加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理措施研究

漆曉林 淮安市第一人民醫(yī)院第二分院 江蘇淮安 223001

引言

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)立是為了保證廣大人民能夠獲得良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以滿足其醫(yī)療需求和健康保障作為主要的目標(biāo)，對(duì)于社會(huì)的穩(wěn)定和諧有著重要的意義。不過(guò)在醫(yī)保制度的實(shí)際運(yùn)行中，由于受到各種因素的影響經(jīng)常會(huì)遇到一些問(wèn)題。尤其是在醫(yī)院的醫(yī)保管理工作中，管理工作存在著一定的困難，管理難度不斷提高，醫(yī)保制度的落實(shí)也受到了一定的影響。

1.現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)保種類繁多

我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有著較強(qiáng)的政策性的特點(diǎn)，由于不同的地區(qū)之間的政策差異，社會(huì)醫(yī)保的種類、辦理手續(xù)以及相關(guān)程序難以形成統(tǒng)一的體系，再加上各種商業(yè)保險(xiǎn)種類眾多，患者與醫(yī)院醫(yī)保管理人員在對(duì)保險(xiǎn)的理解上容易出現(xiàn)分析，如起付線、可報(bào)基數(shù)、自付比例等方面，繼而導(dǎo)致了較多的問(wèn)題的產(chǎn)生。

1.2 患者對(duì)醫(yī)保認(rèn)識(shí)不足

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)在具體實(shí)施中有著一定的限額，部分人員無(wú)法享受醫(yī)保待遇，如因酗酒、吸毒、斗毆、自殺等導(dǎo)致入院的患者等。然而由于患者對(duì)于醫(yī)保的認(rèn)識(shí)不到位、醫(yī)院醫(yī)保管理者沒(méi)有與患者進(jìn)行有效溝通，部分患者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)無(wú)條件享受醫(yī)保待遇，或者因?qū)嶋H報(bào)銷的費(fèi)用與自己的期望值存在偏差而無(wú)法接受。

1.3 醫(yī)保監(jiān)管難度大

醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱使得患者在多數(shù)情況下只能夠被動(dòng)的選擇醫(yī)療服務(wù)，部分醫(yī)院、科室為了提高效益會(huì)選擇利用醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)增加治療、檢查項(xiàng)目、小病大醫(yī)、開大處方等過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象來(lái)提高醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)保。此外還存在著部分患者主動(dòng)要求使用進(jìn)口、高價(jià)藥品等，醫(yī)師不合理的經(jīng)驗(yàn)用藥等問(wèn)題，也給醫(yī)保監(jiān)管造成了較大的難度。

1.4 信息化程度低

當(dāng)前我國(guó)正在大力推進(jìn)醫(yī)保信息化的建設(shè)，但目前在部分醫(yī)院中的醫(yī)保管理工作信息化程度還相對(duì)較低，尤其是基層衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的事前控制、事中監(jiān)控以及事后分析的結(jié)合，一定程度上影響了醫(yī)保管理工作效率和質(zhì)量的提高。

2.新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理體系構(gòu)建

首先，醫(yī)院要以醫(yī)保管理部門為核心開展各項(xiàng)管理工作。由于醫(yī)保管理工作的涉及面較廣，覆蓋了臨床、住院、藥學(xué)、檢驗(yàn)等多個(gè)專業(yè)和科室，因此就需要管理人員具有較為廣泛的知識(shí)面，也可以通過(guò)從各科室抽調(diào)專業(yè)人員進(jìn)行兼職管理以滿足醫(yī)保管理需要。其次，要建立起完善的醫(yī)保管理相關(guān)制度，對(duì)醫(yī)保手續(xù)辦理、管理監(jiān)督、費(fèi)用審核等工作的流程進(jìn)行明確，并針對(duì)醫(yī)保糾紛風(fēng)險(xiǎn)制定出有效的預(yù)防和解決措施，使醫(yī)保管理工作的開展有規(guī)可依、有章可循。再次，要協(xié)調(diào)好醫(yī)院各個(gè)科室和職能部門，使其能夠積極、良好的配合醫(yī)保管理部門開展工作，加強(qiáng)醫(yī)保部門與各科室、職能部門的交流溝通和信息共享，組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)護(hù)人員、管理人員及其他人員進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，從而保證醫(yī)保管理工作的有效落實(shí)。最后，要加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門與醫(yī)保經(jīng)辦相關(guān)機(jī)構(gòu)的溝通，及時(shí)了解并掌握醫(yī)保政策的變化，并在此基礎(chǔ)上制定出符合醫(yī)院實(shí)際情況的醫(yī)保管理計(jì)劃和方案邀請(qǐng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員參與到醫(yī)院醫(yī)保管理工作當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與相關(guān)部門機(jī)構(gòu)共同開展醫(yī)保管理工作，醫(yī)院在出現(xiàn)醫(yī)保管理問(wèn)題時(shí)可以獲取相關(guān)部門的幫助，同時(shí)也可以為醫(yī)保政策的優(yōu)化提供支持。

3.新形勢(shì)下完善醫(yī)院醫(yī)保管理工作策略

3.1 加大宣傳力度

針對(duì)當(dāng)前部分患者以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保認(rèn)識(shí)不到位的情況，醫(yī)院要積極加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策和制度的宣傳力度，通過(guò)為患者提供保險(xiǎn)咨詢服務(wù)，幫助患者選擇合理的保險(xiǎn)方案，聽取患者意見并改正落實(shí)，改善醫(yī)患關(guān)系 通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員的培訓(xùn)和考核工作呢，提高其醫(yī)保責(zé)任意識(shí)，自覺規(guī)范醫(yī)療行為，從而使醫(yī)保工作得以順利的開展，患者可以享受到更好的醫(yī)保服務(wù)和更公平的醫(yī)保待遇。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)保管理職能

醫(yī)院管理層以及醫(yī)保管理人員要提高對(duì)醫(yī)保管理工作的重視，可以通過(guò)成立專門的醫(yī)保監(jiān)督小組對(duì)各科室醫(yī)保工作、醫(yī)院醫(yī)保管理工作進(jìn)行全面的監(jiān)督，并針對(duì)存在的問(wèn)題和不足及時(shí)制定有效措施并落實(shí) 細(xì)化各科室、各崗位的工作內(nèi)容和職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的監(jiān)督、監(jiān)督力度，將醫(yī)保責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。例如，針對(duì)醫(yī)療收費(fèi)、臨床用藥、病案管理、醫(yī)患溝通等方面加強(qiáng)管理，從而保證醫(yī)保政策和制度得到合理、有效的執(zhí)行。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化建設(shè)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作要緊跟時(shí)代發(fā)展潮流，積極利用現(xiàn)代信息化技術(shù)提高管理工作的實(shí)際效果。醫(yī)院要積極加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化建設(shè)，通過(guò)完善相關(guān)的信息化硬件設(shè)施，引進(jìn)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件系統(tǒng)，整合醫(yī)保管理系統(tǒng)與門診掛號(hào)、收費(fèi)、藥房以及住院管理等系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各科室、職能部門之間的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，分析醫(yī)療費(fèi)用信息，判斷是否合理，一旦出現(xiàn)高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)及時(shí)發(fā)出警示，統(tǒng)計(jì)經(jīng)常出現(xiàn)違反醫(yī)保規(guī)定的情況并進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作中存在的一些問(wèn)題，醫(yī)院要積極采取措施，建立起完善的醫(yī)保管理體系，并通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保宣傳教育力度、強(qiáng)化醫(yī)保管理職能、發(fā)展醫(yī)保管理信息化建設(shè)，從而為新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展提供有力的保障。