福利疊加與懸崖效應(yīng)下住院精神病人的福利依賴研究

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南京理工大學(xué)

根據(jù)2001年的“世界衛(wèi)生報告”，全世界約有4.5億人患有各種精神疾病，全世界約有1/4的人患有精神疾病。在我國，2009年初由疾病控制和預(yù)防中心心理健康中心發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，中國精神病患者人數(shù)超過1億，總患病率為13.4%。雖然精神疾病已成為影響中國經(jīng)濟和社會發(fā)展的主要問題，但政府對精神病資源的配置非常有限。以南京市為例，2016年10月9日，揚子晚報記者從民政部門獲悉，南京有12萬多人患有各種精神疾病。約有10萬名精神分裂患者，其中近1.2萬人病情嚴(yán)重，需要入院治療。但目前全市專業(yè)的治療機構(gòu)只有7家，總床位3000張左右。從數(shù)據(jù)可以看出，南京作為中國比較發(fā)達(dá)的城市，仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有足夠的床位。

雖然精神病人福利救助體系在不斷發(fā)展與完善，但嚴(yán)重的福利依賴問題也隨之而來，導(dǎo)致精神病患已經(jīng)康復(fù)但出院難的現(xiàn)象時有發(fā)生。究其原因，一方面是由于享受精神救助的人群不需要履行過多義務(wù)，在住院時患者個人只需承擔(dān)一小部分費用，增加了救助政策的吸引力；另一方面，是由于住院與補貼、醫(yī)療等資源是相互捆綁的，獲得住院福利救助就獲得了其他救助，產(chǎn)生了福利疊加效應(yīng)。進(jìn)一步增加了福利制度的吸引力和福利依賴度。此外，對于新出院的精神病人，在喪失住院補助的同時，還喪失了疊加在住院補助之上的醫(yī)療資源，生活狀況可能會急劇惡化，產(chǎn)生懸崖效應(yīng)，實際生活水平不如住院時，這樣就形成了負(fù)向激勵，住院病患即使已經(jīng)康復(fù)，但仍然不愿出院。以上種種原因都使得精神病人家庭對救助和福利產(chǎn)生了嚴(yán)重的依賴心理，使得“出不去、進(jìn)不來”的現(xiàn)象愈演愈烈，造成救助精神病患政策的目標(biāo)偏離，在救助精神病患的同時，通過幫助其實現(xiàn)康復(fù)和增強自我發(fā)展能力使其能夠回歸家庭和社會的效果未能充分發(fā)揮。福利依賴既損害了社會公平正義，也導(dǎo)致了有限福利資源的配置不當(dāng)和浪費。因此有效規(guī)避福利疊加與懸崖效應(yīng)的產(chǎn)生，讓住院精神病人擺脫對福利的依賴，具有重要的現(xiàn)實意義。

一、福利依賴形成的理論分析

福利依賴是隨著資本主義社會的發(fā)展而一直存在的一個問題。二戰(zhàn)后，西方石油危機減緩了經(jīng)濟增長，公益性支出超過GDP的20%，福利國家陷入大危機。因此，大部分國家開始實行福利改革，開始增加收入并減少支出，特別是削減福利支出。但盲目削減社會福利不利于政治穩(wěn)定和經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展。在這樣的背景下，吉登斯提出了積極福利的理念。西方資本主義國家應(yīng)從“福利國家”向“福利社會”轉(zhuǎn)變。福利依賴就是在這樣的背景下產(chǎn)生并引發(fā)關(guān)注。美國對“福利依賴”的定義是：當(dāng)一個家庭50%或以上的收入來自于國家的各種福利項目，而不是來自于家庭成員的勞動服務(wù)收入，被認(rèn)為家庭有福利依賴性。

本文針對的主要是已康復(fù)的住院精神病人，即醫(yī)院認(rèn)定其病癥已經(jīng)消失，達(dá)到出院的標(biāo)準(zhǔn)。他們是典型的福利依賴者。福利依賴分為兩種類型。第一類是主動依賴。主動依賴是指精神病人已經(jīng)康復(fù)，但其個人在心理和行為上不打算出院，有主動依賴社會福利的表現(xiàn)。在心理上，自卑心強，過度自我否定，看不到自身的潛力與優(yōu)勢，認(rèn)為自己前途渺茫。在行為上，這部分人不愿參加學(xué)習(xí)，不想?yún)⒓泳蜆I(yè)技能培訓(xùn)，不愿參加義務(wù)勞動，認(rèn)為自己無法與年輕人競爭，學(xué)了也是白學(xué)。第二類是被動依賴。被動依賴者個人已康復(fù)并有出院意愿，但其家屬不同意其出院。他們的家庭由于承受著經(jīng)濟和心理上的壓力，認(rèn)為他們在院內(nèi)比院外好。

“福利依賴”作為社會保障系統(tǒng)運行產(chǎn)生的慢性疾病，會產(chǎn)生許多不良后果:“福利依賴”群體只消耗公共財政而不創(chuàng)造社會價值，極大浪費公共資源并延緩社會前進(jìn)的步伐;“福利依賴”會加劇“養(yǎng)懶人”現(xiàn)象，導(dǎo)致社會不公平，引發(fā)其他亟待救助的人的不滿，造成社會動蕩;“福利依賴”人群長期受助后可能會產(chǎn)生懶散、怠慢的價值觀。

二、精神病人福利政策的疊加效應(yīng)

福利疊加是導(dǎo)致福利依賴的重要原因之一。我們國家的福利提供并不是單一的，而是有著很強的捆綁性。例如低保制度，如果你在低保范圍內(nèi)，你不僅可以得到直接的經(jīng)濟補貼，還可以得到許多社會政策聯(lián)系在一起，如教育、醫(yī)療、住房等。也許福利依賴者真正關(guān)心的并不是幾百塊錢的政府補貼，而是教育、醫(yī)療等資源。當(dāng)他們失去了低保資格，他們遭受的損失也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了幾百塊錢。對于精神病人來說，由于其生理和心理的特殊性，他們更容易依賴于國家的福利。他們不僅需要政府的直接財政援助，還需要政府的醫(yī)療幫助。由于我們的福利具有捆綁性，他們很難真正擺脫對福利的依賴。

民政系統(tǒng)下的精神病院主要收治“三無”、低保、社會流浪乞討等民政對象以及嚴(yán)重肇事肇禍的精神疾病患者，為其提供經(jīng)濟補貼和其他相關(guān)資源，保障其基本生活，并促進(jìn)其康復(fù)與回歸社會。在精神病院，民政低?；颊叩拇蟛糠仲M用由民政部門撥款解決，他們自身只需擔(dān)負(fù)極少的費用即可獲得基本生活保障和附帶的醫(yī)療資源等。如果病人出院回家，將會失去政府的救助補貼，并且，回家后的社區(qū)康復(fù)以及康復(fù)中心的醫(yī)療費用不能納入醫(yī)保范圍，家屬將承受更大的經(jīng)濟壓力。精神病人住院救助與醫(yī)療救助的疊加效應(yīng)，它也使他們在很大程度上依賴它。

三、精神病人福利政策的懸崖效應(yīng)

“懸崖效應(yīng)”是指在臨界點(線)階段或變化范圍發(fā)生的變化的特征和結(jié)果，即突破“度”的數(shù)量變化所造成的質(zhì)的變化。關(guān)于懸崖效應(yīng)的研究，國內(nèi)學(xué)者主要是應(yīng)用于分析低保對象的福利依賴上。胡思洋(2017)認(rèn)為中國的“福利依賴”可能和“福利捆綁”帶來的“懸崖效應(yīng)”有關(guān)。部分低保對象擔(dān)心由于失去低保將可能重新返貧，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險行為。安華、趙云月(2018)認(rèn)為低保群體在享受多種優(yōu)惠政策后的生活水平突增，而當(dāng)他們收入提高退出低保后，生活水平可能不但沒有改善反而不如從前，因生活水平落差大而產(chǎn)生“懸崖效應(yīng)”。

福利制度的懸崖效應(yīng)會在思想上和行動上助長福利救濟對象的“福利依賴”。當(dāng)精神病人康復(fù)出院后，失去了住院補貼和康復(fù)措施，他們還面臨著就業(yè)困難和社會排斥。病人出院后，其家庭需要花費人力去照顧，并且家庭經(jīng)濟壓力也較大，經(jīng)濟能力和社會功能較低，使得精神病人走出福利依賴變得得不償失。目前，我國缺乏對精神病院外精神病人的福利政策，對于社區(qū)康復(fù)和康復(fù)機構(gòu)的醫(yī)療投入較少，當(dāng)病人出院后，其病情很可能反復(fù)發(fā)作，并需要送往醫(yī)院治療。如此循環(huán)往復(fù)，他們就會產(chǎn)生惰性，并且重新辦理住院程序復(fù)雜，有些家屬為了方便，直接選擇徹底住院，形成福利依賴。

四、促進(jìn)住院精神病人走出福利依賴的可行路徑

(一)福利制度解綁與細(xì)化

我國福利的捆綁性增加了福利依賴對于很多精神病人的吸引力。我們可以嘗試進(jìn)一步完善我們的福利項目，將住院政策與其他救助政策松綁，以便那些有真正福利需求的人只需要申請他們需要的福利項目，而不是國家進(jìn)行無限投入。具體而言，每一項福利政策應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的政策目標(biāo)制定出獨立客觀且具有可操作性的識別標(biāo)準(zhǔn)，并且對所有政策對象都平等對待，給予同等待遇。有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)評估福利申請人的實際需要，限制申請福利項目的數(shù)量。這雖然會導(dǎo)致國家福利管理行政支出的增加，但也有利于我國福利事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。對于已康復(fù)的住院精神病人，如果我們解綁這些福利，國家只需要向他們提供與他們目前健康狀況相匹配的福利，例如藥物、后期恢復(fù)費用等。如果家屬想讓他們留在醫(yī)院，則需要為占用國家資源而付出相應(yīng)費用，繳納住院費用，比如床位費、治療費等。這樣一來，家屬可能會重新衡量，讓精神病人出院回歸社會。

(二)完善院外福利制度建設(shè)，構(gòu)建一個多主體介入的精神病人服務(wù)體系

我們應(yīng)該將救助理念從消極福利轉(zhuǎn)向積極福利，政府、市場和社區(qū)都要提供福利。對精神病人來說，他們或他們的親屬不愿意選擇離開醫(yī)院的主要原因之一是他們一旦出院，就會失去精神病患者的特殊補貼和資源支持，院外與院內(nèi)的福利政策相距甚遠(yuǎn)。所以，國家應(yīng)擴大專項福利救助政策的范圍，使得病人在院外也能享受醫(yī)療等方面的優(yōu)惠政策，在一定程度上可以鼓勵他們走出醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)康復(fù)中心。其次，政府要鼓勵并支持半院舍化康復(fù)中心的建設(shè)發(fā)展，讓精神病人無論是否存在病癥，都能夠在專業(yè)人士以及親友的幫助下，重返社區(qū)并融入社會。同時，利用社會公益崗位培訓(xùn)社會職能，幫助他們的社會功能逐步恢復(fù)。這樣有利于其增長自信心、自控力和自我管理能力。對于剛出院的精神病人，要為他們提供院內(nèi)到院外的福利政策銜接，在重返社區(qū)初期著重為他們提供醫(yī)療救助，并在社區(qū)進(jìn)行社會功能訓(xùn)練，到后期逐漸融入社會后就可以逐步減少他們的福利，從而減輕福利依賴。

(三)完善針對精神病人個人及其家庭的專業(yè)社會工作服務(wù)

精神疾病社會工作應(yīng)當(dāng)成為精神病人生存與發(fā)展的重要支持力量，幫助精神病人最大限度突破身體障礙，并幫助精神病人與社會環(huán)境之間建立良性的互動關(guān)系。無論在客觀的面向還是主觀的面向上，還是在生存的面向或者發(fā)展的面向上，社會工作面向個體和家庭層面的實務(wù)領(lǐng)域是非常廣闊的。社會工作在精神病人福利的供給上不僅具有眾多極具潛力的干預(yù)領(lǐng)域能夠被探索，社會工作專業(yè)方法的多樣性以及有效的評估監(jiān)測都能夠成為提升精神病人福利的有效工具。在專業(yè)的精神疾病社會工作中，社會工作者不僅能夠成為個體及其家庭在不幸中成長的陪伴者，也能夠發(fā)揮資源聯(lián)絡(luò)者、問題咨詢者等多重功能。

注釋

①徐麗敏.國外福利依賴研究綜述[J].國外社會科學(xué),2008(06):78～83.

②安永軍.農(nóng)村低保政策中的“福利疊加”現(xiàn)象及成因[J].西北農(nóng)林科技大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2017,17(05):121～125.

③胡思洋,趙曼.逆向選擇、道德風(fēng)險與精準(zhǔn)救助[J].國家行政學(xué)院學(xué)報,2017(01):94～98,128.

④安華,趙云月.福利疊加與懸崖效應(yīng):如何讓低保對象走出福利依賴?[J].中國民政,2018(09):35～36.