從一起以慈善名義誘導患者住院的違規(guī)案件看醫(yī)?；鸨O(jiān)管難點

文/蘭建梅

案情介紹

2019年4月底，浙江省某縣醫(yī)保局收到關于舉報某眼科醫(yī)院的舉報件，舉報在2016年9月至2018年9月期間，該眼科醫(yī)院開展白內(nèi)障和翼狀胬肉手術，以紅十字等慈善名義宣傳，單方面減免醫(yī)療費用，涉嫌違規(guī)。舉報人同時提供U 盤，包含涉及4299 人次的患者詳細信息，醫(yī)保基金支出1278 萬元。

鑒于舉報案件時間跨度長、涉及人員多、醫(yī)療行為涉及多個部門 ，接報后，該縣第一時間啟動縣醫(yī)療保障執(zhí)法聯(lián)動協(xié)作機制，醫(yī)保、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安等部門組成聯(lián)合調(diào)查組立案調(diào)查。為進一步核查手術真實性以及減免費用情況，醫(yī)保局組織全縣15 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、269 個村（社區(qū)）對涉及舉報的4299 人次開展走訪核查。經(jīng)查，該醫(yī)院下村時宣稱到該醫(yī)院就診有紅十字會慈善基金補助，采取“掃蕩式”免費體檢，誘導病人住院，并通過人工晶體暴利謀取不當利益。由于手術真實，欺詐騙保證據(jù)不充分，且上位法缺失，醫(yī)保局立案查處依據(jù)不足，予以終止行政立案，交由下屬醫(yī)療保險管理中心協(xié)議處理。經(jīng)醫(yī)療保險管理中心稽核，該醫(yī)院以可申請慈善資金補助，單方面減免費用誘導患者住院，涉及3570 人次，金額638.65 萬元。

該縣醫(yī)療保險管理中心依據(jù)《XX縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》第六十三條“乙方采用虛假宣傳，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標準、以現(xiàn)金返還、醫(yī)療費用減免或向參保人員發(fā)放生活費、餐費等單方讓利方式誘導參保人員住院的誘導住院行為，視為違約”的規(guī)定，根據(jù)慈善扶弱濟困原則，醫(yī)保局核減了涉及特困、低保、低邊等困難群體的減免費用，最終認定違約金額256.69 萬元。

根據(jù)《X X 縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》第七十六條“乙方采用虛假宣傳，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標準、以現(xiàn)金返還或減免費用等方式誘導參保人員住院的誘導住院行為，甲方除核減或追回所撥付的費用外，可處以應撥付費用數(shù)額二至五倍的扣款,扣款金額從當月應撥付的費用中扣除，暫停醫(yī)保定點服務1-6 個月并責令限期整改，予以通報。如情節(jié)嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求，甲方解除本協(xié)議，并予以通報”的規(guī)定，該縣醫(yī)保中心按該醫(yī)院醫(yī)保綜合報銷比例核減所撥付的醫(yī)?；?62.23 萬元，并暫停該醫(yī)院醫(yī)保定點服務協(xié)議2個月。

案件難點

（一）執(zhí)法依據(jù)尚不健全。目前，醫(yī)保領域法律法規(guī)不健全，僅有《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定“社會保險經(jīng)辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協(xié)議……”。本案手術真實，不構成欺詐騙保，屬于違規(guī)行為。但由于政策法規(guī)不完善，無法啟動行政處罰，該縣醫(yī)保局只能終止行政立案，依賴協(xié)議進行處理，處罰剛性不夠。

（二）醫(yī)保政策亟待完善。本案調(diào)查中，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)了一張該眼科醫(yī)院與供貨方的單子，顯示：進貨發(fā)票2000 元的人工晶體，實際進價350 元，列入醫(yī)保報銷2900 元；進貨發(fā)票3600元的人工晶體，實際進價600 元，列入醫(yī)保報銷3900 元。民營醫(yī)療機構醫(yī)療服務收費實行“自主定價、市場調(diào)節(jié)”，受利益驅使，存在隨意調(diào)高價格牟利的可能。浙江省尚無醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準，通過醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)范支付標準缺乏執(zhí)行標準，難于落到實處，醫(yī)保只能按價支付，對民營醫(yī)療機構暴利行為無可奈何，醫(yī)保基金成為“唐僧肉”。另一方面，醫(yī)療保障局由人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、發(fā)展和改革、民政等部門相應職能劃轉組成，原屬于人力資源社會保障部門的監(jiān)管執(zhí)法體系未隨之劃轉，醫(yī)保監(jiān)管力量需要重建重構，暫時以醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)議監(jiān)管為主，醫(yī)保服務協(xié)議由各縣市自行制定。各地政策不一，規(guī)范性不夠，管理碎片化。

（三）慈善醫(yī)療亟需規(guī)范。該眼科醫(yī)院與縣紅十字會簽訂專項用于該院手術患者的定向捐贈協(xié)議。舉報期間紅十字會共收到該眼科醫(yī)院捐贈362.64 萬元，后將該款項撥付給該院相關人員，相關人員收款后隨即將款項轉入醫(yī)院法人代表個人賬戶，法人代表最后以投資的名義將錢轉入醫(yī)院對公賬戶，實際上該醫(yī)院的慈善捐贈資金只是“左手換右手”。該眼科醫(yī)院利用“慈善資金”誘導病人住院，謀取不當利益。據(jù)了解，這種現(xiàn)象不是個案，在全省乃至全國民營醫(yī)療機構普遍存在，慈善成為一塊“遮羞布”，而買單的是醫(yī)?；?。如何堵住該漏洞，亟需相關部門共同努力予以規(guī)范。

（四）執(zhí)法力量嚴重短缺。醫(yī)保局是本輪機構改革后新組建的部門，基層醫(yī)保局受編制數(shù)限制，行政編制普遍較少（如該縣只有6 名），暫無專業(yè)醫(yī)保執(zhí)法機構，更沒有執(zhí)法隊伍，下屬事業(yè)單位改革目標是去行政化，事業(yè)人員是否具有執(zhí)法資格，有待明確。無相應的行政執(zhí)法資格，不能直接執(zhí)法，所獲取的相關調(diào)查材料不能作為直接證據(jù)。單靠醫(yī)保局有限的行政執(zhí)法力量不能充分履職，且聯(lián)合執(zhí)法機制尚未建立，無法獲取外部執(zhí)法力量支持。

啟發(fā)與思考

（一）健全醫(yī)保法制體系。醫(yī)保局“三定”方案明確了醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管的權責，根據(jù)職能權責法定原則，需要由法律加以固定。今后醫(yī)?；鸨O(jiān)管特別是行政監(jiān)管將成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要模式，行政監(jiān)管需要法律法規(guī)支撐，使醫(yī)保行政執(zhí)法有法可依，為醫(yī)保監(jiān)管從單純經(jīng)辦機構稽核審核轉變?yōu)閳?zhí)法機構依法行使監(jiān)督提供合法依據(jù)。建議國家盡快出臺醫(yī)療保障法、醫(yī)保基金監(jiān)管條例等法律法規(guī)，各省市出臺相應的政府規(guī)章，并細化實施方案。

（二）完善醫(yī)保相關政策。一是出臺醫(yī)用耗材支付標準。目前醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)保支付標準相對規(guī)范，浙江省現(xiàn)有藥品目錄有2300 多條，品種1.7 萬余種，歷經(jīng)20 余年不斷完善補充。而醫(yī)用耗材多達上百萬種，目前浙江省既無醫(yī)用耗材目錄也無醫(yī)保支付標準，制定規(guī)范迫在眉睫。建議在國家已經(jīng)完成醫(yī)保醫(yī)用耗材分類及代碼標準的情況下，加快制定實施意見，盡快落地實施，統(tǒng)一信息化管理，從而進一步規(guī)范醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準。二是規(guī)范醫(yī)保協(xié)議合同。建議出臺醫(yī)療保險定點單位協(xié)議管理實施細則，劃清行政合同與民事合同的界限。針對醫(yī)院不同類型、不同?？啤⒉煌墑e制定規(guī)范樣本，由各地區(qū)量身定制，細化協(xié)議管理，精準監(jiān)管。

（三）規(guī)范慈善醫(yī)療行為。以免費醫(yī)療的名義誘導患者到醫(yī)保定點醫(yī)院進行治療并收取高額費用，名為慈善救助，實為謀取私利。這種行為違背公益慈善宗旨和非營利目的，損害了人民群眾的利益，必須予以制止和清理。建議各級民政部門引導慈善組織完善內(nèi)部治理機制，加強對專項基金的管理監(jiān)督。慈善組織開展慈善醫(yī)療救助活動，應當堅持公開、公平、公正的原則，對合作醫(yī)療機構的資質(zhì)、醫(yī)療水平、費用價格、社會評價等進行全面評估，及時完整公開活動相關信息和溝通反饋渠道，明確慈善醫(yī)療救助對象范圍、資助內(nèi)容和資助標準。慈善組織應當規(guī)范合作醫(yī)療機構診療行為，對擅自增加醫(yī)療項目、提高診療費用，為收取額外費用進行過度治療的，慈善組織應當要求醫(yī)療機構及時進行整改或者停止合作。一旦發(fā)現(xiàn)名為公益慈善、實為謀取私利的違法違規(guī)行為，應當依法嚴肅處理。慈善組織要切實履行主體責任，積極維護受益人的合法權益，防止任何企業(yè)或者個人借慈善名義開展違法違規(guī)活動。

建議醫(yī)保部門針對用于定點醫(yī)療機構的定向捐贈基金開展核查，防范定點醫(yī)療機構借道慈善謀利。要求定點醫(yī)療機構開展慈善醫(yī)療必須明確受助對象資格認定條件，杜絕“普惠”現(xiàn)象；制定補助標準，杜絕“免費”醫(yī)療；規(guī)范補助流程，捐贈資金補助到人，杜絕“空轉”資金。

（四）加強醫(yī)保執(zhí)法力量建設。建議增加醫(yī)保部門基層執(zhí)法專項編制，成立執(zhí)法隊伍，加大執(zhí)法力度，同時開展多層次業(yè)務培訓，提高執(zhí)法能力。在目前機構改革過渡期，建議整合現(xiàn)有執(zhí)法隊伍力量，加強部門聯(lián)動，建立溝通協(xié)調(diào)機制，開展聯(lián)合執(zhí)法，凝聚多方合力，切實堵塞監(jiān)管漏洞，當好醫(yī)保基金“守門員”。