橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)復(fù)雜四肢骨折患者肢體功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響

官常和，劉如春，馬 剛

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617000)

隨著建筑業(yè)與交通運(yùn)輸業(yè)不斷發(fā)展，事故所致復(fù)雜四肢骨折發(fā)生率也越來(lái)越高[1]。按照骨折后病理形態(tài)，能夠?qū)?fù)雜骨折分為3種，包括畸形骨骼骨折、嚴(yán)重粉碎骨折以及多段粉碎骨折[2，3]。復(fù)雜四肢骨折傳統(tǒng)內(nèi)固定(比如釘板系統(tǒng)以及髓內(nèi)釘)治療方式由于具有一定缺陷，使其應(yīng)用受到限制[4，5]。數(shù)字化定制鋼板(DCSP)為針對(duì)患者骨折類型，予以精確個(gè)性固定的治療方式。臨床將橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(BCFS)又稱為橋接系統(tǒng)，屬于新型內(nèi)固定系統(tǒng)，集三維固定以及跳躍固定技術(shù)于一體。本文以74例復(fù)雜四肢骨折患者為研究對(duì)象，探討B(tài)CFS對(duì)復(fù)雜四肢骨折患者肢體功能恢復(fù)與生活質(zhì)量的影響，以期復(fù)雜四肢骨折的有效治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2018年9月我院收治的74例復(fù)雜四肢骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折后14 h內(nèi)來(lái)院就診；②影像學(xué)檢查證實(shí)為四肢復(fù)雜骨折；③具有手術(shù)適應(yīng)證；④臨床資料完整；⑤知曉研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能異常或者凝血機(jī)制異常；②伴隨嚴(yán)重臟器(比如心、肝、腎等)功能障礙；③合并精神類疾??；④老年骨質(zhì)疏松者。依據(jù)治療方式不同分為BCFS組(n=40)與DCSP組(n=34)，兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、骨折AO分型及骨折原因等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1器械組成 BCFS組成主要包括固定棒、連接塊以及螺釘。利用螺釘將固定棒與固定塊有效鎖定后，BCFS即形成一個(gè)穩(wěn)定整體。開(kāi)始DCSP治療前，應(yīng)該完成數(shù)據(jù)采集與傳輸、加工成型工作。

1.2.2手術(shù)方法 按照患者病情嚴(yán)重程度以及受傷部位合理選擇全麻、臂叢麻醉亦或腰硬聯(lián)合麻方式，肢體通過(guò)氣囊止血帶進(jìn)行止血。復(fù)位時(shí)盡可能采取閉合復(fù)位技術(shù)。對(duì)于C1型與、C3型等具有一定閉合復(fù)位難度者，可使用有限切開(kāi)方式，直視下進(jìn)行骨折塊復(fù)位，有效恢復(fù)骨折力線與其長(zhǎng)度，防止損傷骨折鄰近組織血供。BCFS組：予以BCFS治療，患者復(fù)位良好后，需要確定固定棒與固定塊具體型號(hào)、數(shù)量，采取塑性固定棒，經(jīng)小切口插入組裝棒以及固定塊，然后進(jìn)行橋接固定；在明確置釘方向后，進(jìn)行鉆孔、測(cè)深以及置入鎖定螺釘?shù)炔僮?。DCSP組：予以DCSP治療，確定復(fù)位良好后，后續(xù)置入操作和常規(guī)鎖定鋼板較為類似，其中不同的是，DCSP能夠依據(jù)術(shù)前三維重建技術(shù)模擬手術(shù)過(guò)程進(jìn)行操作，確保能夠精確選擇手術(shù)切口。

表1 兩組基線資料比較

1.2.3術(shù)后處理 完成手術(shù)后，需給予營(yíng)養(yǎng)支持，并對(duì)切口部位定期更換敷料；患者術(shù)后第2 d可開(kāi)展長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，同時(shí)依據(jù)術(shù)后3 d鎮(zhèn)痛情況開(kāi)展關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)指標(biāo)(術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間)、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、肢體功能恢復(fù)效果、治療前與治療后1個(gè)月生活質(zhì)量(SF-36)評(píng)分。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估肢體功能恢復(fù)效果，依據(jù)長(zhǎng)管狀骨愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：患者骨折愈合，周圍關(guān)節(jié)活動(dòng)正?？梢詫?duì)抗力量，恢復(fù)正常步態(tài)，疼痛感消失，對(duì)比患側(cè)與健側(cè)相應(yīng)長(zhǎng)管狀骨，沒(méi)有成角畸形，短縮<5 mm并且旋轉(zhuǎn)<5°，未見(jiàn)并發(fā)癥。良：患者骨折愈合，周圍關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常的75%，并且對(duì)抗力量略微受限，步態(tài)恢復(fù)正常，偶產(chǎn)生疼痛癥狀，長(zhǎng)管狀骨具有生物成角畸形<5°，旋轉(zhuǎn)與縮短分別為5°～10°、5～10 mm，無(wú)感染或者有輕度神經(jīng)血管傷等相關(guān)并發(fā)癥。中：患者骨折延遲愈合，周圍關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常的50%～75%，對(duì)抗力量受限嚴(yán)重，跛行步態(tài)，產(chǎn)生中度疼痛癥狀，長(zhǎng)管狀骨具有的成角畸形為10°～20°，旋轉(zhuǎn)與縮短分別為10°～20°、10～20 mm，無(wú)感染或者有中度神經(jīng)血管傷等相應(yīng)并發(fā)癥。差：患者骨不連，并且關(guān)節(jié)活動(dòng)未達(dá)到正常50%，無(wú)法對(duì)抗力量，疼痛嚴(yán)重，成角畸形與旋轉(zhuǎn)>20°，縮短超過(guò)20 mm，可產(chǎn)生感染或者有重度神經(jīng)血管傷等各種并發(fā)癥。SF-36評(píng)分包括精神健康、社會(huì)功能、疼痛、生理功能、情感角色、精力、生理職能以及總體健康8項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；等級(jí)比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較BCFS組術(shù)中出血量多于DCSP組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于DCSP組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；BCFS組骨折愈合時(shí)間短于DCSP組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

2.3 兩組術(shù)后1個(gè)月肢體功能恢復(fù)效果比較BCFS組術(shù)后1個(gè)月肢體功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于DCSP組(Z=4.071，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后1個(gè)月肢體功能恢復(fù)效果比較 [n(%)]

2.4 兩組治療前與治療后1個(gè)月SF-36評(píng)分比較

治療前，兩組SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；BCFS組治療后1個(gè)月SF-36各項(xiàng)評(píng)分高于DCSP組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前與治療后1個(gè)月SF-36評(píng)分比較 (分)

#與治療前比較，P<0.05；*與DCSP組比較，P<0.05

3 討論

復(fù)雜四肢骨折類型比較多且復(fù)雜，其中主要為AO分型里面的B型與C型，手術(shù)為其治療“金標(biāo)準(zhǔn)”[6，7]。從生物學(xué)角度上講，BCFS與DCSP治療方式均有各自優(yōu)勢(shì)。BCFS與DCSP均能夠經(jīng)微創(chuàng)方式植入，并且手術(shù)切口選擇較為容易，可以避免軟組織過(guò)分剝離，同時(shí)均能提高手術(shù)效率，有效縮短手術(shù)時(shí)間。其中DCSP為按照患者健側(cè)肢體進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)后獲得的解剖型鋼板，依據(jù)術(shù)前模擬的具體手術(shù)步驟完成準(zhǔn)確植板、置釘過(guò)程，基本可以獲得滿意固定效果，待其復(fù)位良好后可以準(zhǔn)確貼合患肢骨骼，有效縮短手術(shù)過(guò)程中調(diào)整內(nèi)固定長(zhǎng)與選擇型號(hào)的時(shí)間，降低出血量[8，9]。本次研究中，BCFS組術(shù)中出血量明顯少多DCSP組，且手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于DCSP組，表明相較于DCSP，BCFS手術(shù)效率較低。主要由于BCFS術(shù)中應(yīng)用時(shí)，必須組裝棒、塊及釘，選擇并且調(diào)整術(shù)中塑性、內(nèi)固定所處位置、長(zhǎng)度值與置釘方向等。然而，相較于傳統(tǒng)內(nèi)固定方式，BCFS內(nèi)植物具有較廣可選擇性，因而術(shù)者效率提高[10]。BCFS還具有保護(hù)斷端微循環(huán)作用。相關(guān)研究指出，以往動(dòng)力加壓鋼板以及有限接觸動(dòng)力加壓鋼板和患者骨面緊密接觸，可造成骨膜動(dòng)脈被壓迫，從而降低骨折端血液供應(yīng)[11]。然而，BCFS跨過(guò)骨折端完成全鎖定橋接固定操作，其穩(wěn)定性主要依靠固定棒與螺釘間連接，未依靠棒和骨間的摩擦以及預(yù)負(fù)荷，從而有效保護(hù)了固定下方骨膜血運(yùn)。本研究顯示，兩組住院時(shí)間比較無(wú)明顯差異，但BCFS組骨折愈合時(shí)間明顯短于DCSP組，且術(shù)后1個(gè)月肢體功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于DCSP組，與徐永清等[12]研究結(jié)論一致。說(shuō)明BCFS患者術(shù)后骨折愈合較快，更益于肢體功能恢復(fù)。由于棒為圓柱形，故其和骨面接觸大小僅為鋼板1/3左右，可以減少與骨之間的接觸面積，從而降低對(duì)骨膜血運(yùn)影響。對(duì)于BCFS生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，主要為固定塊與棒間能夠任意固定及采取三維固定模式。其中棒與塊間固定主要依靠螺釘與塊之間鎖緊形成的摩擦力，而在螺釘鎖緊前，所置固定塊能夠沿棒縱行滑動(dòng)至其他任意位置，亦能繞棒 360°旋轉(zhuǎn)，獲得任意固定與三維固定效果。任意固定能夠良好固定復(fù)雜并且多樣粉碎性骨塊，能夠通過(guò)任意調(diào)整不同固定塊間距使得固定棒處于最佳工作距離，降低骨折區(qū)所集中應(yīng)力大小。多向三維固定方式改變了以往平面固定模式，其中固定螺釘間能夠獲得90°垂直固定效果，提高螺釘抗拔出能力與棒抗旋轉(zhuǎn)性。采取非鎖定釘固定固定塊以及棒時(shí)，隨著患肢慢慢持重，這種非鎖定連接將發(fā)生軸向微動(dòng)，使得骨折斷端動(dòng)力化。有關(guān)報(bào)道稱，骨折斷端產(chǎn)生軸向微動(dòng)，可以促進(jìn)骨折區(qū)域內(nèi)毛細(xì)血管增生，提高成骨細(xì)胞活性，加快鈣鹽以及膠原沉積速率。本次研究顯示，BCFS組治療后1個(gè)月SF-36各項(xiàng)評(píng)分顯著高于DCSP組，表明BCFS更益于復(fù)雜四肢骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量的恢復(fù)。

綜上，盡管DCSP治療復(fù)雜四肢骨折具有手術(shù)效率較高的優(yōu)勢(shì)，但BCFS治療可縮短骨折愈合進(jìn)程，患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)以及生活質(zhì)量提升更快。