團(tuán)隊式培訓(xùn)方法對提高病房護(hù)士基礎(chǔ)生命支持急救技能的效果研究

周三連 陳建榮 季建紅 任玉琴 陳黎敏

基礎(chǔ)生命支持(basic life support,BLS)是在心搏呼吸驟停5 min內(nèi)實施呼吸和循環(huán)支持的基礎(chǔ)急救措施,是保證心肺復(fù)蘇術(shù)(cardio pulmonary resuscitation,CPR)快速有效實施的基礎(chǔ)和挽救患者生命的重要環(huán)節(jié)[1]。臨床研究表明,心搏驟停 18 s出現(xiàn)腦缺氧,30 s 出現(xiàn)昏迷,1 min 腦細(xì)胞開始凋亡,6 min大腦發(fā)生不可逆損傷[2-3]。因此,時間是心搏驟?；颊邠尵瘸晒Φ闹匾笜?biāo)。在心肺復(fù)蘇指南生存鏈研究中,第一階段為識別呼救、早期心肺復(fù)蘇,預(yù)后的判定直接與患者心搏驟停發(fā)生地點、目擊者、發(fā)現(xiàn)時間、開始CPR時間、首次實施CPR人員有密切關(guān)系[4]。護(hù)士通常為院內(nèi)心搏呼吸驟?；颊叩牡谝荒繐粽?其反應(yīng)速度和BLS技能與搶救成功率直接相關(guān)。唐兆芳等[5]的研究表明,在急癥搶救中,年輕護(hù)士表現(xiàn)出搶救經(jīng)驗不足,整體性全面觀察病情能力不足,醫(yī)護(hù)配合不到位等,嚴(yán)重影響了搶救的實效,還造成醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間的矛盾,而病房護(hù)士中,年輕護(hù)士占了70%～80%,因此，病房護(hù)士的BLS急救技能培訓(xùn)至關(guān)重要。

據(jù)統(tǒng)計,2012至2014年南通市第一人民醫(yī)院病房由于患者發(fā)生心搏呼吸驟停而引發(fā)的糾紛分別為3、5、9例,于是,2015年7月底成立了“院內(nèi)24 h生命救援隊(24-Hour Life Rescue Team in Hospitao,以下簡稱24HLRIH)”和急診急救專業(yè)學(xué)組(CQI小組)。2016年1月至12月通過24HLRIH運行和對病房護(hù)士基礎(chǔ)生命支持技能考核,發(fā)現(xiàn)病房護(hù)士的BLS技能不足。于是本研究組開展團(tuán)隊急救式的培訓(xùn)方法對全院病房護(hù)士的基礎(chǔ)生命支持急救技能進(jìn)行培訓(xùn),取得了良好的成效。現(xiàn)報告如下。

一、臨床資料與方法

(一)一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)能獨立正常輪值中夜班病房護(hù)士。(2)N1-1、N1-2、N1-3、N2-1和N2-2級病房護(hù)士。(3)接受過護(hù)理部CPR培訓(xùn)并考核過關(guān)(成績≥90分,包括補(bǔ)考)的病房護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)連續(xù)病假≥3個月、復(fù)崗≤1個月的護(hù)士。(2)N1-0和N3級的護(hù)士。(3)已經(jīng)獲得BLS和ACLS(高級心血管生命支持)資格者。(4)接受過護(hù)理部CPR培訓(xùn),但考核不合格者(成績<90分,包括補(bǔ)考)。(5)孕、產(chǎn)期護(hù)士。

選取2016年1月至12月和2017年4月至2018年3月在病房工作的接受過院急診急救專業(yè)學(xué)組基礎(chǔ)生命支持技能的注冊護(hù)士作為研究對象。將2016年1月至2016年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士作為對照組,將2017年4月至2018年3月符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士作為實驗組。對照組護(hù)士81名,均為女性,年齡22～42歲,平均(28.3±2)歲；其中大專56名,本科25名;N1-1級12名,N1-2級19名,N1-3級21名,N2-1級16名,和N2-2級13名。實驗組護(hù)士90名,均為女性,年齡23～45歲，平均(29.2±1)歲；其中大專59名,本科31名;N1-1級14名,N1-2級21名,N1-3級26名,N2-1級17名,和N2-2級12名。兩組均使用護(hù)理部統(tǒng)一制定的《護(hù)士基礎(chǔ)生命支持臨床實踐考核質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》對病房護(hù)士基礎(chǔ)生命支持技能進(jìn)行考核。兩組護(hù)士年齡、學(xué)歷構(gòu)成、能級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

(二)方法

1.培訓(xùn)方法

對照組:每季度由急診急救學(xué)組組長以講座的形式進(jìn)行急診急救相關(guān)理論授課1次,每月由科護(hù)士長和護(hù)士長完成對病房護(hù)士進(jìn)行CPR操作考核1次,護(hù)理部不定期抽考CPR操作(雙人或單人),兒科單獨培訓(xùn)小兒心肺復(fù)蘇(主要由婦兒片區(qū)的科護(hù)士長完成)。

實驗組:理論授課內(nèi)容和頻次同對照組,但培訓(xùn)人由根據(jù)急診急救專業(yè)學(xué)組成員各自的專長分工完成,將每部分專業(yè)內(nèi)容講細(xì)、講透,方式為講座+演示。操作培訓(xùn)改單一的CPR操作為團(tuán)隊式的方法:(1)急診急救專業(yè)學(xué)組制作出4個常見的心搏呼吸驟停團(tuán)隊搶救視頻。(2)護(hù)士人數(shù)≥15人的科室選出5～6名護(hù)士組成一個團(tuán)隊,護(hù)士人數(shù)<15人的科室,由兩個科室選出5～6名護(hù)士組成一個團(tuán)隊,各團(tuán)隊先對照視頻進(jìn)行演練,每人每個角色的技能都必須掌握,急診急救專業(yè)學(xué)組成員分片區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。(3)2個月后由急診急救專業(yè)學(xué)組對每個團(tuán)隊進(jìn)行考核,四選一的案例和角色分工均由抽簽決定。(4)考核中存在的問題,先由急診急救專業(yè)學(xué)組成員共同匯總,再對每個團(tuán)隊進(jìn)行個別指導(dǎo)。(5)每個團(tuán)隊負(fù)責(zé)完成本科室內(nèi)護(hù)士的二次培訓(xùn)。

2.效果評價

由急診急救專業(yè)學(xué)組成員負(fù)責(zé)對病房護(hù)士的基礎(chǔ)生命支持急救技能進(jìn)行考核?？己朔绞绞乾F(xiàn)場查看由每個科室根據(jù)科內(nèi)最常見的?？萍卑Y自編自演的搶救過程,參與人員中最多只能有1名護(hù)士是經(jīng)過急診急救專業(yè)學(xué)組直接培訓(xùn)過的。兩組均使用由護(hù)理部統(tǒng)一制定的《護(hù)士基礎(chǔ)生命支持臨床實踐考核質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核。同時,統(tǒng)計兩組護(hù)士因發(fā)生非預(yù)期性心搏呼吸驟停(cardiac and respiratory arrest,CRA)患者呼叫“24HLRIH”和心臟驟停自發(fā)循環(huán)恢復(fù)(restoration of spontaneous circulation,ROSC)的例數(shù)占比。

(三)統(tǒng)計學(xué)分析

二、結(jié)果

兩組護(hù)士BLS探查的規(guī)范性、應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)體系(emergency medical service system,EMSS)啟動時間、胸外心臟按壓質(zhì)量(通過胸外心臟按壓反饋裝置)、人工通氣有效性和搶救用藥規(guī)范性的考核得分詳見表1。兩組護(hù)士因患者發(fā)生非預(yù)期性CRA呼叫“24HLRIH”和ROSC的例數(shù)占比見表2。

表1 兩組護(hù)士基礎(chǔ)生命支持臨床實踐考核結(jié)果(分，

注:《護(hù)士基礎(chǔ)生命支持臨床實踐考核質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》中各項分值,BLS探查10分,EMSS啟動10分,胸外心臟按壓50分,人工通氣10分,急救藥物使用15分,其他5分(環(huán)境評估、人員配合、分工等);BLS為基礎(chǔ)生命支持,EMSS為應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)體系

表2 兩組護(hù)士因患者發(fā)生非預(yù)期性CRA呼叫“24HLRIH”和ROSC的例數(shù)占比[例(%)]

注:CRA為,24HLRIH為院內(nèi)24 h生命救援隊,ROSC為自發(fā)循環(huán)恢復(fù)

三、討論

(一)國內(nèi)外護(hù)士BLS培訓(xùn)的現(xiàn)狀分析

在美國,醫(yī)務(wù)人員只有通過美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)在各個州下屬的生命支持培訓(xùn)中心的正規(guī)培訓(xùn),并獲取BLS或ACLS證書者才具有參與搶救的資格,每隔2年必須重新接受培訓(xùn)并考核過關(guān),才有資格繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇,而醫(yī)療救援人員必須每年考核過關(guān)[6]。新加坡的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu),所有護(hù)理人員進(jìn)入臨床工作之前,都需要經(jīng)過心肺復(fù)蘇術(shù)的認(rèn)證,有效期為2年,每隔2年至少在模擬環(huán)境中進(jìn)行1次CPR步驟,才可以繼續(xù)擁有實施心肺復(fù)蘇的資格[7]。

在國內(nèi),雖然已經(jīng)有BLS和ACLS資格培訓(xùn)機(jī)構(gòu),但接受培訓(xùn)的大多是急診、ICU醫(yī)務(wù)人員,持有BLS和或ACLS資格證書的也是少數(shù)。洪海燕等[8]研究表明,目前國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇水平參差不齊,除急診醫(yī)護(hù)人員理論知識相對較好外,其他醫(yī)護(hù)人員掌握心肺復(fù)蘇知識普遍較差。由此,國內(nèi)外部分醫(yī)院成立了院內(nèi)救援醫(yī)療小組,在提高院內(nèi)非預(yù)期心搏呼吸驟?；颊叩膿尵瘸晒β史矫嫒〉昧瞬诲e的效果[9-10]。本研究組成員張亮等[7]研究表明,在“24HLRIH”急救模式的運行下,2017年院內(nèi)非預(yù)期性心搏呼吸驟?；颊叩膿尵瘸晒β时?016年上升了22.2%。

(二)急診急救團(tuán)隊式的培訓(xùn),有效地提高了病房護(hù)士的應(yīng)急反應(yīng)能力和基礎(chǔ)生命支持急救技能,達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)

本研究結(jié)果表1顯示,應(yīng)用團(tuán)隊式的培訓(xùn)方法后,全院病房護(hù)士BLS探查得分提高了36.67%,EMSS啟動得分提高了22.08%,胸外心臟按壓質(zhì)量(用胸外心臟按壓反饋系統(tǒng)評價)得分提高了14.74%,人工通氣得分提高了55.12%,搶救用藥得分提高了33.33%。表2顯示實驗組護(hù)士呼叫“24HLRIH”的例數(shù)占比較對照組下降了51.26%,ROSC的例數(shù)占比上升了24.23%。表明應(yīng)用急診急救團(tuán)隊式的培訓(xùn)方法對病房護(hù)士BLS技能進(jìn)行培訓(xùn),對提高病房護(hù)士的應(yīng)急反應(yīng)能力和基礎(chǔ)生命支持技能是非常有效的。

(三)團(tuán)隊式的培訓(xùn)方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法,有助于提高護(hù)士的團(tuán)隊協(xié)作和溝通能力,值得臨床推廣應(yīng)用

護(hù)士的團(tuán)隊協(xié)助和溝通能力在所有醫(yī)務(wù)人員中處于較低水平[11],傳統(tǒng)的理論培訓(xùn)與操作相對獨立,不利于理論與實踐的結(jié)合。團(tuán)隊式培訓(xùn)模式目的就是將團(tuán)隊合作技能與臨床實踐有機(jī)整合,用來改善醫(yī)療服務(wù)中的團(tuán)隊表現(xiàn),以提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療效率[12]。柴翠萍等[12]和秦春香等[13]將團(tuán)隊培訓(xùn)模式應(yīng)用于護(hù)理安全管理中,均明顯提高了護(hù)理團(tuán)隊的協(xié)作能力,保證了患者安全。本研究組將團(tuán)隊培訓(xùn)方法應(yīng)用于病房護(hù)士的BLS急救技能的培訓(xùn),表1和表2均表明此方法優(yōu)于傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法,故值得臨床護(hù)士的培訓(xùn)應(yīng)用。

(四)團(tuán)隊式的培訓(xùn)方法中,成組、視頻的培訓(xùn)方式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的單一的CPR操作

應(yīng)用科學(xué)規(guī)范的培訓(xùn)模式,改進(jìn)臨床護(hù)士CPR技能是護(hù)理管理者研究的重點課題,本研究組模仿AHA組織的ACLS培訓(xùn)方法,采用成組視頻方式對病房護(hù)士BLS急救技能進(jìn)行培訓(xùn),讓護(hù)士掌握了搶救過程中各種角色的職責(zé),將各種搶救操作靈活地融合到臨床患者急救中,同時還學(xué)會了互相之間的監(jiān)督,無形中提高了護(hù)士的急救能力,提升了搶救效果,為患者贏得了生存的機(jī)會,這與張欣欣等[14]研究結(jié)果是一致的,成組、視頻的培訓(xùn)方式值得臨床護(hù)士操作技能的培訓(xùn)應(yīng)用推廣。

(五)團(tuán)隊式的培訓(xùn)方法干預(yù)下仍需重點關(guān)注的問題

團(tuán)隊式的培訓(xùn)方法運用于提高病房護(hù)士BLS急救技能培訓(xùn)中,效果是顯著的,但在本次實施過程中,未經(jīng)過急診急救學(xué)組現(xiàn)場情景考核的護(hù)士的基礎(chǔ)生命支持技能,還有待進(jìn)一步的考量,非計劃性ICU入住率有待進(jìn)一步的觀察。另外,門診和輔助檢查部門的護(hù)士,也需要培訓(xùn)與考核,以期提高門診患者意外情況發(fā)生時的搶救成功率。