椎弓根螺釘內(nèi)固定配合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的臨床療效及術(shù)后再骨折的影響

梁本高，王國輝

(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院骨二科，四川 成都 611530)

骨質(zhì)疏松癥系全身性代謝性骨疾病，患者主要表現(xiàn)為骨量減少、骨小梁微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞及骨皮質(zhì)變薄，骨脆性增高，輕微外力便導(dǎo)致骨折，骨質(zhì)疏松性骨折不僅給患者帶來劇烈疼痛，也導(dǎo)致一系列功能障礙，隨著疾病延長，晚期甚至可出現(xiàn)呼吸、消化等多系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作[1，2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，是在影像學(xué)輔助下經(jīng)皮膚向骨折椎體穿刺并注入骨水泥以達(dá)到緩解骨折疼痛及穩(wěn)定椎體的目的，但受骨壞死、椎體內(nèi)裂隙樣變、無骨水泥填充區(qū)、椎體前部高度糾正過度、脊柱后凸糾正不足等因素影響，術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)高[3，4]。有研究表明[5]，若在PVP基礎(chǔ)上聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定或可發(fā)揮一定預(yù)防作用。本文探討椎弓根螺釘內(nèi)固定配合PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的臨床療效及術(shù)后再骨折的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月至2015年12月我院收治的60例骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松診斷要求，且明確為骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折[6]；②符合PVP、椎弓根螺釘內(nèi)固定適應(yīng)證[6]；③非陳舊性骨折；④術(shù)前經(jīng)CY或MRI確認(rèn)無明顯骨塊突入椎管，無神經(jīng)壓迫，且骨折椎體后壁基本完整；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥患者均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非骨折疏松性骨折；②合并PVP、椎弓根螺釘內(nèi)固定相對(duì)禁忌證；③要求保守治療患者；④合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病患者。按區(qū)化隨機(jī)法分為對(duì)照組和聯(lián)合組各30例。對(duì)照組男19例，女11例，年齡56～75歲[(66.37±4.92)歲]，病程(4.39±1.25)d；骨折原因：高處墜落10例、跌倒7例、重物砸傷7例、交通事故6例；骨折部位：T11 8例、T12 9例、L1 7例、L2 6例；術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級(jí)：C級(jí)9例、D級(jí)9例、E級(jí)12例；骨密度T值(-3.53±0.53)。聯(lián)合組男15例，女15例，年齡59～76歲[(65.97±4.66)歲]，病程(4.42±1.09)d；骨折原因：高處墜落7例、跌倒7例、重物砸傷9例、交通事故7例；骨折部位：T11 7例、T12 10例、L1 6例、L2 7例；術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級(jí)：C級(jí)10例、D級(jí)9例、E級(jí)11例；骨密度T值(-3.42±0.50)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具可比性。

1.2 方法對(duì)照組行單純PVP手術(shù)，全麻，C型臂機(jī)透視定位后將穿刺針穿入骨折椎體椎弓根處，直至椎體前中1/3，通過引導(dǎo)針插入空心鉆擴(kuò)大椎弓根通道，置入球囊將其逐步撐開后沿導(dǎo)管注入甲基丙烯酸甲酯骨水泥。聯(lián)合組行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)+PVP，全麻，透視定位后于腰背正中旁開3 cm處作長度為1.5 cm的外側(cè)切口，并通過多裂肌間隙暴露骨折椎體及鄰近椎體上關(guān)節(jié)突、橫突根部，直視下打入2對(duì)椎弓根螺釘，C型臂X射線機(jī)透視定位后將穿刺針穿入骨折椎體，直至椎體前中1/3，確認(rèn)復(fù)位無誤后采用加壓注射器將骨水泥經(jīng)穿刺針注入椎體。在置防椎弓根螺釘時(shí)需依據(jù)患者術(shù)前病情、椎弓根受損情況選擇行椎一側(cè)或雙側(cè)置釘，所置入椎弓根螺釘長度以能固定椎弓根全場為宜，若術(shù)前存在椎管占位>50%或合并脊髓神經(jīng)卡壓臨床癥狀或體征患者則常規(guī)探查，并給予椎管或神經(jīng)根管減壓，L型錘骨器將椎管前方骨折塊打擊回納，減壓術(shù)結(jié)束后直視下對(duì)椎管容積、神經(jīng)根活動(dòng)度進(jìn)行確認(rèn)，植骨融合后方關(guān)節(jié)突與橫突。所有患者術(shù)后即刻均行CT掃描明確椎弓根位置及骨水泥分布情況，確認(rèn)骨水泥無滲漏，術(shù)后3 d開始下床功能鍛煉，配帶腰圍5周。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、出血量、住院時(shí)間；術(shù)前及術(shù)后即刻、1月采用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)、Oswetry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)疼痛及功能障礙改善情況；術(shù)前及術(shù)后即刻、1月、3月，采用胸腰椎側(cè)位X射線片，計(jì)算椎體壓縮率、椎體高度恢復(fù)率、椎體后凸角、椎體后凸角矯正率，并以電話、門診、社區(qū)、微信群等手段進(jìn)行持續(xù)隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)情況比較兩組術(shù)中骨水泥注入量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)中輸血量多于對(duì)照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組一般手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后疼痛及功能障礙恢復(fù)情況比較術(shù)前兩組VAS、ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后VAS、ODI均下降(P< 0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P> 0.05)，術(shù)后1月時(shí)，聯(lián)合組VAS及ODI評(píng)分低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后椎體壓縮率及椎體高度恢復(fù)率比較術(shù)前兩組椎體高度壓縮率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后即刻、1月、3月時(shí)，聯(lián)合組椎體高度壓縮率低于對(duì)照組，椎體高度恢復(fù)率優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)后疼痛及功能障礙恢復(fù)情況比較

a與術(shù)前比較，P< 0.05；b與對(duì)照組比較，P< 0.05

表3 兩組術(shù)后椎體壓縮率及椎體高度恢復(fù)率比較 (%)

a與術(shù)前比較，P< 0.05；b與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.4 術(shù)后椎體后凸角、椎體后凸角矯正率比較術(shù)前兩組椎體后凸角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后即刻、1月、3月時(shí)聯(lián)合組椎體后凸角小于對(duì)照組，椎體后凸角矯正率優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，見表4。

2.5 再骨折發(fā)生情況聯(lián)合組隨訪(1.37±0.85)年，對(duì)照組隨訪(1.40±0.71)年，隨訪期內(nèi)，聯(lián)合組無再骨折發(fā)生。對(duì)照組發(fā)生再骨折4例、毗鄰椎體骨折7例，其中4例要求保守治療，囑患者臥床并腰部制動(dòng)，同時(shí)給予鎮(zhèn)痛、理療、抗骨質(zhì)疏松治療，疼痛3～5 d緩解，配合止痛藥物均可完全自理；其余患者再行PVP治療，手術(shù)順利完成，無輸血病例、術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后生活可部分自理，術(shù)后1月均無需給予止痛藥物干預(yù)，日常生活均可自理。

表4 兩組術(shù)后椎體后凸角、椎體后凸角矯正率比較

a與術(shù)前比較，P< 0.05；b與對(duì)照組比較，P< 0.05

3 討論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折是常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一，外科手術(shù)以解除壓迫、恢復(fù)椎管容積、重建脊柱穩(wěn)定性為主要目的，但因骨質(zhì)疏松椎體對(duì)螺釘?shù)陌殉至Σ蛔?，行單純微?chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)也極易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)或斷裂[7，8]。PVP手術(shù)雖能通過骨水泥的注入增加椎體機(jī)械穩(wěn)定性，有效避免骨折椎體活動(dòng)摩擦、積壓末梢神經(jīng)，緩解疼痛，且患者早期便可下床活動(dòng)，也避免長期臥床所致的并發(fā)癥，但因骨水泥注射量不足、肥胖等因素影響，即使填充骨水泥后仍從有部分空隙殘留，而在體重作用下，椎體高度在術(shù)后可出現(xiàn)再次下降，但若注射更多劑量的骨水泥，又可增加骨水泥相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。近年來有研究指出，聯(lián)合兩種術(shù)式或可取得更佳療效及再骨折預(yù)防獲益[10]。

本研究顯示，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間較對(duì)照組長，術(shù)中輸血量多于對(duì)照組；提示聯(lián)合手術(shù)在一定程度上延長了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，并增加術(shù)中出血量。但術(shù)后1個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組VAS及ODI評(píng)分低于對(duì)照組；且術(shù)后即刻、1月、3月時(shí)，聯(lián)合組椎體高度壓縮率低于對(duì)照組、后凸角角度小于對(duì)照組，術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的聯(lián)合組椎體高度恢復(fù)率及后凸角矯正率優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合手術(shù)術(shù)后疼痛相對(duì)較輕，且對(duì)功能障礙的改善更顯著。而兩組隨訪期內(nèi)聯(lián)合組無1例再骨折現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生再骨折4例、毗鄰椎體骨折7例，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也進(jìn)一步印證上述觀點(diǎn)，提示聯(lián)合更利于維持穩(wěn)定的椎體高度，具更低的在骨折風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，經(jīng)骨水泥或磷酸鈣骨水泥灌注后，椎體高度恢復(fù)完整，其強(qiáng)度、剛度也隨之恢復(fù)，結(jié)合椎弓根螺釘，進(jìn)一步減少椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)，兩種術(shù)式聯(lián)合后可發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)效應(yīng)，不僅可將病變椎體前緣高度、Cobb角保持于理想范圍，且可獲得更好的復(fù)位效果，對(duì)脊柱后凸畸形的改善更顯著，從而恢復(fù)脊柱生物力線，又進(jìn)一步提供更佳的支撐點(diǎn)，降低術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)，并可減少對(duì)脊柱肌肉的剝離及牽拉，故術(shù)后疼痛程度相對(duì)更輕，改善更顯著[11]。同時(shí)，病變椎體經(jīng)骨水泥強(qiáng)化后，椎體強(qiáng)度、剛度得以提升，故也可避免椎弓根內(nèi)固定所致的椎體塌陷、椎體高度丟失，并減輕螺釘?shù)膽?yīng)力負(fù)荷[12]。顧宇彤等[13]的報(bào)道也得到類似結(jié)論，認(rèn)為于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者而言，在行PVP術(shù)治療時(shí)，若聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)或可有效防止PVP術(shù)后再骨折發(fā)生。

綜上所述，椎弓根螺釘內(nèi)固定配合+PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折可取的更佳的疼痛緩解、功能障礙指數(shù)改善獲益，更利于維持穩(wěn)定的椎體高度，獲得更佳的后凸角矯正率，可有效防止PVP術(shù)后再骨折。