維持性血液透析患者死亡原因分析

曹 霞 葉 婧 呂天羽 王玉新

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，福建省廈門市 361021

血液透析是我們國家終末期腎衰患者的主要治療方式，隨著近年血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，維持性血液透析(MHD)患者的生存時(shí)間及生存質(zhì)量也得到了較大改善，但MHD患者仍然有較高的死亡率及多種并發(fā)癥，患者的生活質(zhì)量也不理想[1]。我國MHD患者的5年生存率參差不齊，低者僅有10%，高者可達(dá)80%[2]。如何改善MHD患者的生存預(yù)后已成為當(dāng)前研究的重要課題。本研究通過對(duì)我院2011年1月—2016年12月間66例維持性血液透析死亡患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行分析，探討影響維持性血液透析患者生存的主要危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月—2016年12月在本院血液凈化中心進(jìn)行血液透析的死亡患者66例。年齡<18歲、急性腎損傷及維持性血液透析時(shí)間≤3個(gè)月的患者除外。

1.2 資料收集

1.2.1 患者的一般資料：透析治療開始時(shí)的年齡(透始年齡)、透析治療開始前合并的疾病(如糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等)、性別、原發(fā)疾病、死亡原因、透析齡、透析頻率。透析間期體重增加百分比(透析間期增加體重/干體重×100%)、體重指數(shù)、透前血壓。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白(Hb)、血白蛋白(ALB)、血鈣、血磷、血清鐵飽和度、甘油三酯(TG)、血清膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，構(gòu)成比用χ2檢驗(yàn)，生存資料采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 66例維持性血液透析死亡患者的一般情況

2.1.1 透始年齡：66例維持性血液透析死亡患者平均透始年齡為(63.1±12.3)歲，其中<60歲的有22例(33.3%)，≥60歲的有44例(66.7%)，提示大部分血液透析死亡患者透始年齡較大。男36例(54.5%)，平均透始年齡為(64.6±12.3)歲；女30例(45.5%)，平均透始年齡為(61.27±12.4)歲，年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1.2 原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病(28例，42.4%)最多，慢性腎小球腎炎(21例，31.8%)、高血壓腎病(7例，10.6%)次之，其他占15.2%(多囊腎3例、ANCA相關(guān)性血管炎腎損害2例、梗阻性腎病2例、狼瘡腎炎1例、痛風(fēng)腎1例、腎淀粉樣變性1例)。

2.1.3 死亡原因：本研究中MHD患者死亡原因以心腦血管疾病最為常見，共38例(57.6%)，其中心血管疾病25例，包括心室纖顫3例、心肌梗死7例、心源性猝死14例，主動(dòng)脈夾層1例；腦血管疾病13例，包括腦梗死4例、腦出血9例；其次為各種感染18例(27.3%)，包括肺部感染13例、導(dǎo)管相關(guān)性感染3例、大腿軟組織感染1例、糖尿病足并感染1例；惡性腫瘤7例(10.6%)，包括肺癌3例，食管癌1例，前列腺癌1例，膀胱癌1例，白血病1例；其他3例(4.54%)，窒息1例，間質(zhì)性肺炎1例，尿毒癥腦病1例。

2.2 66例維持性血液透析死亡患者生存危險(xiǎn)因素分析 單因素COX回歸分析提示影響維持性血液透析患者生存預(yù)后的因素有透始年齡、透前合并心腦血管疾病、透前合并惡性腫瘤、透前合并糖尿病及死亡前1年內(nèi)平均水平的血紅蛋白、血白蛋白、血磷、低密度脂蛋白、透析間期體重增加百分比，見表1。將P<0.05的9個(gè)單變量影響因素納入多因素COX回歸模型分析，結(jié)果提示透始年齡增加(HR=1.042，95%CI: 1.008～1.076，P=0.014)、透析治療開始前合并惡性腫瘤(HR=2.709,95%CI:1.243～5.903，P=0.012)、血磷升高(HR=2.598,95%CI:1.488～4.536，P=0.001)、血紅蛋白降低(HR=0.982,95%CI:0.967～0.998，P=0.031)及低密度脂蛋白升高(HR=1.429,95%CI:1.099～1.857，P=0.008)是維持性血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 66例維持性血液透析死亡患者生存危險(xiǎn)因素分析結(jié)果(單因素COX回歸分析)

注：*P<0.05；#P<0.01；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病1，非糖尿病腎病0。心腦血管疾病史：進(jìn)入透析治療前合并有1，無0；惡性腫瘤病史：進(jìn)入透析治療前合并有1，無0；糖尿病病史：合并有1，無0。

3 討論

本研究顯示，心腦血管疾病是MHD患者的首位死亡原因，其次為感染。多因素COX回歸分析顯示，透始高齡、透前合并惡性腫瘤、高血磷、血紅蛋白降低及低密度脂蛋白升高是MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 66例維持性血液透析死亡患者生存危險(xiǎn)因素分析結(jié)果(多因素COX回歸分析)

注：*P<0.05；#P<0.01；心腦血管疾病史：進(jìn)入透析治療前合并有1，無0；惡性腫瘤病史：進(jìn)入透析治療前合并有1，無0;糖尿病病史：合并有1，無0。

心腦血管疾病是導(dǎo)致MHD患者死亡的最常見原因[3]。糖尿病、高血壓、血脂異常、貧血、炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等均是導(dǎo)致MHD患者出現(xiàn)心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。感染是導(dǎo)致MHD患者死亡的第二大主因[4]，血透患者普遍存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)消耗，使機(jī)體免疫功能下降，易發(fā)感染。有研究顯示，血透患者的蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良與炎癥密切相關(guān)， IL-6、TNF-α等炎癥因子的活化及釋放增加，可抑制食欲，同時(shí)增加肌肉蛋白分解等[5]。營養(yǎng)不良—慢性炎癥綜合征還可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，是MHD患者心腦血管疾病死亡的危險(xiǎn)因素[6]。

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，我國進(jìn)入血液透析治療的老年患者也在逐年增加。本研究死亡患者透始年齡60歲以上占66.67%，多因素COX回歸分析提示透始高齡是MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有數(shù)據(jù)顯示，老年血透患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是非老年患者的3～6倍[7]。這可能與老年患者常存在多種心腦血管危險(xiǎn)因素、心臟儲(chǔ)備功能減退、營養(yǎng)狀況欠佳、機(jī)體防御力及耐受能力下降等有關(guān)。因此，評(píng)估老年透析患者的生活狀態(tài)及相關(guān)并發(fā)癥，并進(jìn)行積極干預(yù)，對(duì)改善其生活質(zhì)量及預(yù)后至關(guān)重要。

美國一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有超過9%的血透患者在進(jìn)入透析治療5年內(nèi)并發(fā)了惡性腫瘤，惡性腫瘤發(fā)病率顯著高于普通人群[8]。本組資料中我們也發(fā)現(xiàn)因惡性腫瘤死亡者占10.6%，是僅次于心腦血管疾病及感染的第三位死因。血透患者并發(fā)惡性腫瘤的機(jī)制尚不明確。本研究中合并惡性腫瘤的多為老年血透患者。另外，血透患者免疫功能減低也是惡性腫瘤發(fā)生的重要原因[9]。

近年研究證實(shí)，高血磷是影響血透患者預(yù)后的重要因素。高磷血癥與MHD患者心血管疾病死亡及全因死亡緊密相關(guān)[10]。高磷血癥可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化，并引起心臟出現(xiàn)傳導(dǎo)功能障礙及心室肥厚等，是導(dǎo)致心血管疾病的重要影響因素[11]。此外，高血磷可通過鈉依賴的磷轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白促進(jìn)平滑肌細(xì)胞基質(zhì)礦化，從而促進(jìn)血管鈣化。同時(shí)其還可導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，加重動(dòng)脈硬化及心臟纖維化，誘發(fā)心腦血管事件[12]。由此可見，血透患者的預(yù)后與其血磷水平的變化密切相關(guān)。

研究顯示，MHD患者貧血長期得不到糾正可導(dǎo)致心血管疾病住院率及死亡率顯著增加[13]。貧血可增強(qiáng)氧化應(yīng)激，造成心肌損傷。同時(shí)貧血可導(dǎo)致心臟每博輸出量及心率增加，這將導(dǎo)致心肌缺血缺氧進(jìn)一步加重。此外貧血可導(dǎo)致腎血管收縮及水鈉潴留，使心室擴(kuò)張，而進(jìn)一步加重心肌損傷。因此長期穩(wěn)定的使MHD患者的血紅蛋白達(dá)標(biāo)，有助于提高其生存率及生活質(zhì)量。

本研究顯示，低密度脂蛋膽固醇水平也是MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。低密度脂蛋白氧化修飾后可以使巨噬細(xì)胞不斷攝取并蓄積脂質(zhì)，成為“泡沫細(xì)胞”，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[14-15]。此外，低密度脂蛋白也是氧化應(yīng)激的重要臨床標(biāo)志物之一。氧化應(yīng)激、炎癥和血管內(nèi)皮功能障礙之間存在緊密關(guān)聯(lián)，氧化的低密度脂蛋白增多，可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，從而增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，低密度脂蛋白含量的增加在一定程度上反映了心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加。

綜上所述，心腦血管疾病是維持性血液透析患者最主要的死亡原因。透始高齡、透前合并惡性腫瘤、血磷升高、血紅蛋白降低及低密度脂蛋白升高是維持性血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。