PICU神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎患者臨床特點分析

魏曉星，楊鎰宇

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心PICU，廣東 廣州 510120)

神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)腦膜炎有兩種類型：細(xì)菌性和無菌性。細(xì)菌性腦膜炎(post-neurosurgical bacterial meningitis，PBM)是目前神經(jīng)外科危重癥患者術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率在1%～10%。PBM會延長患兒的住院時間，增加醫(yī)療成本，導(dǎo)致精神運動障礙、殘疾等嚴(yán)重的后果。重要的是，如果PBM得不到及時的治療，患兒的死亡率會超過20%。因此，臨床醫(yī)師盡早準(zhǔn)確診斷，并及時的治療，對PBM的預(yù)后至關(guān)重要[1]。神經(jīng)外科危重癥患兒由于術(shù)中存在植入物或出血等異物刺激，腦組織機械性損傷，腫瘤組織釋放炎性因子等因素，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)無菌性腦膜炎(post-neurosurgical aseptic meningitis，PAM)[2，3]，與細(xì)菌性腦膜炎有相似的臨床表現(xiàn)，腦脊液的中性粒細(xì)胞和蛋白也會增高，但腦脊液絕無細(xì)菌感染，治療上抗炎為主，無需抗生素抗感染。腦脊液培養(yǎng)是診斷細(xì)菌性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)；臨床醫(yī)師可以根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果明確診斷，同時根據(jù)細(xì)菌鑒定及藥敏結(jié)果及時調(diào)整治療方案。但是，腦脊液培養(yǎng)時間較長，陽性率較低，臨床指導(dǎo)意義有限，培養(yǎng)結(jié)果出來之前，臨床醫(yī)師有時難以區(qū)分兩種腦膜炎，只能予以經(jīng)驗性治療，這樣會導(dǎo)致患者治療過度或治療不足。本文回顧性分析2016年1月1日至2017年12月31日我院PICU49例神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎患兒的臨床資料，并探討腦脊液乳酸脫氫酶(LDH)對PBM的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月1日至2017年12月31日入住我院PICU神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎患者49例。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：均為第一次頭顱手術(shù)治療；術(shù)前均有使用預(yù)防抗生素頭孢唑啉(新泰林)，部分患兒根據(jù)手術(shù)情況術(shù)中追加一次新泰林，轉(zhuǎn)入PICU后不再繼續(xù)預(yù)防抗生素治療；術(shù)前術(shù)后均無其他臟器功能的損傷；出院時均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，無死亡病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往6個月診斷顱內(nèi)感染；術(shù)前開放性頭顱骨折；術(shù)前有感染使用過抗生素；術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染；術(shù)后并發(fā)其他部位如手術(shù)切口、呼吸道、消化道、泌尿道等感染情況。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)審核，研究方案取得患者或家屬知情同意。根據(jù)神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]，49例患兒術(shù)后診斷為細(xì)菌性腦膜炎即細(xì)菌組(20例)，診斷為PAM即無菌組(29例)。其中細(xì)菌組：顱內(nèi)腫瘤10例，大腦皮層發(fā)育不良導(dǎo)致的繼發(fā)性癲癇6例，蛛網(wǎng)膜囊腫1例，Chiari畸形3例；無菌組：顱內(nèi)腫瘤14例，蛛網(wǎng)膜囊腫6例，大腦皮層發(fā)育不良或腦萎縮等導(dǎo)致的繼發(fā)性癲癇6例，煙霧病2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。

1.2 方法所有患者術(shù)后根據(jù)病情需要予以腰椎穿刺，留取腦脊液標(biāo)本送我院實驗室行常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)檢查。腦脊液細(xì)胞學(xué)采用Sysmex XN-1000全自動血細(xì)胞分析儀檢測，腦脊液生化指標(biāo)采用日立7600-020全自動生化分析儀檢測。記錄患者的基本資料，包括性別、年齡、美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分、手術(shù)麻醉期間地塞米松劑量、手術(shù)預(yù)防抗生素是否正確使用、手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)(NNIS分級)、手術(shù)級別、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)天白蛋白或乳酸水平、住院天數(shù)、入住PICU天數(shù)、機械通氣時間、術(shù)后腦室外引流管放置天數(shù)、術(shù)后抗生素使用個數(shù)和天數(shù)、抗生素費用、腦脊液檢測結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(Q25，Q75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較細(xì)菌組的抗生素使用個數(shù)、天數(shù)、費用明顯高于無菌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，。兩組性別、年齡、ASA評分、手術(shù)麻醉期間地塞米松劑量、手術(shù)預(yù)防抗生素使用是否正確、NNIS分級、手術(shù)級別、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后當(dāng)天白蛋白或乳酸水平、住院天數(shù)、入住PICU時間、機械通氣時間、術(shù)后腦室外引流管放置的時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 神經(jīng)外科術(shù)后患兒無菌組和細(xì)菌組一般臨床情況比較

*手術(shù)時間超過3小時或術(shù)中出血量>1500 ml，手術(shù)中預(yù)防抗生素未給與第2劑，定義為錯誤。

2.2 患者腦脊液參數(shù)的統(tǒng)計情況本文49例患者腦脊液培養(yǎng)均為陰性結(jié)果，有1例腦脊液涂片可見大量革蘭氏陽性球菌。細(xì)菌組腦脊液在N%、LDH、hsCRP、蛋白水平均明顯高于無菌組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 神經(jīng)外科術(shù)后患兒無菌組和細(xì)菌組腦脊液檢測特點比較

2.3 細(xì)菌組腦脊液指標(biāo)的診斷效能分析在細(xì)菌組腦脊液各項指標(biāo)診斷效能(表3)中，腦脊液蛋白的敏感性最高，腦脊液LDH和hs-CRP的特異性最高，結(jié)果提示腦脊液中性粒細(xì)胞率、LDH、hs-CRP、蛋白對診斷PBM均具有診斷價值。細(xì)菌組腦脊液的N%、LDH、hsCRP、蛋白水平的受試者工作特征曲線(ROC)結(jié)果顯示，其中腦脊液LDH的曲線面積最大，診斷效能最高，見圖1。

表3 神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌組腦脊液各項指標(biāo)診斷效能比較

圖1 神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌組腦脊液各項指標(biāo)的ROC曲線

3 討論

神經(jīng)外科術(shù)后PAM與PBM一直是臨床上較難鑒別的術(shù)后并發(fā)癥。相關(guān)文獻報道，PAM約占神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎患者的70%[4，5]。PAM與PBM在臨床表現(xiàn)上極為相似，均可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等癥狀和體征，兩者難以鑒別。圍手術(shù)期使用皮質(zhì)激素，術(shù)中預(yù)防抗生素使用錯誤，術(shù)后腦室外引流時間過長等均是PBM發(fā)生的高危因素[6]。PAM的發(fā)病機制，目前尚無定論，一些學(xué)者認(rèn)為可能是術(shù)后出血、外科操作、囊性腫瘤內(nèi)容物、腦組織電凝后變性蛋白、置入人工材料、骨渣等刺激蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子從而誘發(fā)類似細(xì)菌性腦膜炎的炎癥反應(yīng)[7，8]，治療上以抗炎、血性腦脊液的引流為主，無需抗生素治療，一般預(yù)后較好。本文顯示，兩組在性別、年齡、等一般臨床特點在兩種術(shù)后腦膜炎的鑒別上無臨床指導(dǎo)意義，可能為本文的樣本量較少，對造成PBM的危險因素的研究結(jié)果有一定的影響。需要注意的是，PAM和PBM在治療方法及預(yù)后上存在很大差異。PBM有較高的致殘率及致死率，抗生素使用時間和住院時間明顯延長，花費也高，本文中細(xì)菌組也有此體現(xiàn)。所以，及時地對術(shù)后腦膜炎的類型做出準(zhǔn)確診斷，不但有助于給予及時有效的治療，而且可以減少抗生素濫用引起的副作用，并能減少患者不必要的花費及患者的住院時間。

腦脊液的各項檢測指標(biāo)可用于診斷PBM[9]。腦脊液涂片和培養(yǎng)是鑒別和診斷PAM及PBM的金標(biāo)準(zhǔn)，但腦脊液培養(yǎng)的陽性率較低[10，11]。PCR檢測由于腰椎穿刺過程中標(biāo)本污染，以及基因芯片與非特異性細(xì)菌之間的交叉反應(yīng)等，導(dǎo)致其假陽性率較高，特異性較低[12，13]，臨床指導(dǎo)意義有限。同時，PCR檢測成本較高和操作復(fù)雜，一般醫(yī)院難以開展，以上均限制了PCR檢測在臨床上的應(yīng)用[14，15]。腦脊液WBC的敏感性和特異度很高，但準(zhǔn)確度欠佳[16]。腦脊液蛋白及葡萄糖影響因素多，對于PBM的診斷效能存在一定的局限性[17]。所以為了及時鑒別出神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎的類型，還需要探討其他的腦脊液指標(biāo)。

LDH是糖酵解中催化乳酸生成丙酮酸的生物酶，在腦脊液中的水平較低且活性不高，約為血清中含量的10%。腦脊液LDH的來源主要包括血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身產(chǎn)生，通過血腦屏障進入腦脊液，以及腦脊液中的細(xì)胞成分破壞后釋放入腦脊液。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時腦脊液LDH會增高：①腦組織細(xì)胞遭到破壞，酶從神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)溢出；②腦腫瘤代謝過程中酶漏出；③腦疾患時腦脊液中各種細(xì)胞解體；④各種腦疾病引起的顱內(nèi)壓升高，酶隨腦脊液量增多而增加；⑤腦脊液清除率下降；⑥未被破壞的腦細(xì)胞酶流出增多；⑦血腦屏障通透性的改變。因此當(dāng)腦組織病變神經(jīng)細(xì)胞受損、腦脊液中細(xì)胞解體、腦脊液量增加或血腦屏障通透性改變等情況下，即可影響LDH在腦脊液中的水平變化[18～20]。PBM由于致病菌的生長繁殖，腦組織遭到破壞，血腦屏障破壞，顱內(nèi)壓升高，局部腦組織缺血缺氧，糖酵解作用加強，催化生成的酶活性增強，所以腦脊液中LDH活性也增強；同時，由于中性粒細(xì)胞增多，這些細(xì)胞在代謝過程中，胞內(nèi)酶釋放入腦脊液導(dǎo)致LDH增高。本文細(xì)菌性腦膜炎和PAM的腦脊液LDH差異上有統(tǒng)計學(xué)意義，從ROC曲線來看，腦脊液LDH的曲線面積最大，診斷效能最高，臨床診斷界值161.50 μ/L，敏感性85.00%，特異性93.10%。因此腦脊液LDH檢測在鑒別PAM和PBM上具有較高的臨床應(yīng)用價值，結(jié)合腦脊液WBC、腦脊液N%和腦脊液葡萄糖等能更及時判斷術(shù)后腦膜炎類型，從而能及時給與正確有效的治療。

LDH有LDH1～LDH5五種同工酶，有些研究發(fā)現(xiàn)，PBM有特異性的LDH2下降，PAM中發(fā)現(xiàn)LDH3升高具有特異性[21]。這是下一步研究的方向，進一步了解在不同腦膜炎中LDH同工酶的分布，來更準(zhǔn)確的指導(dǎo)臨床的判斷。