苓桂術甘湯加味方對慢性心力衰竭患者血清TNF-α、IL-10及TGF-β1水平的影響

朱艷， 嚴夏

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120）

心力衰竭是指由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜的臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動耐力受限）和液體潴留（肺淤血和外周水腫）等。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）臨床治療主要采用強心、利尿、擴血管藥物為主的對癥處理，而治療的重點是維護心肌功能和結構，預防心肌再重創(chuàng)，延續(xù)心臟的射血功能。臨床治療常用的“金三角”方案，通過醛固酮系統(tǒng)拮抗劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）等在控制血壓、血脂，改善心功能等方面較為有效，但副作用和心血管壓力同樣很大[1]。而中醫(yī)學認為，CHF屬本虛標實之證，本虛是氣虛、陽虛、陰虛，標實是痰飲、血瘀，治療主要以利水化濕、溫陽益氣、袪瘀通絡為原則[2]。苓桂術甘湯見于張仲景的《金匱要略方論》，此方在治療CHF方面臨床療效顯著[3]。雖然目前對于CHF的發(fā)病機理尚無定論，但就分子和免疫學研究結果來看，炎性因子和相關免疫因子對該病的發(fā)病和發(fā)展具有重要的影響。本研究主要通過觀察苓桂術甘湯加味方在治療CHF中對患者炎性因子白細胞介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和轉化生長因子β1（TGF-β1）的影響，分析其可能的作用機制，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年2月至2019年2月在廣東省中醫(yī)院心內科住院部及門診接受治療的60例CHF患者為研究對象，其中男性36例，女性24例；年齡54～86歲，平均年齡（65.2±10.6）歲。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準 臨床診斷參考Framingham心衰診斷標準以及2014年中華醫(yī)學會對慢性心力衰竭診斷標準的界定[4-6]。

1.3 納入標準 ①符合上述CHF診斷標準；②臨床資料完整，具備足夠調研和分析需求；③美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級為Ⅱ～Ⅳ級；④近期（3個月內）未發(fā)生心肌梗塞；⑤超聲心動圖檢查結果佐證臨床癥狀不明顯的情況；⑥對患者及其監(jiān)護人進行研究內容告知，并對風險進行講解后同意參與本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①合并其他嚴重系統(tǒng)性原發(fā)疾病的患者；②存在藥物過敏，情況嚴重且影響療效的患者；③調研過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或不良反應情況的患者；④存在受試過程中斷情況的患者；⑤腎功能或免疫系統(tǒng)異常的患者；⑥合并感染、發(fā)熱等情況的患者；⑦合并惡性腫瘤疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)抗心衰治療。①利尿治療方案：選擇呋塞米（速尿，中山三才醫(yī)藥集團有限公司生產，批準文號：國藥準字H44023242）靜脈給藥，每次20mg，每日2次；②心肌營養(yǎng)方案：選擇美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H32025391）口服給藥，每次25mg，每日2次；③擴血管藥物：采用單硝酸異山梨酯（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20066014）口服給藥，每次20mg，每日2次；④醛固酮拮抗劑（輔助性利尿藥）：選擇螺內脂（上海信誼藥廠有限公司生產，批準文號：國藥準字H31021273）口服，每次20mg，每日2次；⑤強心藥物：選擇曲美他嗪（北京萬生藥業(yè)有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20065167）口服，每次20mg，每日3次；⑥降壓藥物：選擇厄貝沙坦（浙江華海藥業(yè)股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20058709）口服，每次150mg，每日3次。連續(xù)治療2周為1個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組西醫(yī)常規(guī)抗心衰治療的基礎上，給予苓桂術甘湯加味方治療。苓桂術甘湯加味方的方藥組成有葶藶子30 g、茯苓15 g、桂枝10 g、白術20 g、丹參15 g、澤蘭10 g、炙甘草3 g等（所有中藥材均來自本院中藥房）。每天1劑，按照常規(guī)方法煎煮2次后，混合2次煎煮所得藥液，分早晚兩次溫服，連續(xù)治療2周為1個療程。

1.6 觀察指標及檢測方法 取患者治療前和治療2周后空腹靜脈血5mL于無菌試管中，不抗凝密封保存。再以3 000 r/min離心10min，分離血清，然后于-80℃低溫下靜置，保存后待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定白細胞介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、轉化生長因子β1（TGF-β1）等炎性因子水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，具體操作嚴格按說明書執(zhí)行。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 觀察組30例患者中，男17例，女13例；年齡56～86歲，平均年齡（65.51±10.84）歲；病因分類：缺血性18例，非缺血性12例；合并癥分類：高血壓10例，高血脂9例，糖尿病4例，既往心肌疾病7例；心功能NYHA分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級21例，Ⅳ級8例；血壓情況：收縮壓（SBP）為（132.4±19.7）mmHg，舒張壓（DBP）為（72.5±12.5）mmHg；用藥種類：ACEI 19例，血管緊張素受體阻滯劑（ARB）17例，利尿劑18例，醛固酮受體拮抗劑16例。對照組30例患者中，男16例，女14例；年齡54～86歲，平均年齡（65.24±10.87）歲；病因分類：缺血性16例，非缺血性14例；合并癥分類：高血壓12例，高血脂9例，糖尿病6例，既往心肌疾病3例；心功能NYHA分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級24例，Ⅳ級5例；血壓情況：SBP為（135.1±20.5）mmHg，DBP為（70.3±13.5）mmHg；用藥種類：ACEI 18例，ARB 16例，利尿劑17例，醛固酮受體拮抗劑15例。2組患者的性別、年齡和病情等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后血清TNF-α水平比較 表1結果顯示：治療前，2組患者血清TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療2周后，2組患者TNF-α水平均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且觀察組對血清TNF-α水平的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 2組患者治療前后血清TNF-α水平比較Table 1 Com parison of serum TNF-αlevel in the two groups before and after treatment（）

表1 2組患者治療前后血清TNF-α水平比較Table 1 Com parison of serum TNF-αlevel in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組tP N 30 30--TNF-α[ρ/（ng·L-1）]治療前273.12±18.7 272.45±17.8 0.142 0.443治療后168.13±19.3①②191.4±7.2①-6.187 0.000 t 21.399 23.120--P 0.000 0.000--

2.3 2組患者治療前后血清IL-10水平比較 表2結果顯示：治療前，2組患者血清IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療2周后，2組患者血清IL-10水平均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且觀察組對血清IL-10水平的升高作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.4 2組患者治療前后血清TGF-β1水平比較 表3結果顯示：治療前，2組患者血清TGF-β1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療2周后，2組患者血清TGF-Β1水平均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且觀察組對血清TGF-β1水平的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 2組患者治療前后血清IL-10水平比較Table 2 Com parison of serum IL-10 levelin the two groups before and after treatment（）

表2 2組患者治療前后血清IL-10水平比較Table 2 Com parison of serum IL-10 levelin the two groups before and after treatment（）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組tP N 30 30--IL-10[ρ/（μg·mL-1）]治療前9.22±1.58 9.15±1.46 0.122 0.222治療后15.48±2.24①②10.57±2.71①2.357 0.011 t 12.508 2.527--P 0.000 0.000--

表3 2組患者治療前后血清TGF-β1水平比較Table 3 Comparison of serum TGF-β1 level in the two groups before and after treatment（）

表3 2組患者治療前后血清TGF-β1水平比較Table 3 Comparison of serum TGF-β1 level in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組tP N 30 30--TGF-β1[ρ/（pg·mL-1）]治療前72.86±10.34 72.23±10.57 0.233 0.408治療后42.78±8.61①②58.43±9.12①15.000 0.000 t 12.244 5.414--P 0.000 0.000--

3 討論

隨著人類現(xiàn)代物質生活水平的不斷提高，全球環(huán)境惡化問題的日益加重，以及日趨老齡化的社會人文狀態(tài)，造成了許多慢性病和老年病的發(fā)病率越來越高[7]。研究[8-10]表明，慢性心力衰竭（CHF）的發(fā)病率高達10%以上，而中國已經躍居成為僅次于歐美國家發(fā)病率的第二大發(fā)病高危地區(qū)，CHF對人們的生命健康、生活質量和社會進步造成極為不利的影響。常規(guī)西藥治療方案的普及，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物的應用，造成大量心腦血管及肝腎功能等系統(tǒng)性相關副作用和不良反應，進一步影響患者機體電解質平衡、激素水平、免疫系統(tǒng)以及血流動力學等狀態(tài)的穩(wěn)定[11-14]。

隨著醫(yī)學研究的深入，中醫(yī)學對CHF的治療有了更深入的認識。目前，大多中醫(yī)學者把CHF歸為“心痹”、“心水”、“痰飲”、“心悸”、“水腫”、“喘證”等范疇[15-16]，認為CHF為本虛標實之證，本虛主要為氣虛、陰虛、陽虛，標實主要為痰飲、血瘀、痰濁，雖病位在心，但關聯(lián)腎、脾、肺、肝4臟，治則當益氣溫陽、化濕利水、活血化瘀[17-19]。

本研究采用苓桂術甘湯加味方作為輔助治療方劑，其方藥組成包括：葶藶子、茯苓、桂枝、白術、丹參、澤蘭、炙甘草等。其中茯苓為君藥，可起到健脾祛濕、祛痰化飲的功效；桂枝為臣藥，具有通陽化氣、平沖降逆的作用；白術、葶藶子、澤蘭、丹參為佐藥，共達利水消腫、活血化瘀、益氣平喘之功效。該方是根據(jù)《傷寒論》的經典方配伍而成，是較為有效的利尿化水、活血化瘀、通溫理氣作用的組方[20]。通過中藥藥物分析和藥理學臨床分析，該方可達強心利血作用，其中丹參是提高肌三磷酸腺苷活性的典型中成藥來源。楊潮等[21]認為，苓桂術甘湯加減方可以作為彌補西藥治療局限性的用藥方案，該方在提高CHF患者心功能水平，抑制炎癥反應，改善治療效果等方面具有重要作用，同時還可有效改善患者的細胞免疫水平。

TNF-α的表達與心肌和乳頭肌的肌力作用呈負相關，左室收縮隨之減弱，直接影響心室重構。同時TNF-α具有負性肌力作用，可以對心室構建造成影響，細胞實驗顯示TNF-α的表達對心肌細胞和相關心臟惡性、重癥、衰竭等病癥的發(fā)生、發(fā)展具有重要誘導影響。藥理學研究結果發(fā)現(xiàn)，經茯苓有效成分茯苓多糖治療后的急性胰腺炎模型大鼠的TNF-α含量顯著下降[21，22]。本研究結果表明，加用苓桂術甘湯加味方的觀察組患者血清TNF-α含量明顯低于常規(guī)西藥治療的對照組水平。因此，可以認為苓桂術甘湯加味方有助于改善CHF患者心室功能，提高臨床療效，這可能與抑制患者炎癥反應、改善患者免疫功能等作用機制有關。另外，TNF-α還與左心室壁變薄、心室腔擴大、左心室舒張末期容積（LVEDV）增加等有關。

TGF-β1是一種重要的促纖維化細胞因子，具有調節(jié)細胞生長和分化的作用，可影響細胞內其他信號通路的傳導和表達，特別是對血管緊張素Ⅱ受體（AngⅡ）構建的網絡，具有影響心肌重塑和纖維化的導向作用[23]，因此，可以根據(jù)這一機制構建CHF的預防和治療方案。通過本研究可知，觀察組患者治療后血清TGF-β1水平顯著低于西醫(yī)常規(guī)治療的對照組患者。這可能是由于TGF-β1作用于相關信號通路，影響心功能損傷相關因子的轉導蛋白和作用靶點，進而阻斷某些心肌損傷和心功能障礙，從而形成新的影響效果。但是也有研究報道顯示，TGF-β1基因的表達水平對不同心力衰竭患者發(fā)病情況下的作用和影響有較大差異，不同病情和發(fā)病狀態(tài)下患者血清TGF-β1對信號通路干預和分化效果不同，因此用藥效果也不同，故需要進一步對相關病理機制和靶向作用進行分析。

IL-10屬于機體較為重要的一種抗炎性細胞因子，主要來源于輔助性T細胞，可以拮抗多種炎性細胞因子的產生，這其中就包括TNF-α[24-26]。人體在正常炎性—免疫平衡狀態(tài)下，炎性因子和抗炎因子處于動態(tài)平衡狀態(tài)，維持機體正常炎性反應和自我免疫反應。因此，IL-10含量與疾病的發(fā)生、發(fā)展和結局密切相關。本研究結果表明，觀察組患者治療后血清IL-10水平顯著高于西醫(yī)常規(guī)治療的對照組患者，說明苓桂術甘湯加味方有助于改善CHF患者心功能，提高臨床療效。

綜上所述，苓桂術甘湯加味方可顯著降低CHF患者血清TNF-α和TGF-β1水平，提高IL-10水平，對調節(jié)炎性水平，改善心功能，提高治療效果具有重要意義。