超聲引導(dǎo)下針尖動(dòng)態(tài)跟隨技術(shù)在失血性休克患者中的應(yīng)用

周 縯 高 宏

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院麻醉科，江蘇省無錫市 214023

失血性休克的患者循環(huán)狀態(tài)差，血壓容易劇烈變化，及時(shí)建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測十分重要。橈動(dòng)脈位置表淺、較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，是臨床首選的動(dòng)脈置管位置。失血性休克患者脈搏細(xì)弱，傳統(tǒng)觸摸法橈動(dòng)脈置管效果不理想，還容易引起血腫等并發(fā)癥[1-2]。近年來超聲技術(shù)臨床應(yīng)用日益廣泛，有研究證實(shí)，應(yīng)用超聲可以顯著提高成人橈動(dòng)脈置管的成功率[3-6]。本文首次研究了超聲引導(dǎo)下針尖動(dòng)態(tài)跟隨技術(shù)在失血性休克患者中的應(yīng)用效果，并和傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)橈動(dòng)脈置管技術(shù)進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 該研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者本人或家屬簽署知情同意書?；仡櫺匝芯?018年7—12月在我院行手術(shù)的失血性休克患者60例，性別不限，年齡18～86歲，體重指數(shù)(BMI)18.6～28.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：前臂手術(shù)史患者、近1個(gè)月橈動(dòng)脈穿刺置管史患者、穿刺部位動(dòng)脈栓塞患者、穿刺部位感染患者、Allen試驗(yàn)陽性患者、糖尿病患者、冠心病患者和房顫等嚴(yán)重心律失?；颊?。根據(jù)橈動(dòng)脈穿刺置管的方法，分為兩組：超聲引導(dǎo)下針尖動(dòng)態(tài)跟隨技術(shù)組(D組)30例和超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)組(I組)30例。D組男12例，女18例，年齡(46.2±15.4)歲，BMI 24.0±2.5；I組男18例，女12例，年齡(46.3±13.5)歲，BMI 23.5±2.4。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后，予以吸氧2L/min，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、心率、指脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓，并開放靜脈通道，靜脈給予2mg咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，5μg舒芬太尼輕度鎮(zhèn)痛。所有患者取仰臥位，雙臂盡量外展，平放于擱手板上，選擇左手為第一穿刺側(cè)，穿刺前常規(guī)行改良Allen試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性者進(jìn)行穿刺。穿刺側(cè)手腕背側(cè)墊紗布卷，使手腕盡量背屈，并固定于擱手板上，常規(guī)碘伏消毒前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)處皮膚后鋪巾。套管針選用20G動(dòng)脈留置針(1.10mm×45mm，BD REF 682245，美國BD公司)。均使用SonoBook9便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)(無錫祥生醫(yī)療科技股份有限公司)和L12-V探頭(7～15MHz，4cm，無錫祥生醫(yī)療科技股份有限公司)，穿刺前調(diào)節(jié)超聲設(shè)置及參數(shù)使橈動(dòng)脈管壁顯影狀態(tài)最佳，測量橈動(dòng)脈相關(guān)數(shù)據(jù)。消毒鋪巾、超聲探頭均勻涂抹耦合劑并使用一次性無菌保護(hù)套套扎。穿刺點(diǎn)2%鹽酸利多卡因0.2ml浸潤麻醉，在穿刺區(qū)域充分涂布碘伏溶液，開始穿刺置管操作。

I組操作者左手持超聲探頭輕觸患者皮膚，探頭與橈動(dòng)脈走向一致，在前臂橈側(cè)腕橫紋上方顯影橈動(dòng)脈縱切面，左右平移超聲探頭，使橈動(dòng)脈超聲顯影圖像上下壁距離最大且均勻。右手持動(dòng)脈穿刺套管針，以探頭馬克點(diǎn)前方2～3mm為穿刺點(diǎn)，針體長軸在超聲探頭掃描平面內(nèi)，針體長軸與皮膚成15°～45°角緩慢進(jìn)針，在超聲影像動(dòng)態(tài)導(dǎo)引下行穿刺操作，使動(dòng)脈套管針端部超聲影像進(jìn)入橈動(dòng)脈血管腔超聲影像內(nèi)，若同步見套管針回血，將針尾壓低至10°～15°，繼續(xù)前進(jìn)0.5cm，取出針芯，連接壓力傳感器管路。

D組的操作分為以下3個(gè)步驟：(1)確定針尖：操作者左手持超聲探頭，探頭與橈動(dòng)脈走向垂直，在前臂橈側(cè)腕橫紋上方顯影橈動(dòng)脈橫切面環(huán)形壁，左右平移超聲探頭，使橈動(dòng)脈環(huán)形腔顯影的中心點(diǎn)位于超聲屏幕縱向正中線上。右手持動(dòng)脈穿刺套管針，以超聲探頭正中線正前方2～3mm為穿刺點(diǎn)。針體長軸與超聲探頭正中線在同一個(gè)平面內(nèi)，與皮膚成30°～45°角緩慢進(jìn)針。當(dāng)超聲影像上首次出現(xiàn)一個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)影時(shí)，暫停進(jìn)針，若探頭沿橈動(dòng)脈走向近心端移動(dòng)1～2mm，點(diǎn)狀增強(qiáng)影變小或消失，再向遠(yuǎn)心端移動(dòng)1～2mm，點(diǎn)狀增強(qiáng)影再次出現(xiàn)，即可確定該點(diǎn)狀增強(qiáng)影為動(dòng)脈穿刺套管針針尖顯影。(2)引導(dǎo)針尖進(jìn)入血管腔：探頭向近心端移動(dòng)2～3mm直至針尖顯影消失，然后將針推進(jìn)2～3mm，直到在超聲圖像上看到針尖，重復(fù)幾次，直至針尖顯影位于橈動(dòng)脈環(huán)形腔內(nèi)。(3)引導(dǎo)套管針在血管腔內(nèi)的推進(jìn)：調(diào)整套管針尾部，使針尖顯影位于橈動(dòng)脈環(huán)形腔的中心點(diǎn)。探頭向近心端移動(dòng)2～3mm直至針尖顯影消失，然后將針壓低些許角度同時(shí)推進(jìn)2～3mm，直到在超聲圖像上看到針尖。反復(fù)幾次，穿刺角度逐漸縮小并且使針推進(jìn)1cm以上，然后取出針芯，連接壓力傳感器管路。

連接壓力傳感器后若正常動(dòng)脈壓力波形可見，判斷為置管成功；否則，判斷為置管失敗。兩組患者均由同位具有2年以上熟練掌握超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作。從套管針刺入皮膚到進(jìn)針探尋橈動(dòng)脈結(jié)束，記為1次置管操作。一側(cè)置管2次不成功，更換至對(duì)側(cè)操作，一共置管4次不成功判定為置管失敗，可自由選擇其他方法或位置完成動(dòng)脈置管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者橈動(dòng)脈置管前的脈率、無創(chuàng)血壓，并計(jì)算休克指數(shù)(SI)。SI等于脈率/收縮壓，SI≤0.5提示無休克，>1提示存在休克，>2.0為嚴(yán)重休克。兩組患者行橈動(dòng)脈置管前均行超聲檢查，測量并記錄橈動(dòng)脈的內(nèi)徑及橈動(dòng)脈上壁距皮膚的垂直距離。記錄兩組患者的首次置管成功率、總置管成功率、置管時(shí)間(首次套管針刺入皮膚至套管針成功置入動(dòng)脈的時(shí)間)。記錄穿刺部位血腫等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者脈率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、休克指數(shù)、橈動(dòng)脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈上壁距皮膚垂直距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組患者置管情況及穿刺并發(fā)癥比較 D組患者橈動(dòng)脈置管總成功率100%，首次置管成功率90.0%，均顯著高于I組的83.3%(P=0.021)和66.7%(P=0.028)；D組的平均置管時(shí)間顯著短于I組(P=0.001)；D組的平均置管次數(shù)為1.3次，顯著少于I組的1.7次(P=0.021)。并發(fā)癥方面，D組的橈動(dòng)脈血腫發(fā)生率顯著低于I組(P=0.038)。見表2。

表2 兩組患者置管情況及穿刺并發(fā)癥比較

3 討論

橈動(dòng)脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，可以實(shí)時(shí)觀察患者血壓的變化，可以從動(dòng)脈壓力波形中分析并獲得病情變化的重要信息，同時(shí)能方便抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，?duì)危重癥患者尤其是失血性休克患者圍手術(shù)期的診療策略有著重要的意義。然而失血性休克患者血壓較低、脈搏細(xì)弱，橈動(dòng)脈搏動(dòng)往往很難觸及或者觸摸不清，用傳統(tǒng)的盲穿法置管很難成功。而反復(fù)穿刺置管會(huì)造成局部損傷、血腫、動(dòng)脈痙攣等情況，進(jìn)一步加大了后續(xù)置管操作的難度[2，7]。此外，橈動(dòng)脈在前臂的走形有著較高的變異率，也影響了橈動(dòng)脈置管的成功率[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，中國人的橈動(dòng)脈總變異率為20.3%[9]。超聲技術(shù)能夠使血管清楚并準(zhǔn)確的顯影，被廣泛運(yùn)用于各類血管穿刺操作中，近年來越來越多的臨床醫(yī)生致力于超聲技術(shù)的研究，希望能夠通過超聲技術(shù)來增加血管穿刺置管的成功率、減少相關(guān)并發(fā)癥。目前超聲引導(dǎo)下血管穿刺置管技術(shù)主要包括平面內(nèi)技術(shù)和平面外技術(shù)，各有優(yōu)缺點(diǎn)[10-11]。平面內(nèi)技術(shù)能夠顯現(xiàn)針穿刺進(jìn)入的路徑，并且能清晰顯示針尖的位置，防止針尖穿透血管后壁的情況，但是人的橈動(dòng)脈走行并不是一條標(biāo)準(zhǔn)的直線，往往會(huì)有彎曲，而由于探頭截面角度的問題無法反映出橈動(dòng)脈的真實(shí)走行，有可能會(huì)造成針尖在血管外單顯示成針尖在血管內(nèi)的假象，置管過程中容易發(fā)生套管推進(jìn)失??；平面外技術(shù)可以直接觀察到血管的截面圖像，以及血管腔與周圍組織的位置關(guān)系，但缺點(diǎn)是只能捕捉到局部且模糊的套管針的圖像，難以直接觀察到針尖的位置，穿透血管后壁概率較高。

本研究使用了超聲引導(dǎo)下針尖動(dòng)態(tài)跟隨技術(shù)進(jìn)行橈動(dòng)脈置管，總成功率100%，相較于超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)置管技術(shù)，首次置管成功率顯著提高，置管次數(shù)顯著降低。該方法與傳統(tǒng)的平面內(nèi)技術(shù)相比，利用了平面外技術(shù)能清晰顯現(xiàn)血管截面、周圍組織的優(yōu)勢，又避免了傳統(tǒng)平面外技術(shù)難以確定針尖位置的缺點(diǎn)，確保整個(gè)穿刺過程中針尖在血管腔中心，使套管和針完全在血管腔內(nèi)走行，從而降低了套管推進(jìn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還表明，掌握該技術(shù)后，超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管能顯著減少操作時(shí)間，提高穿刺置管成功率。

穿刺并發(fā)癥的預(yù)防在橈動(dòng)脈置管中，與置管成功率同樣重要[1]。血腫是橈動(dòng)脈穿刺置管的常見并發(fā)癥，往往與患者橈動(dòng)脈被穿透、同一部位反復(fù)多次穿刺有關(guān)。本研究中，使用超聲引導(dǎo)下針尖動(dòng)態(tài)跟隨技術(shù)，顯著減少了穿刺血腫的發(fā)生率，原因可能與該方法能夠?qū)崟r(shí)追蹤針尖位置，避免針尖穿破橈動(dòng)脈血管后壁有關(guān)。此外，該方法提高了首次置管成功率，減少了反復(fù)穿刺置管的次數(shù)，從而也減少了血腫發(fā)生的情況。

本研究仍有一定局限性：本研究是回顧性研究，可能存在主觀的選擇性偏倚；樣本量過?。槐狙芯恐械牟僮魅藛T是有豐富超聲使用經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，對(duì)于剛學(xué)習(xí)超聲技術(shù)的新手評(píng)估不足。因此需要進(jìn)一步的研究來探討超聲引導(dǎo)下針尖動(dòng)態(tài)跟隨技術(shù)的應(yīng)用。

綜上所述，在失血性休克患者的橈動(dòng)脈置管中，與超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)橈動(dòng)脈置管技術(shù)相比，使用超聲引導(dǎo)下針尖動(dòng)態(tài)跟隨技術(shù)能夠提高置管的效率，減少血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。