替莫唑胺聯(lián)合卡培他濱在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的臨床應(yīng)用

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）是一類起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的罕見異質(zhì)性腫瘤，可發(fā)生于體內(nèi)多種組織和器官，其中胃腸胰NEN占70%，包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC），還包括一種混合性神經(jīng)內(nèi)分泌/非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。近年來，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療研究已取得顯著進(jìn)展，對于局限性NEN，切除原發(fā)病灶仍是首選治療方案。而對于不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NEN，生長抑素類似物（如奧曲肽）能夠控制類癌綜合征和延長腫瘤進(jìn)展時(shí)間，但總體有效率較低[1]。依維莫司和舒尼替尼能顯著延長無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS），但并未觀察到腫瘤縮小[2]?；熓侵委烴EN的主要方式之一，NEC（主要針對Ki-67＞55%）的藥物治療首選采取依托泊苷聯(lián)合鉑類的方案，但未確立有證據(jù)的二線化療[3]。盡管對于分化良好、其他復(fù)發(fā)或晚期NEN的藥物治療，國外推薦采用經(jīng)典的以鏈脲霉素為基礎(chǔ)的化療方案，但有效率低且3～4級毒性較大[4]，并且鏈脲霉素在國內(nèi)尚未上市，故仍無其他標(biāo)準(zhǔn)的化療方案可供選擇。一些回顧性或者前瞻性的小樣本研究提示以替莫唑胺（temozolomide，TMZ）為基礎(chǔ)的方案在NEN中有抗腫瘤作用，其中替莫唑胺聯(lián)合卡培他濱（CAPTEM）方案有較高的反應(yīng)率和較低的毒性。目前，國內(nèi)外鮮見關(guān)于CAPTEM在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中應(yīng)用的綜述報(bào)道。本文通過近年國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，對CAPTEM方案治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的理論基礎(chǔ)、療效、療效預(yù)測生物標(biāo)志物、具體給藥方案及不良反應(yīng)等作一綜述。

1 CAPTEM方案治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的理論基礎(chǔ)

高劑量達(dá)卡巴嗪（dacarbazine，DTIC）單藥治療轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNETs）的前瞻性研究顯示總體有效率高達(dá)50%，故將DTIC確定為治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種活性藥物[5]。TMZ是一種新型咪唑四嗪類細(xì)胞毒性藥物，也是達(dá)卡巴嗪的活性代謝產(chǎn)物，口服后迅速吸收，廣泛分布于全身，并可透過血腦屏障。TMZ本身沒有直接的抗腫瘤活性，在生理?xiàng)l件下可自發(fā)轉(zhuǎn)化為[5-（3-甲基三氮烯-1-）咪唑-4-酰胺]（MTIC），MTIC又迅速轉(zhuǎn)化為無活性的5-氨基-咪唑-4-甲酰胺（AIC）和親脂性甲基化重氮陽離子。甲基化重氮陽離子是一種活性甲基化化合物，能夠?qū)⒓谆D(zhuǎn)移至DNA上，引起DNA蓄積性損傷，并最終誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。TMZ引起DNA甲基化的位點(diǎn)為O6鳥嘌呤，盡管O6-甲基鳥嘌呤加合物僅占整個(gè)替莫唑胺形成的加合物約5%，但O6-甲基鳥嘌呤的損傷是致癌的關(guān)鍵性損傷，對于該藥物的抗腫瘤活性至關(guān)重要[6-7]。此外，在DNA復(fù)制過程中，錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)雖能識別錯(cuò)誤配對的堿基對，但不能為O6-甲基鳥嘌呤識別出配對堿基，因此子鏈DNA有缺口形成，缺口隨細(xì)胞分裂逐漸累積，最終阻滯復(fù)制啟動(dòng)，從而使細(xì)胞發(fā)生凋亡或自噬。卡培他濱（capecitabine，CAP）是5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）的口服前體藥物，由胸苷磷酸化酶（thymidine phosphorylase，TP）選擇性激活形成5-FU。正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞均可將5-FU代謝為5-氟-2-脫氧尿苷酸單磷酸（FdUMP）和5-氟尿苷三磷酸（FUTP），F(xiàn)dUMP是胸苷酸合酶（thymidylate synthase，TS）的有效抑制劑，主要作用機(jī)制是抑制嘧啶核苷酸生物合成、干擾DNA合成和mRNA翻譯，最終使細(xì)胞損傷[8]。

一項(xiàng)替莫唑胺單藥治療36例胰腺和非胰腺晚期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的回顧性研究顯示[9]，總體有效率（objective response rate，ORR）為14%，PFS為7.3個(gè)月。一項(xiàng)卡培他濱單藥一線治療19例非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的Ⅱ期研究顯示[10]，68%疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），無患者完全緩解（complete response，CR）和部分緩解（complete response，PR），PFS為9.9個(gè)月。這是兩種藥物首次作為單藥用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的研究，為CAPTEM治療晚期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤提供了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究表明，由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通常生長緩慢，這類腫瘤可能對具有延長G0期循環(huán)的細(xì)胞毒性藥物更敏感。近年一些小樣本研究已報(bào)道，抗代謝藥物（卡培他濱）聯(lián)合烷化劑藥物（替莫唑胺）治療分化良好或其他治療后進(jìn)展的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以更好地控制腫瘤生長，增加治療效果[11]。

2 CAPTEM方案治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的療效

自CAPTEM的使用及活性機(jī)制被報(bào)道后，一些回顧性研究相繼發(fā)現(xiàn)CAPTEM方案能使NEN患者獲益，為NEN患者提供了一種有效的治療選擇。但直至2014年Robert Fine在美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）會(huì)議上才首次發(fā)布Ⅱ期研究數(shù)據(jù)的中期分析結(jié)果，28例轉(zhuǎn)移性NETs經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療或高劑量的奧曲肽治療進(jìn)展后使用CAPTEM方案治療，CR 3例，PR 9例，SD 15例，疾病控制率（DCR）達(dá)97.0%，中位無進(jìn)展生存期（median progression free survival，mPFS）超過20.0個(gè)月，中位總生存期（median overall survival，mOS）超過25.3個(gè)月。該研究表明，CAPTEM方案在晚期NEN患者的二線化療中療效顯著。2018年ASCO會(huì)議上首次發(fā)布一項(xiàng)TMZ單藥及CAPTEM治療進(jìn)展期pNETs的前瞻性多中心研究結(jié)果，mPFS對比：CAPTEM為22.7個(gè)月，TMZ為14.4個(gè)月；mOS對比：TMZ為38.0個(gè)月，CAPTEM未達(dá)到（P=0.012）；ORR：CAPTEM為33.3%，TMZ為27.8%（P=0.47），納入的患者均為轉(zhuǎn)移或不可切除的G1/G2級pNETs。對該研究結(jié)果的點(diǎn)評觀點(diǎn)：在進(jìn)展期G1/G2級pNETs中，盡管兩組的ORR未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與TMZ單藥相比，CAPTEM方案能顯著延長患者PFS和OS。一項(xiàng)最新多中心回顧性研究[12]報(bào)道了分別接受TMZ和CAPTEM方案的38例和100例晚期pNETs（G1級12例，G2級71例，G3級13例）患者，ORR：TMZ為34.0%，CAPTEM為51.0%（P=0.088）；mPFS：TMZ為21.4個(gè)月，CAPTEM為19.8個(gè)月（P=0.84）。此研究結(jié)果顯示，CAPTEM方案可能不延長PFS，但與TMZ相比可能會(huì)獲得更高的反應(yīng)率。

雖然前瞻性研究數(shù)據(jù)有限，但多項(xiàng)研究已經(jīng)報(bào)道CAPTEM在分化良好、高增殖活性NEN或其他治療后進(jìn)展的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中可以達(dá)到更高的臨床反應(yīng)，ORR為4.0%～70.0%，DCR為42.9%～96.7%[12-30]（表1）。我們從各項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，療效最差的研究結(jié)果納入的患者均為NETs G3級患者，而報(bào)道療效最佳的研究結(jié)果納入的患者均為G1/G2級患者且為一線治療，此分析提示CAPTEM治療的療效與病理分級有關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同病理分級決定是否優(yōu)先選擇CAPTEM方案，Ki-67＞55%的NEC患者仍應(yīng)首選按照小細(xì)胞肺癌的依托泊苷/伊立替康聯(lián)合鉑類（EP/IP）方案治療。此外，一項(xiàng)納入384例患者以評估CAPTEM在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的有效性和安全性的薈萃分析結(jié)果[31]顯示，薈萃分析后的DCR為72.9%；在報(bào)道NEN G3級患者的研究中，mPFS為3.4～6.0個(gè)月；在NEN G1/G2級患者的研究中，mPFS為12.0～18.0個(gè)月；在混合級別患者的研究中，mPFS為8.9～16.4個(gè)月。該報(bào)道為CAPTEM在不同病理分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中治療的療效提供更充足的依據(jù)，腫瘤分級越低，mPFS更長，這可能與先前治療方案有關(guān)，但也可能與腫瘤病理分級相關(guān)。

盡管截至目前，國內(nèi)僅有一項(xiàng)劉青等[23]報(bào)道的CAPTEM治療14例晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的回顧性研究，但通過已報(bào)道的研究顯示，在pNETs的研究中，ORR為14.3%～70.0%，PFS為4.4～19.8個(gè)月，幾乎所有pNETs患者均表現(xiàn)出較高的DCR（70.0%～96.7%）；在非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（non-pNETs）的研究中，ORR為 15.0%～42.0%，DCR為44.0%～64.0%。雖然這些研究大多數(shù)為回顧性的小樣本研究，但研究結(jié)果表明，CAPTEM方案不論在胰腺和非胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中還是在一線、二線及以上治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，療效均顯著。并且，大多數(shù)研究表明pNETs的客觀有效率和疾病控制率優(yōu)于nonpNETs，這可能與pNETs中O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（O6-methylgnanine DNA methytransferase，MGMT）的低表達(dá)較其他NETs更常見有關(guān)；而一線治療分化良好（G1/G2/G3級）的NETs較二線及以上治療NETs具有更高的臨床反應(yīng)。已發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示，絕大多數(shù)患者的中位總生存期超過2年。

表1 2011年1月至2019年5月中英文文獻(xiàn)報(bào)道的CAPTEM方案病例資料（來源于Pubmed、Google Scholar及萬方數(shù)據(jù)庫）

3 CAPTEM治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的療效預(yù)測生物標(biāo)志物

MGMT是DNA修復(fù)酶，其表達(dá)受啟動(dòng)子甲基化控制。一些研究將MGMT表達(dá)狀態(tài)作為一種療效預(yù)測生物標(biāo)志物[32，33-34]。Kulke等[35]采用21例接受CAPTEM治療的患者的腫瘤組織通過免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）研究了MGMT表達(dá)狀態(tài)，5例MGMT表達(dá)缺陷的腫瘤患者中有4例觀察到腫瘤反應(yīng)，而具有完整MGMT表達(dá)的16例患者中均未顯示出腫瘤反應(yīng)。Owen等[21]對20例接受CAPTEM治療的患者腫瘤組織進(jìn)行MGMT免疫組織化學(xué)染色，在可評估療效的14例患者中，中、高表達(dá)（≥10%）6例和低表達(dá)（＜10%）8例。在MGMT蛋白低表達(dá)的8例患者中，PR 5例（63%），SD 3例（38%）；在MGMT蛋白中、高表達(dá)的6例患者中，PR 1例（17%），SD 4例（67%），PD 1例（17%）。此外，與MGMT中、高表達(dá)的患者相比，MGMT低表達(dá)的患者獲得更長的PFS和OS，即16.6個(gè)月和9.5個(gè)月（P=0.19）、42.9個(gè)月和18.1個(gè)月（P=0.16）。低表達(dá)MGMT的腫瘤患者似乎對烷化劑藥物（替莫唑胺）的抗增殖作用更敏感，但由于樣本量較小且中、高表達(dá)的患者也顯示出療效，故不能將MGMT表達(dá)狀態(tài)作為對CAPTEM療效評估的唯一預(yù)測因子。有絲分裂數(shù)或Ki-67增殖指數(shù)進(jìn)行腫瘤分級在臨床中通常被認(rèn)為是NETs患者對化療反應(yīng)的重要預(yù)測因子[36]，但也無相關(guān)研究正式報(bào)道腫瘤增殖活性與療效之間的相關(guān)性。然而值得注意的是，一些研究結(jié)果與上述結(jié)果相矛盾[28，37-38]。一項(xiàng)對143例接受CAPTEM治療的pNETs患者進(jìn)行的大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，MGMT表達(dá)水平、Ki-67指數(shù)和端粒的替代延長（ALT）激活均不能預(yù)測對CAPTEM的治療反應(yīng)，但Ki-67指數(shù)較高、ALT活化可能提示預(yù)后不良[28]。由此可見，盡管有些研究已經(jīng)顯示CAPTEM治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的療效預(yù)測因子，但尚不明確，仍需開展更多的研究進(jìn)一步檢測和證實(shí)及探索其他療效預(yù)測生物標(biāo)志物。

4 CAPTEM治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的具體給藥方案

目前，CAPTEM方案在臨床使用中尚無統(tǒng)一的給藥標(biāo)準(zhǔn)。體外研究表明，5-FU可以消耗腫瘤細(xì)胞內(nèi)MGMT的表達(dá)水平。基于已報(bào)道的研究結(jié)果，轉(zhuǎn)化為5-FU的卡培他濱可使MGMT更容易受到替莫唑胺細(xì)胞毒性作用的影響，因此卡培他濱聯(lián)合替莫唑胺對于誘導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的細(xì)胞凋亡具有協(xié)同作用，并且這種協(xié)同作用依賴于用藥時(shí)間順序，即需要在連續(xù)給予卡培他濱藥物后給予替莫唑胺。若從第1天起同時(shí)給予CAP/TMZ兩種藥物，會(huì)導(dǎo)致額外的毒性而不是協(xié)同作用。然而，若氟尿嘧啶類藥物在替莫唑胺使用前9天給藥，CAP/TMZ則可達(dá)到最大的協(xié)同作用[39]。此外，根據(jù)劑量限制性毒性，研究結(jié)果顯示替莫唑胺良好耐受劑量為第1周期采取150 mg/m2，若未出現(xiàn)相關(guān)毒性，在之后的周期中可采取200 mg/m2[6]。在一項(xiàng)影像學(xué)評估可達(dá)70%反應(yīng)率的CAPTEM研究中，給藥方案為卡培他濱750 mg/m2bid d1～14，替莫唑胺200 mg/m2qd d10～14，28天為1個(gè)周期[18]。而上述最大的CAPTEM研究[22]的給藥方案為：卡培他濱750 mg/m2bid d1～14，替莫唑胺第1周期150 mg/m2，若耐受好，在之后的周期中采取200 mg/m2qd d10～14，28天為1個(gè)周期。在已報(bào)道的CAPTEM研究中（表1），替莫唑胺最廣泛使用的給藥方案為150～200 mg/m2qd d10～14，而卡培他濱的給藥劑量在大多數(shù)研究中介于600～1 000 mg/m2，少數(shù)研究報(bào)道卡培他濱采取了更大的給藥劑量。

5 CAPTEM治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的不良反應(yīng)

通過回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，替莫唑胺聯(lián)合卡培他濱通常耐受性良好，最常見的毒副反應(yīng)常為1～2級，包括骨髓抑制、肝臟損害和胃腸道反應(yīng)，罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)。最近一項(xiàng)CAPTEM治療晚期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的療效性和安全性的薈萃分析[31]顯示，最常見的嚴(yán)重毒性（3～4級）是骨髓抑制，包括血小板減少（3.36%）、中性粒細(xì)胞減少（0.69%）、淋巴細(xì)胞減少（0.65%）和貧血（0.59%），此外為黏膜炎（0.57%）、疲勞（0.54%）、胃腸道反應(yīng)（0.88%）。在這項(xiàng)薈萃分析包含的所有研究中，336例患者中僅1例出現(xiàn)3級轉(zhuǎn)氨酶升高。但嚴(yán)重的淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少，使患者易患機(jī)會(huì)性感染而住院治療，這也是報(bào)道的研究中患者停止或減量用藥的主要原因。

6 結(jié)語

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療仍處于探索階段，關(guān)于CAPTEM方案的Ⅲ期臨床研究正在進(jìn)行和計(jì)劃，目前也有多項(xiàng)藥物試驗(yàn)在臨床開展，未來針對NEN將會(huì)有更多的治療策略。本文通過近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道分析提示，CAPTEM方案是分化良好（G1、G2級）以及分化良好的G3級NEN或其他治療后進(jìn)展的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種有效且安全的治療選擇，臨床獲益遍布體內(nèi)各個(gè)部位，但尚無明確的生物標(biāo)志物可預(yù)測兩藥聯(lián)合治療的療效，亟需開展更多的研究或臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探索及驗(yàn)證預(yù)測療效的分子改變，為使此類腫瘤患者最大獲益提供依據(jù)。