重型再生障礙性貧血患者行非清髓性異基因外周血造血干細(xì)胞移植治療的療效分析

陳根定

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二二醫(yī)院血液內(nèi)分泌科,湖南省衡陽市 421002

重型再生障礙性貧血是一種難治性且死亡率極高的疾病，造血干細(xì)胞的異基因移植和使用免疫抑制方式的治療效果已經(jīng)發(fā)生了根本性的改變，可以治愈70%以上的患者。然而，造血干細(xì)胞的來源有太多的限制，造成了只有極少數(shù)患者可以接受造血干細(xì)胞移植進(jìn)行相關(guān)治療，因此相關(guān)研究報告顯示在治療方面的經(jīng)驗是不夠的。2009年4月—2018年7月，我院對9例重型再生障礙性貧血患者進(jìn)行造血干細(xì)胞異基因移植，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9例患者通過醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行骨髓抽吸、相關(guān)骨髓活檢及相關(guān)臨床癥狀確診為重型再生障礙性貧血病。2009年4月—2018年7月，在我院接受HLA同源外周造血干細(xì)胞移植。部分患者在移植前應(yīng)用了環(huán)孢霉素、糖皮質(zhì)激素、雄激素治療，效果不佳。捐贈者都是兄弟姐妹，HLA是一致的，無肝炎等傳染病史。移植前常規(guī)體檢與實驗室檢查未見特異性異常。詳細(xì)見表1。

1.2 移植過程

1.2.1 供者外周干細(xì)胞、收集和回輸：供者在移植前4d接受皮下注射惠爾血300mg/d。在移植5d后在cs3000 分離器的輔助下樣品細(xì)胞分離收集供體

表1 9例重型再生障礙性貧血患者與供者相關(guān)情況

pbsc。靜脈注射供體pbsc在處理后48h內(nèi)。3d左右回輸干細(xì)胞,中性粒細(xì)胞數(shù)低于0.5×109/L，皮下注射G-CSF，劑量為5μg/(kg·d)。

1.2.2 預(yù)處理方案：所有患者接受環(huán)磷酰胺[50mg/(kg·d)，移植前5d到移植前2d]+兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋[2.5mg/(kg·d)，移植前5d到移植前3d]。

1.2.3 移植中常見并發(fā)癥的防范： 預(yù)防急性移植物抗宿疾病:CSA 2.5mg/(kg·d),靜脈滴注,移植7d之前，無胃腸道反應(yīng)后改為50mg/(kg·d)靜脈滴注。使CSA血漿濃度在 200～300mg/L,在GVH缺席的情況下,將在50d之后減少劑量；首次注射MTX 15mg/m2靜脈滴注，移植3d后靜脈注射10mg/m2,移植6d后靜脈注射10mg/m2;每次0.25mg口服MMF，每天按時口服2次，停止用藥前必須是在移植30d后。預(yù)防肝靜脈阻塞:前列腺素E2，從移植后第1天起每天靜脈注射20μg，2次/d，共注射28d。預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染:移植前7d靜脈注射5mg/(kg·d)更昔洛韋，2次/d，移植后第1天起口服200mg阿昔洛韋。

1.3 觀察移植后療效與并發(fā)癥 在停用G-CSF后中性粒細(xì)胞>0.5×109/L保持3d以上，血小板>20×109/L，保持5d以上作為判斷臨床造血重建的參考。移植后40d、180d以及360d進(jìn)行血常規(guī)和骨髓穿刺，用來了解骨髓的功能恢復(fù)和短小片段重復(fù)列以確定患者的移植狀態(tài)。移植后有無急慢性GVHD、VOD、出血性膀胱炎、感染等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 造血重建 所有患者需接受供者外圍MNC細(xì)胞數(shù)以及CD34+細(xì)胞，ANC平均增加到0.5×109/L用時為14.5d，PLT平均增加到20×109/L用時為23.5d。詳細(xì)見表2。

表2 患者接受供者PBSC數(shù)量與移植后造血重建時間分析表

2.2 移植后并發(fā)癥及患者存活情況 所有患者中有2例發(fā)生Ⅱ度急性移植物抗宿主病，1例發(fā)生Ⅰ度急性移植物抗宿主病,3例局限性慢性移植物抗宿主病,CMV血癥出現(xiàn) 5例,更昔洛韋治療出現(xiàn)效果,1例曲霉菌性肺炎和2例念珠菌腸炎，抗真菌治療后治愈, 2例出血性膀胱炎, 2例口腔潰瘍。通過檢測沒有觀察到相關(guān)肝靜脈阻塞并發(fā)癥。全部患者身體狀況良好，并接受監(jiān)測隨訪。詳細(xì)見表3。

表3 全部患者移植后并發(fā)癥

注： -：陰性癥狀；+：陽性癥狀。

3 討論

再生障礙性貧血是一種造血功能低下的骨髓造血，主要表現(xiàn)為患者血細(xì)胞完全減少，出現(xiàn)貧血、感染等并發(fā)癥[1]。再生障礙性貧血的發(fā)生，主要是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中一些因素與骨髓干細(xì)胞自身的環(huán)境因素密切相關(guān)[2]，且患者免疫功能異常。患者造血干細(xì)胞的移植，供體細(xì)胞替代的是患者正常情況下的造血干細(xì)胞和免疫細(xì)胞，從而打破了病理生理機(jī)制[3]。最近對國際移植登記處進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查分析，最近接受同種異體干細(xì)胞移植的重型再生障礙性貧血患者的存活率為77%。此外，免疫抑制療法只能破壞免疫方式，骨髓本身造血干細(xì)胞的異常無法進(jìn)行治療[4]，這是一種克隆性疾病的風(fēng)險，相關(guān)報道表明，再生障礙性貧血患者長期治療后的白血病累積發(fā)病率約為15%。臨床研究表明，一般不可能進(jìn)行免疫抑制治療。數(shù)據(jù)顯示[5]，在第3年，大約12%的患者仍然需要注射血液制品，一部分患者對免疫治療產(chǎn)生依賴性，保持小劑量注射。

重型再生障礙性貧血患者異基因干細(xì)胞移植具有早期移植成功率高、造血功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[6]。在本研究中，9例患者預(yù)處理模式與GTX和ATG相關(guān)，雖然為非清髓性，但足以消除受體的細(xì)胞毒性骨髓細(xì)胞[7]。近年來，相關(guān)文獻(xiàn)指出，81例接受GTX和ATG聯(lián)合治療方案治療重型再生障礙性貧血患者，CTX+ATG加或不加氟達(dá)拉濱，獲得了良好的移植體植入率，患者的長期生存率顯著加強(qiáng)。全身放射治療會使病患再發(fā)性肺炎和腫瘤的發(fā)病率明顯加強(qiáng)，并嚴(yán)重影響兒童的身體發(fā)育[8]。因此，預(yù)處理方案ATG/CTX可能是重型再生障礙性貧血患者同胞間干細(xì)胞移植的首選方案。與免疫抑制劑治療相比，干細(xì)胞移植明顯縮短了患者的造血時間[9]。在本次研究中，粒細(xì)胞造血平均時間14.5d，血小板形成平均時間23.5d。患者缺乏中性粒細(xì)胞的時間明顯變短，從而降低感染的發(fā)生，血小板的恢復(fù)迅速降低出血和腦出血的風(fēng)險[10]。本次研究中，出現(xiàn)了1例曲霉菌性肺炎和2例念珠菌腸炎，抗真菌治療后治愈。本次研究中，9例患者年齡較輕，病程較短，移植前輸入血制品較少[11]。植入率和同種異體移植排斥反應(yīng)的低發(fā)生率可能與此有關(guān)。同時，隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效不明顯，因此，需要增加隨訪時間以及研究分析相關(guān)病例來證實這種治療效果[12]。

雖然目前再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對免疫介導(dǎo)在再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制中的重要作用達(dá)成共同認(rèn)知。因此，在重型再生障礙性貧血患者中，如果沒有合適的供體異基因造血干細(xì)胞移植和提早進(jìn)行免疫抑制治療，并且有可能聯(lián)合使用免疫抑制劑使治療效果更加顯著。對常規(guī)治療無效的非重型再生障礙性貧血患者應(yīng)及時嘗試使用免疫抑制，從而可能提高治療效率，有效避免發(fā)生重型再生障礙性貧血的風(fēng)險。雖然部分再生障礙性貧血患者通過免疫抑制治療后獲得長期生存但也可能發(fā)展為克隆性疾病，但該疾病性質(zhì)演變的確切方式尚不清楚。

綜上所述，非清髓性異基因外周血造血干細(xì)胞移植造血功能恢復(fù)快，移植效率高，并發(fā)癥少，非清髓性異基因外周血造血干細(xì)胞移植是治療年輕重型再生障礙性貧血患者的有效方法。