部輕度血腫，1周后血腫逐漸消退；1例患者術(shù)中出現(xiàn)下肢觸電樣放射性疼痛，且術(shù)后持續(xù)了3周時(shí)間，考慮為穿刺過(guò)程中誤傷神經(jīng)根所致，所幸未遺留神經(jīng)功能障礙，說(shuō)明即便是對(duì)于解剖較為熟悉的醫(yī)生，也難免會(huì)因盲穿而損傷正常組織。而超聲引導(dǎo)組未見(jiàn)不良反應(yīng)情況發(fā)生，由此可知，在超聲引導(dǎo)下行針刀治療安全性更高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下針刀治療腰椎間盤突出癥具有較高的臨床可行性，是一項(xiàng)安全、有效的新技術(shù)，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。