中醫(yī)手法復(fù)位對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位質(zhì)量與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

鐘林寬，吳信仿，毛 飛

(八一骨科醫(yī)院骨二科，四川 成都 610031)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的上肢骨折之一，在全身骨折中約占10%，前臂骨折中約占75%，以中老年女性為高發(fā)人群，可累及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，若治療不當(dāng)可致使腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等癥狀，嚴(yán)重影響患者手腕活動(dòng)功能及生活質(zhì)量[1，2]。切開復(fù)位內(nèi)固定是目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的主流方案，有著解剖復(fù)位、術(shù)后功能良好等優(yōu)點(diǎn)，但其治療費(fèi)用高，且存在一些適應(yīng)癥問題。手法復(fù)位操作簡(jiǎn)便，醫(yī)療成本低，體現(xiàn)了中醫(yī)簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效已得到驗(yàn)證[3]。但也有研究[4]認(rèn)為，手法復(fù)位外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效存在諸多不確定性，與切開復(fù)位內(nèi)固定相比效果較差，容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能缺陷。本研究對(duì)我院收治的85例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，通過與切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)比，探討中醫(yī)手法復(fù)位對(duì)骨折復(fù)位質(zhì)量及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年1月我院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有明確外傷史，符合橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②單純閉合型骨折；③對(duì)研究方案知情同意；④病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②開放性骨折；③伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致不能耐受手法復(fù)位或手術(shù)者；④伴有影響腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定的情況者，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史、腕關(guān)節(jié)骨折史；⑤精神障礙者。根據(jù)治療方案不同分為觀察組(n=40，行中醫(yī)手法復(fù)位小夾板外固定)和對(duì)照組(n=45，切開復(fù)位內(nèi)固定)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1觀察組 根據(jù)骨折類型，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，采取相應(yīng)的中醫(yī)手法進(jìn)行復(fù)位，并進(jìn)行小夾板外固定?；颊呷∽换蛘咂脚P位，患肢向外展約80°，屈肘90°，由助手雙手環(huán)抱肘部和上臂，術(shù)者雙手握住患側(cè)大小魚際肌處，順著縱軸持續(xù)牽引約5 min，以對(duì)移位、斷端重疊短縮進(jìn)行矯正，當(dāng)感覺斷端存在滑動(dòng)感，畸形明顯消失時(shí)，將患肢遠(yuǎn)端旋前10°～15°，同時(shí)順勢(shì)按橈骨遠(yuǎn)端移位方向予以反折，在持續(xù)牽引并維持患者腕關(guān)節(jié)屈曲位置下，采用拇指對(duì)骨折進(jìn)行平摸、環(huán)形擠壓。腕關(guān)節(jié)復(fù)位固定，小夾板外固定(Coless骨折置于橈背側(cè)，Smith骨折置于掌側(cè))，并采用繃帶進(jìn)行水手結(jié)固定(按由中、遠(yuǎn)、近的順序)，調(diào)整捆縛松緊度為可上下活動(dòng)1 cm，采用上臂懸吊帶進(jìn)行患肢固定，觀察患肢末梢血運(yùn)30 min，囑患者抬高患肢，進(jìn)行對(duì)掌、握拳等活動(dòng)。拆除外固定夾板后予以舒筋活血洗劑，并指導(dǎo)患者開展前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸及手部握力訓(xùn)練。

1.2.2對(duì)照組 采用切開復(fù)位內(nèi)固定。實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，上臂上段使用氣囊止血帶，上肢外展。由橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈間縱切并經(jīng)橈側(cè)弧形穿過掌橫紋，做一長(zhǎng)約8 cm的切口，將旋前方肌切開直至橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)。牽引并撬撥復(fù)位，C臂X射線機(jī)透視下確定復(fù)位滿意，然后采用克氏針予以臨時(shí)固定。于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)置入解剖鎖定鋼板進(jìn)行固定。C臂X射線機(jī)透視下再次確認(rèn)骨折取得滿意復(fù)位及固定，予以切口沖洗，逐層縫合。術(shù)后不予以外固定。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組腫脹消除時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及復(fù)位治療前與6個(gè)月后掌傾角、尺偏角、橈骨高度及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(包括屈曲、背伸、旋前、旋后、尺偏、橈偏等)。并根據(jù)復(fù)位治療后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[6]，評(píng)分90～100分、80～89分、60～79分、<60分分別為優(yōu)、良、可、差，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。此外，比較兩組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)時(shí)間指標(biāo)比較觀察組腫脹消除時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)治療前，兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療后，兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度相比治療前明顯改善(P<0.05)，但觀察組改善程度小于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。典型病例影像見圖1～2。

表2 兩組腫脹消除時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

2.3 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較治療后6個(gè)月，兩組腕關(guān)節(jié)各方面活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較

a與治療前相比，P<0.05；b與對(duì)照組相比，P<0.05

圖1 右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖骨折，經(jīng)中醫(yī)骨傷手法整復(fù)及小夾板外固定治療 a：復(fù)位前正側(cè)位X射線片，b：復(fù)位后正側(cè)位X射線片，c：6月后正側(cè)位X射線片。

圖2 左橈骨遠(yuǎn)端骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定 a：復(fù)位前正側(cè)位X射線片；b：復(fù)位后正側(cè)位X射線片；c：6個(gè)月后正側(cè)位X射線片

組別屈曲背伸旋前旋后尺偏橈偏觀察組(n=40)48.82±3.8652.35±3.8477.25±5.8675.62±5.8725.47±0.8713.21±0.56對(duì)照組(n=45)49.58±4.2553.21±4.1179.12±5.7777.21±6.2425.54±1.1213.48±0.74t0.8590.9931.4801.2060.3191.878P0.3930.3240.1430.2310.7510.064

2.4 腕關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分比較觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為87.50%，對(duì)照組為91.11%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表5。

表5 兩組腕關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分優(yōu)良率比較

2.5 并發(fā)癥情況觀察組出現(xiàn)皮膚潰破1例，畸形愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)；對(duì)照組出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷2例，腕管綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(3/45)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 1.000)。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在骨科急診中尤為常見，手法復(fù)位外固定及切開復(fù)位內(nèi)固定是目前常用的治療方法。有學(xué)者認(rèn)為[7]，切開復(fù)位內(nèi)固定能夠達(dá)到腕關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，并通過加強(qiáng)內(nèi)固定能夠獲取更理想的功能。但切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后需較長(zhǎng)住院時(shí)間[8，9]。而中醫(yī)手法復(fù)位小夾板外固定治療操作簡(jiǎn)便，也能夠有效恢復(fù)骨折結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)，獲得良好復(fù)位[10]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位治療旨在恢復(fù)日常生活自理能力，對(duì)于精細(xì)功能及高強(qiáng)度活動(dòng)的要求相對(duì)較低。手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定容易出現(xiàn)松動(dòng)，復(fù)位后會(huì)發(fā)生一定丟失，需每周進(jìn)行X射線片復(fù)查，檢查骨折端是否發(fā)生移位，以及時(shí)予以調(diào)整[11]。因小夾板外固定易造成背伸受限、關(guān)節(jié)僵硬等，對(duì)于采取手法復(fù)位小夾板外固定者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，使其充分認(rèn)識(shí)到功能鍛煉的重要性，并掌握正確鍛煉方法，外固定拆除后應(yīng)盡可能保持前臂旋后位，加強(qiáng)握拳鍛煉，循序漸進(jìn)，直到腕關(guān)節(jié)背伸可大于45°，同時(shí)掌面能夠正常朝上與地面保持平行。本研究顯示，觀察組治療6個(gè)月后的掌傾角、尺偏角及橈骨高度均小于對(duì)照組，說明手法復(fù)位小夾板外固定在骨折復(fù)位效果上不如切開復(fù)位內(nèi)固定；但兩組治療后腕關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Arora等[12]通過對(duì)≥70歲橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，保守治療患者影像學(xué)指標(biāo)上的不滿意并不一定會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能造成明顯影響。

非手術(shù)治療現(xiàn)存的問題在于較長(zhǎng)時(shí)間的外固定會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬，開展康復(fù)鍛煉過程中可能會(huì)產(chǎn)生局部復(fù)合性疼痛綜合征[13]。我們?cè)诨颊卟鸪夤潭▕A板后予以舒筋活血洗劑，以活血化瘀、通絡(luò)止痛，以改善長(zhǎng)期外固定所產(chǎn)生的不良影響。同時(shí)積極指導(dǎo)患者開展前臂旋轉(zhuǎn)、腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸及手部握力訓(xùn)練，加強(qiáng)功能鍛煉。骨折治療效果的關(guān)注點(diǎn)應(yīng)在于患者最終功能恢復(fù)情況。本研究顯示，治療后兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及腕關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分優(yōu)良率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且觀察組腫脹消除時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，表明中醫(yī)手法復(fù)位小夾板外固定同時(shí)結(jié)合活血化瘀中藥外洗能夠獲得較理想的腕關(guān)節(jié)功能，且在加快腫脹消除、疼痛緩解及骨折愈合上具有優(yōu)勢(shì)。筆者體會(huì)，為確保中醫(yī)手法復(fù)位的療效，應(yīng)充分重視中藥外洗及康復(fù)鍛煉的重要作用。

綜上所述，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定雖在骨折復(fù)位效果上不如切開復(fù)位內(nèi)固定，但仍可獲得較滿意的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能，且在腫脹消除時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及骨折愈合時(shí)間上具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床關(guān)注。本研究存在不足，首先樣本量較小，隨訪時(shí)間較短；其次，對(duì)于復(fù)雜C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折未作對(duì)比分析。往后還需開展大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來對(duì)本研究進(jìn)行驗(yàn)證及完善。