早期康復(fù)護(hù)理+強(qiáng)化平衡功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中下肢偏癱患者的影響

祝 艷，王雪梅，張 瑜

(四川省眉山市人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，四川 眉山 620010)

腦卒中是一種突發(fā)性的發(fā)病率、死亡率較高的疾病，患者生命質(zhì)量下降，需接受長(zhǎng)期治療[1，2]。腦卒中病變后腦高級(jí)中樞無(wú)法控制低級(jí)中樞，引起偏癱，以中下肢偏癱多見，患者步態(tài)障礙是重要致殘因素，其異常運(yùn)動(dòng)模式是主要運(yùn)動(dòng)障礙，而采用常規(guī)早期康復(fù)護(hù)理效果欠佳[3，4]。人體平衡功能為一套較復(fù)雜系統(tǒng)，需要視覺(jué)與前庭系統(tǒng)協(xié)同發(fā)揮作用、神經(jīng)系統(tǒng)各層次的整合作用、肌力與肌耐力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定及靈活性等共同作用，因此借助現(xiàn)今智能運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練體系予以腦卒中下肢偏癱患者強(qiáng)化平衡功能鍛煉意義重大[5，6]。本研究評(píng)估了早期康復(fù)護(hù)理+強(qiáng)化平衡功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中下肢偏癱患者平衡及運(yùn)動(dòng)功能等的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料2010年10月至2016年10月于我院接受診治的腦卒中下肢偏癱患者96例，均滿足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭顱CT/MRI確診，首發(fā)，生命征正常，病程在3個(gè)月以下，單側(cè)病灶；②單側(cè)肢體有運(yùn)動(dòng)功能障礙，改良Ashworth分級(jí)在2級(jí)以下，可維持靜態(tài)站立5 min以上，F(xiàn)MA-LE評(píng)分≥10分；③可接受訓(xùn)練，能聽懂指令并執(zhí)行，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)分≥24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛嚴(yán)重或重要器官功能不全；②癲癇病史或近1周內(nèi)發(fā)生過(guò)癲癇；③合并嚴(yán)重心、肝、腎與感染性疾病或顱腦外傷。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組、對(duì)照組各48例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，有可比性，見表1。患者均簽署同意書相關(guān)文件。本研究在獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)情況下進(jìn)行。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法①對(duì)照組給予早期康復(fù)護(hù)理配合常規(guī)平衡功能訓(xùn)練干預(yù)：在各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定前提下，實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，包括心理護(hù)理、肢體功能護(hù)理及出院康復(fù)指導(dǎo)護(hù)理等，同時(shí)讓患者雙腳放置在科安醫(yī)療器械有限公司提供的平衡板上，指導(dǎo)其通過(guò)自身姿勢(shì)調(diào)整平衡，1次/天，每周訓(xùn)練5 d，15分鐘/次，干預(yù)8周。②觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)化平衡功能訓(xùn)練：應(yīng)用美國(guó)Biodex公司提供的型號(hào)為BIODEX 950-302的動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練儀，選擇電腦軟件提供的視覺(jué)生物反饋訓(xùn)練模式，先后進(jìn)行靜態(tài)、動(dòng)態(tài)支撐面的訓(xùn)練，訓(xùn)練方法：患者站立于訓(xùn)練儀平臺(tái)，雙手下垂并不觸碰任何支持物體，靜態(tài)面訓(xùn)練：通過(guò)顯示屏了解身體重心平衡情況，如直接可見的為中重心位置和左右腳掌及腳后跟承重的百分比，進(jìn)一步測(cè)試姿勢(shì)穩(wěn)定度百分?jǐn)?shù)，通過(guò)視覺(jué)反饋令患者自身調(diào)整重心位置至指示光標(biāo)移動(dòng)達(dá)目的光圈，動(dòng)態(tài)面訓(xùn)練：站立平臺(tái)發(fā)生左右或前后搖動(dòng)，患者在動(dòng)態(tài)平面下保持身體平衡同時(shí)完成任務(wù)，訓(xùn)練時(shí)間：1次/天，每周訓(xùn)練5 d，15分鐘/次，干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1平衡功能與運(yùn)動(dòng)功能比較 采用BBS、FMA-LE量表比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后1d(即8周療程結(jié)束后第1 d)平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能，BBS量表共包括14項(xiàng)功能性動(dòng)作，依據(jù)其完成質(zhì)量，分別計(jì)0～4分，總分56分，得分越高平衡功能越好，F(xiàn)MA-LE滿分34分，得分越高代表運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好[8]。

1.3.2步行能力比較 比較兩組6 min步行距離(6MWT)、姿態(tài)穩(wěn)定度、FAC評(píng)分，于干預(yù)前、干預(yù)后1 d評(píng)估其步行能力，6MWT試驗(yàn)：在平直堅(jiān)硬地面劃出一長(zhǎng)30 m直線距離，讓患者在其間往返運(yùn)動(dòng)，每3 m處及掉頭處有醒目標(biāo)記，患者聽到開始口令后開始以最大步速步行，記錄其步行距離，若中途體力難以支持可暫停休息或終止訓(xùn)練；姿態(tài)穩(wěn)定度由平衡訓(xùn)練儀進(jìn)行測(cè)定，測(cè)試時(shí)間為20 s，重復(fù)3次，取最低分?jǐn)?shù)值，分?jǐn)?shù)越高穩(wěn)定度越高；FAC滿分0～5分，得分越高步行能力越好。

1.3.3生活質(zhì)量比較 應(yīng)用BI量表評(píng)估兩組生活質(zhì)量，于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，該表滿分100分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.3.4護(hù)理滿意度調(diào)查 以我院自擬護(hù)理滿意度問(wèn)卷(分為較滿意、滿意、不滿意)調(diào)查兩組護(hù)理滿意度，在干預(yù)結(jié)束后1 d進(jìn)行評(píng)估，滿意度為較滿意與滿意例數(shù)之和占總例數(shù)百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 20.0軟件對(duì)所獲得的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用%形式表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)BI評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后平衡與運(yùn)動(dòng)功能比較干預(yù)后兩組BBS、FMA-LE評(píng)分均增加，且觀察組BBS、FMA-LE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后平衡與運(yùn)動(dòng)功能比較 (分)

①與干預(yù)前對(duì)比，P< 0.05

2.2 兩組干預(yù)前后步行能力比較干預(yù)后兩組6MWT、姿態(tài)穩(wěn)定度、FAC評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后步行能力比較

與干預(yù)前對(duì)比，①P< 0.05

2.3 兩組干預(yù)前后BI評(píng)分比較干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組BI評(píng)分均高于同組干預(yù)前，且觀察組各時(shí)點(diǎn)BI評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后BI評(píng)分比較 (分)

與干預(yù)前對(duì)比，①P< 0.05，與同組干預(yù)后1個(gè)月比較，②P< 0.05

2.4 護(hù)理滿意度比較觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.024，P< 0.05)。見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

3 討論

腦出血、腦梗死等均是腦卒中的疾病類型，腦血液循環(huán)障礙會(huì)導(dǎo)致肢體癱瘓、言語(yǔ)不利及吞咽、感覺(jué)功能障礙，其中腦卒中偏癱若早期處理不當(dāng)可致關(guān)節(jié)攣縮，痙攣?zhàn)藙?shì)，患者常無(wú)法自理生活，家庭與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，予以早期康復(fù)護(hù)理雖能改善其肢體功能，但起效較慢[9，10]。良好的運(yùn)動(dòng)控制有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下的感覺(jué)系統(tǒng)與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)參與、相互作用及相互協(xié)作，而平衡身體的能力為人體有效進(jìn)行每天活動(dòng)的前提，且涉及步行、日常生活各個(gè)階段，因而平衡功能異常是影響下肢偏癱者站立、行走的重要因素，應(yīng)從改善患者平衡、運(yùn)動(dòng)功能入手促進(jìn)其康復(fù)[11～14]。

本次研究中觀察組在常規(guī)早期康復(fù)護(hù)理及平衡功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用強(qiáng)化平衡功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后BBS、FMA-LE評(píng)分增加幅度大于對(duì)照組，這與王鑫等[15]的研究結(jié)果相近，國(guó)外學(xué)者Huh等[16]的研究也顯示訓(xùn)練結(jié)束后，患者在BBS及6MWT的改善方面優(yōu)于對(duì)照組，并得出采用平衡控制訓(xùn)練對(duì)提高急性腦卒中偏癱患者平衡和步態(tài)治療有益的結(jié)論。早期康復(fù)護(hù)理及常規(guī)平衡訓(xùn)練，著重站立平衡訓(xùn)練及下肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，這些傳統(tǒng)、枯燥的干預(yù)方法會(huì)使患者在訓(xùn)練一定時(shí)間后出現(xiàn)厭煩、抵觸心理，因此對(duì)患者平衡障礙與實(shí)際行走能力改善作用有限，而采用強(qiáng)化平衡功能訓(xùn)練中，借助智能運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)，患者按照指示站立于平臺(tái)相應(yīng)位置，顯示器的光標(biāo)會(huì)隨其重心移動(dòng)而移動(dòng)，借助視覺(jué)反饋開展多模式測(cè)試訓(xùn)練，且本研究中觀察組采用的Biodex動(dòng)靜態(tài)平衡測(cè)試訓(xùn)練儀有在動(dòng)靜態(tài)平面上擴(kuò)大穩(wěn)定權(quán)限維持平衡的功能，有利于促進(jìn)患者更好地接受步態(tài)訓(xùn)練，其平衡與運(yùn)動(dòng)功能得以較好改善。在步行能力恢復(fù)方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后6MWT、姿態(tài)穩(wěn)定度、FAC評(píng)分高于對(duì)照組，可見采用強(qiáng)化平衡功能訓(xùn)練模式有助于改善腦卒中后下肢偏癱患者步行能力，這與司徒杏仙等[17]通過(guò)研究得出的BIODEX動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練儀可明顯提高腦卒中偏癱患者步行能力，治療效果較普通平衡板訓(xùn)練效果好的結(jié)論相符，強(qiáng)化平衡訓(xùn)練在動(dòng)靜態(tài)平衡測(cè)試訓(xùn)練中，依據(jù)其姿勢(shì)穩(wěn)定度、穩(wěn)定度極限、重量轉(zhuǎn)移、百分比負(fù)重、迷宮控制、隨意控制等評(píng)定結(jié)果，選擇合適訓(xùn)練模式，此外依據(jù)控制屏上光標(biāo)指示位置提高人體平衡維持的三個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)設(shè)置具體參數(shù)來(lái)改變訓(xùn)練難易度，提高平衡訓(xùn)練的多樣性、精確性，患者不斷調(diào)整及修正以改善承重能力弱、重心轉(zhuǎn)移困難、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)維持困難所致的失衡狀態(tài)，達(dá)到鍛煉患者重心轉(zhuǎn)移及改善其患側(cè)不合理負(fù)重的目的，因此觀察組步行能力較對(duì)照組明顯改善[18，19]。此外本研究也顯示觀察組干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月BI評(píng)分較對(duì)照組高，且觀察組干預(yù)后護(hù)理滿意度81.25%高于對(duì)照組75.00%，這可能是因?yàn)閺?qiáng)化平衡訓(xùn)練中采用動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練，以視覺(jué)反饋及多樣練習(xí)模式增強(qiáng)了患者興趣及自信心，繼而較好配合進(jìn)行平衡訓(xùn)練，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明腦卒中患者大腦損傷后腦有改變其結(jié)構(gòu)與功能的能力，即神經(jīng)可塑性，由于腦的可塑性，醫(yī)學(xué)上經(jīng)過(guò)反復(fù)、特定任務(wù)訓(xùn)練能促進(jìn)患者進(jìn)行足夠的重復(fù)性活動(dòng)，而使重組的大腦皮質(zhì)通過(guò)深刻的體驗(yàn)來(lái)學(xué)習(xí)與儲(chǔ)存正確運(yùn)動(dòng)模式，而采用強(qiáng)化平衡功能訓(xùn)練為患者設(shè)定重復(fù)性、明確任務(wù)的“作業(yè)”，因而能幫助其恢復(fù)對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制能力，改善平衡、運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量及患者滿意度[20～22]。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)護(hù)理配合強(qiáng)化平衡功能訓(xùn)練有助于改善腦卒中下肢偏癱患者平衡及運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量，同時(shí)能提高患者步行能力及護(hù)理滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。