天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)丙肝按人頭付費(fèi)政策評(píng)估

吳 晶 曹瀝丹 朱 玄 王鳳梅 盧誠(chéng)震

（1 天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院 天津 300072；2 天津市第三中心醫(yī)院 天津 300170；3 天津市第二人民醫(yī)院 天津 300192）

1 研究背景

丙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱丙型肝炎或丙肝），是一種由丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus，HCV）感染所致，并主要經(jīng)血液傳播的疾病。60%-85%的丙肝病毒感染者會(huì)發(fā)展為慢性丙型肝炎[1]，逐漸發(fā)生肝纖維化，進(jìn)而產(chǎn)生失代償性肝硬化、肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者健康和生命危害極大[2]。2015年，全球HCV感染率約為1.0%，約有7100 萬人感染HCV，因HCV 感染導(dǎo)致的肝硬化或肝癌死亡病例約40 萬例[3]。1997年到2012年，中國(guó)丙肝感染者從0.7/10萬人上升至15.0/10 萬人[4]。2015年，全國(guó)約有980 萬HCV 患者，占全國(guó)總?cè)丝诘?.71%，居世界第一[3]。

丙肝患者可通過抗病毒治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（Sustained Virological Response，SVR），阻止疾病進(jìn)展并實(shí)現(xiàn)治愈。2015年，我國(guó)《丙型肝炎防治指南》推薦聚乙二醇干擾素（Pegylated Interferona，PEGIFNa）聯(lián)用利巴韋林（Ribavirin，RBV）（簡(jiǎn)稱PR）為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，平均治愈率為80%[5-6]。同時(shí)，在考慮患者意愿、病情及藥物可及性的基礎(chǔ)上，該指南也推薦以直接抗病毒藥物（Direct-acting Antivirals，DAA）為基礎(chǔ)的治療方案，包括DAA 聯(lián)合PR、DAA 聯(lián)合利巴韋林以及不同DAAs 聯(lián)用或復(fù)合制劑。2017年，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD，American Association for the Study of Liver Diseases）出版的《H C V 指南：檢測(cè)、管理和治療推薦意見》（HCV Guidance: Recom mendations for Testing,Managing,and Treating Hepatitis C）將DAA 治療推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，總體治愈率可達(dá)90%以上[7]。除治愈率更高以外，DAA 方案的治療周期（12周或24 周）明顯短于PR 方案（48 周），且副作用更低。截至2018年底，中國(guó)已獲批上市10 種抗病毒藥物，但價(jià)格較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。

圖1 政策效果預(yù)測(cè)模型

表1 2018年4月-2019年3月試點(diǎn)醫(yī)院治療人數(shù)統(tǒng)計(jì)表

為了降低丙肝參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，打造患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)院降本增效、醫(yī)保支出可控的三方共贏局面，2018年4月1日，天津市首推以DAA 方案為核心的基本醫(yī)療保險(xiǎn)丙型肝炎門診按人頭付費(fèi)政策，并在兩家試點(diǎn)醫(yī)院（天津市第二人民醫(yī)院和天津市第三中心醫(yī)院）實(shí)施。該政策明確，具有天津市戶籍或在天津市連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)滿3年（含）的參保人，可在試點(diǎn)醫(yī)院確診并接受規(guī)定丙肝診療路徑下的DAA 方案治療，直至完成整個(gè)治療過程。期間發(fā)生的藥品費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等全部門診醫(yī)療費(fèi)用，均納入按人頭付費(fèi)范圍，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為40500 元。醫(yī)?；鸢凑铡敖Y(jié)余留用、超支不補(bǔ)”原則與試點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。

本研究通過回顧性地收集兩家試點(diǎn)醫(yī)院的患者數(shù)據(jù)，在流行病學(xué)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上構(gòu)建模型，評(píng)估政策對(duì)天津市丙肝患者診療情況、疾病進(jìn)展和醫(yī)療費(fèi)用的長(zhǎng)期影響，以期為我國(guó)以及其他省市優(yōu)化丙肝的付費(fèi)方式提供借鑒。

2 研究方法

本研究構(gòu)建的政策效果預(yù)測(cè)模型包括兩部分，即疾病負(fù)擔(dān)模型和馬爾可夫（Markov）疾病進(jìn)展模型（見圖1）。模型對(duì)比了在“不實(shí)施按人頭付費(fèi)”（情境1）和“實(shí)施按人頭付費(fèi)”（情境2）兩種情境下，2017-2030年天津市丙肝患者疾病負(fù)擔(dān)的差異。在情境1 中，假設(shè)患者均接受PR 方案治療（平均治愈率為80%[6]），每年的新診斷人數(shù)和治療人數(shù)與實(shí)施政策前的2017年相同；情境2 中，假設(shè)患者均接受DA A 方案治療（平均治愈率為98%[8]），年新診斷人數(shù)和治療人數(shù)也因政策優(yōu)惠而提高。根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院患者病歷數(shù)據(jù)，政策實(shí)施后，年新診斷人數(shù)從826 人增加到918 人，年治療人數(shù)從321 人增加到785 人。政策實(shí)施后天津市實(shí)際月平均治療人數(shù)為65 人（見表1）。

表2 疾病負(fù)擔(dān)模型參數(shù)

表3 Markov 模型轉(zhuǎn)移概率參數(shù)

該模型評(píng)價(jià)的主要產(chǎn)出指標(biāo)為丙肝治療的臨床效果（治愈、疾病進(jìn)展和死亡人數(shù)）和醫(yī)療費(fèi)用（診斷篩查費(fèi)用、治療費(fèi)用、隨訪費(fèi)用以及疾病進(jìn)展費(fèi)用）。通過收集天津市總?cè)丝跀?shù)、丙肝患病率、診斷率、治愈率以及相關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)，即可估算丙肝治愈人數(shù)和相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用（見表2）；而未治愈（包括未診斷、診斷未治療和治療未治愈）的患者，則將進(jìn)入丙肝疾病進(jìn)展的Markov 模型，模擬疾病進(jìn)展的患者情況和治療費(fèi)用（見表3、表4）。在Markov 模型中，設(shè)定1年為循環(huán)周期，根據(jù)丙肝疾病進(jìn)展過程劃分了11 個(gè)疾病狀態(tài)，即急性丙肝、自愈、慢性丙肝（F0、F1、F2、F3）、代償性肝硬化、失代償性肝硬化、肝癌、肝移植、肝病相關(guān)的死亡[9]。所有費(fèi)用采用3%貼現(xiàn)率進(jìn)行貼現(xiàn)。

本研究首先將流行病數(shù)據(jù)輸入疾病負(fù)擔(dān)模型，模型根據(jù)年新診斷人數(shù)和年治療人數(shù)計(jì)算治愈人數(shù)及相應(yīng)的診斷篩查、治療費(fèi)用，未治愈患者則按疾病狀態(tài)初始分布進(jìn)入Markov 模型，模擬2017-2030年各疾病狀態(tài)人數(shù)，并據(jù)此計(jì)算疾病進(jìn)展費(fèi)用和總醫(yī)療費(fèi)用。

此外，考慮到基礎(chǔ)流行病學(xué)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性是影響模型預(yù)測(cè)的重要因素，本研究根據(jù)已發(fā)表文獻(xiàn)，分別替換天津市抗-HCV 陽(yáng)性率和丙肝診斷率，進(jìn)行敏感度分析以檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)健性。

3 結(jié)果

3.1 按人頭付費(fèi)政策對(duì)丙肝患者臨床效果的影響

3.1.1 HCV 診療人數(shù)

按天津市H C V 基線患病率0.499%（等于HCV 抗體陽(yáng)性率×HCV RNA 確診率，即0.64%×78%）及基線診斷率50.9%估算，2016年末天津市HCV 感染者達(dá)52136 人，其中已診斷患者僅為26537 人。

在實(shí)施按人頭付費(fèi)后至2030年，天津市未診斷患者將減少到12090 人，診斷但未治療患者下降至22436 人，預(yù)計(jì)至2030年累計(jì)治愈10258 人，累計(jì)死亡9157 人。與未實(shí)施按人頭付費(fèi)相比，HCV 未診斷人數(shù)、診斷但未治療人數(shù)、累計(jì)死亡人數(shù)分別減少了1160 人（8.8%）、2901 人（11.5%）、2684 人（22.7%），累計(jì)治愈人數(shù)增加了6660 人（185.1%）（見圖2、圖3）。

表4 Markov 模型疾病狀態(tài)治療費(fèi)用參數(shù)

圖2 未實(shí)施丙肝患者按人頭付費(fèi)政策下HCV 患者診療狀態(tài)下的人數(shù)（ 單位：人）（ 情境1）

圖3 實(shí)施丙肝患者按人頭付費(fèi)政策下HCV 患者診療狀態(tài)下的人數(shù)（ 單位：人）（ 情境2）

3.1.2 HCV 疾病進(jìn)展人數(shù)

分析HCV 相關(guān)并發(fā)癥及死亡情況發(fā)現(xiàn)，實(shí)施按人頭付費(fèi)政策后，失代償性肝硬化和肝細(xì)胞癌新發(fā)人數(shù)均逐年下降，至2030年累計(jì)達(dá)到2636 人和3409 人，肝病相關(guān)死亡累計(jì)2543 人。與不實(shí)施按人頭付費(fèi)相比，失代償性肝硬化和肝細(xì)胞癌累計(jì)新發(fā)患者分別減少了864 人和1015人，總計(jì)減少了1879 人（23.7%），累計(jì)減少肝病相關(guān)死亡患者1563 人（38.1%）（見圖4、圖5和表5）。

3.2 按人頭付費(fèi)政策對(duì)丙肝醫(yī)療費(fèi)用的影響

實(shí)施按人頭付費(fèi)政策后，隨著H C V 治療人數(shù)增多，至2030年，H C V 診斷篩查和治療費(fèi)用累計(jì)為39567 萬元，較不實(shí)施按人頭付費(fèi)情境增加了12019 萬元。但另一方面，因減少了進(jìn)展至肝硬化、肝癌的患者數(shù)量，疾病進(jìn)展費(fèi)用較不實(shí)施按人頭付費(fèi)情境減少了48719 萬元?？傮w上，至2030年，實(shí)施按人頭付費(fèi)將累計(jì)減少總費(fèi)用36699 萬元，約占不實(shí)施按人頭付費(fèi)情景下總費(fèi)用的8.3%（見圖6、圖7和表5）。

圖4 失代償性肝硬化 （DC）和肝細(xì)胞癌 （HCC）疾病進(jìn)展人數(shù)

圖5 肝病相關(guān)死亡人數(shù) （累計(jì)） （單位：人）

圖6 HCV 診斷篩查和治療、疾病進(jìn)展費(fèi)用 （單位：人）

3.3 敏感性分析結(jié)果

由于缺乏天津市丙肝診斷率的確切數(shù)據(jù)，本研究經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，在主分析中選取了證據(jù)等級(jí)較高的一項(xiàng)香港醫(yī)院回顧性研究報(bào)告的診斷率（50.9%），在敏感性分析中選取了香港地區(qū)專家估計(jì)數(shù)據(jù)（22.3%[24]）；在抗體陽(yáng)性率方面，盡管主分析選用了2010年天津市血清學(xué)調(diào)查報(bào)告的數(shù)據(jù)（0.64%），但鑒于其研究時(shí)間較早，本研究在敏感性分析中采用了2013年香港地區(qū)專家估計(jì)數(shù)據(jù)（0.3%[25]）。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)診斷率調(diào)整為22.3%后，天津市2016年HCV 未診斷患者估計(jì)達(dá)到40509 人。實(shí)施按人頭付費(fèi)后，疾病進(jìn)展新發(fā)患者累計(jì)減少1892 人 （23.9%），死亡患者累計(jì)減少1546 人 （37.7%），總費(fèi)用累計(jì)節(jié)約37285 萬元 （9.0%）；當(dāng)抗體陽(yáng)性率調(diào)整為0.3%后，實(shí)施按人頭付費(fèi)累計(jì)減少疾病進(jìn)展新發(fā)患者1994 人（68.2%），死亡患者834 人 （70.6%），總費(fèi)用34513 萬元 （16.0%）。可以看出，改變丙肝基線流行病學(xué)數(shù)據(jù)后，實(shí)施按人頭付費(fèi)政策依然明顯改善HCV 患者的臨床效果，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療總費(fèi)用 （見表5） 。

圖7 總費(fèi)用 （累計(jì)）

表5 研究結(jié)果匯總表

4 討論與建議

本研究結(jié)果顯示，天津市丙肝按人頭付費(fèi)政策有利于減少未診斷、診斷未治療和死亡患者數(shù)量，提高治愈患者數(shù)量，控制疾病進(jìn)展。盡管短期內(nèi)HCV 診斷篩查和治療費(fèi)用小幅增加，但由于提高了治療率和治愈率，節(jié)約后期肝硬化、肝癌的治療費(fèi)用，長(zhǎng)期來看可降低總費(fèi)用。敏感性分析驗(yàn)證了結(jié)果的穩(wěn)健性。說明天津市丙肝按人頭付費(fèi)政策具有優(yōu)化臨床效果，減少醫(yī)療費(fèi)用的效果。

天津市是全國(guó)范圍內(nèi)率先將DAA 方案納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的城市之一。在按人頭付費(fèi)政策下，患者按照門診特殊病的報(bào)銷比例進(jìn)行分?jǐn)?，城?zhèn)職工參保人實(shí)際自付比例最高為20%，顯著減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。有效治療方案的納入和治療費(fèi)用的降低使得丙肝患者的治療意愿得以提高，提升丙肝患者的治愈人數(shù)，進(jìn)而減少疾病進(jìn)展和新感染人數(shù)，降低丙肝的社會(huì)負(fù)擔(dān)。

在醫(yī)?；鹬С龇矫?，納入D A A 藥品進(jìn)行報(bào)銷，在短期內(nèi)會(huì)增加醫(yī)?；鹬С觯珡拈L(zhǎng)遠(yuǎn)角度將大大減少因肝硬化、肝癌、肝移植等丙肝疾病進(jìn)展而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，通過天津經(jīng)驗(yàn)來看，由于政策起效的延遲性，人頭付費(fèi)政策實(shí)施后，短期治療費(fèi)用雖有明顯增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)幅度并沒有非常劇烈，與節(jié)約的并發(fā)癥費(fèi)用相互沖抵，仍在可接受范圍內(nèi)。

從醫(yī)院角度來看，天津市丙肝按人頭付費(fèi)政策不局限于納入某個(gè)具體藥品，而是開放了D A A 藥品的整體準(zhǔn)入路徑，增強(qiáng)了臨床醫(yī)生的自主選擇性。臨床醫(yī)生可根據(jù)丙肝患者的基因型、疾病階段、治療史等多方面情況，選取合適的藥品治療方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。而“結(jié)余留用，超支不補(bǔ)”的機(jī)制也可有效激勵(lì)醫(yī)院控制成本，從試點(diǎn)醫(yī)院反饋來看，當(dāng)前的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比較合適，能夠?qū)崿F(xiàn)合理收益，而隨著制度的推廣，也將繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管以避免服務(wù)質(zhì)量的降低。

最后，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)，盡管醫(yī)保談判大幅降低了藥品單價(jià)，但治療人數(shù)的增長(zhǎng)可以帶動(dòng)藥品使用數(shù)量的提升，實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)。與按人頭付費(fèi)政策實(shí)施之前的藥品單價(jià)較高但銷量非常低的局面相比，進(jìn)入醫(yī)保后的使用數(shù)量增長(zhǎng)是更加可行的利潤(rùn)來源。同時(shí)，“消除丙肝”作為一種公共事業(yè)，企業(yè)的積極參與也有利于塑造公司社會(huì)形象，展現(xiàn)社會(huì)責(zé)任感。

但從另一方面，醫(yī)保按人頭付費(fèi)改革并不能解決目前丙肝診療現(xiàn)狀中的所有問題。從本研究收集的數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)施政策后天津市年新診斷的丙肝人數(shù)增幅較?。?26 人增長(zhǎng)至918 人），說明改變醫(yī)保付費(fèi)方式主要作用于激勵(lì)那些已確診但未治療的患者回歸治療，對(duì)提高篩查診斷人數(shù)影響較低，而診斷人數(shù)的增加同樣也是減少丙肝傳染、減少疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。這就需要衛(wèi)生、疾控等多個(gè)政府部門合力推動(dòng)配套政策的制定，通過醫(yī)院科室信息共享、加強(qiáng)丙肝篩查和監(jiān)測(cè)等工作，著力提高診斷率，做好患者識(shí)別和注冊(cè)工作，切實(shí)提高患者獲益。

綜上，丙肝作為一種可治愈的慢性傳染性疾病，早診早治是改善患者健康、降低醫(yī)療費(fèi)用的最優(yōu)策略。天津市按人頭付費(fèi)方式改革是實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)保、醫(yī)院、企業(yè)四方共贏的重大舉措，但還需多部門合力聯(lián)動(dòng)，提高丙肝診斷人數(shù)，充分發(fā)揮按人頭付費(fèi)方式的優(yōu)勢(shì)。