醫(yī)保誠信體系建設(shè)的內(nèi)涵與路徑初探
——以無錫市為例

趙 鞠 嚴(yán)雪峰 李曉楠

（1 無錫市醫(yī)療保障局 無錫 214000； 2《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

1 導(dǎo)語

醫(yī)保誠信體系建設(shè)是推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一項重要內(nèi)容，它與醫(yī)保法制建設(shè)、智能化管理服務(wù)一樣，是治理現(xiàn)代化的重要抓手。加強(qiáng)醫(yī)保誠信體系建設(shè)還是醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革的必然要求。

2019年2月，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于做好2019年基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，出具了“2019年基金監(jiān)管重點任務(wù)量化表”。其中，推進(jìn)“誠信體系建設(shè)”“探索誠信體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系”“探索醫(yī)保監(jiān)管誠信體系建設(shè)路徑”和“探索建立醫(yī)保黑名單制度”成為重點內(nèi)容。根據(jù)該文件精神，2019年3月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司關(guān)于推薦醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”地區(qū)的通知》，提出利用兩年時間，在創(chuàng)新監(jiān)管方式試點、誠信體系建設(shè)試點、智能監(jiān)控示范三項工作中取得重大突破，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標(biāo)準(zhǔn)。

無錫市先行先試，早在2018年就啟動了醫(yī)療保障誠信體系建設(shè)。目前，第一期建設(shè)工程已基本完成。本文通過介紹無錫市醫(yī)療保障誠信體系架構(gòu)情況，從新時代醫(yī)保管理理念角度，重點分析加強(qiáng)醫(yī)保誠信體系建設(shè)的重要作用及內(nèi)涵，以期為我國醫(yī)保誠信體系建設(shè)提供有益的借鑒。

2 加強(qiáng)醫(yī)保誠信體系建設(shè)的作用及特點

2.1 加強(qiáng)醫(yī)保誠信體系建設(shè)的作用

2.1.1 優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提高基金使用效率。新時代的醫(yī)保誠信體系建設(shè)已經(jīng)成為醫(yī)保基金管理不可或缺的重要一環(huán)。通過構(gòu)建完善的醫(yī)保誠信體系，有助于促進(jìn)醫(yī)保資源的合理分配和有效使用，是我國醫(yī)保基金管理體制的重要創(chuàng)新，將在優(yōu)化、強(qiáng)化醫(yī)療保險基金使用和監(jiān)管中發(fā)揮重要作用。借助合理的醫(yī)保誠信體系指標(biāo)設(shè)計，可以充分引導(dǎo)各方參與人的行為方向，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在降成本、提質(zhì)量、重服務(wù)方面進(jìn)行良性競爭，使醫(yī)?；鸬呐渲酶侠砗凸?/p>

2.1.2 為醫(yī)保各項改革奠定誠信基礎(chǔ)。在推進(jìn)待遇清單管理改革、醫(yī)保支付制度改革、個人賬戶改革等多項改革中，加強(qiáng)醫(yī)保誠信體系建設(shè)有助于優(yōu)化基金監(jiān)管制度環(huán)境，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)行為，防范參保人員套取個人賬戶資金等違法違規(guī)行為。同時，通過上述管理服務(wù)措施的全面統(tǒng)籌推進(jìn)，有利于實現(xiàn)醫(yī)療保險管理服務(wù)由他律向自律的轉(zhuǎn)變。

2.2 醫(yī)保誠信體系建設(shè)的特點

目前醫(yī)保傳統(tǒng)管理方式的主要特征為簡單記錄、分析和比較，主觀因素相對較多。醫(yī)療保險誠信體系建設(shè)則是以信息科技為特征，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘和數(shù)據(jù)模型等技術(shù)手段，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員以及用人單位的行為進(jìn)行分析并加以誠信管理。

將信息化的醫(yī)療保險誠信體系與傳統(tǒng)管理方式進(jìn)行比較，會發(fā)現(xiàn)運(yùn)用大數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)構(gòu)建的醫(yī)療保險誠信管理系統(tǒng)與傳統(tǒng)考核考評方式的區(qū)別在于，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險管理考核考評方式由于受概率性、隨機(jī)性、偶然性和人為干涉等因素的影響，其結(jié)果在權(quán)威性和公正性方面難免受到質(zhì)疑或非議；依托大數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)構(gòu)建的醫(yī)療保險誠信管理系統(tǒng)，由于實現(xiàn)了對信息的全覆蓋，其信息的全面性、真實性和系統(tǒng)性得到肯定，其權(quán)威性和說服力更強(qiáng)。

目前，構(gòu)建誠信管理體系的重要依托包括：醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的全口徑數(shù)據(jù)，各類醫(yī)療臨床路徑和規(guī)則形成的數(shù)據(jù)，各類政策和管理規(guī)則形成的數(shù)據(jù)，門診購藥、住院結(jié)算評價反饋信息數(shù)據(jù)，以及DRGs-PPS 結(jié)算管理數(shù)據(jù)等。主要運(yùn)用的手段和技術(shù)包括：數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)存取、數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)挖掘、模型預(yù)測、預(yù)測模型、機(jī)器學(xué)習(xí)和建模仿真等。

3 無錫市醫(yī)療保險誠信體系建設(shè)架構(gòu)

無錫市高度重視醫(yī)保誠信體系建設(shè)，早在2015年初發(fā)布的無錫市社會信用體系建設(shè)規(guī)劃（2014—2020年）中就明確提出“加大對醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等社會保險協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員、各類參保人員的違規(guī)、欺詐、騙保等行為的懲戒力度，防止和打擊各種騙保行為”。2018年，無錫市委市政府發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加快推進(jìn)誠信無錫建設(shè)的意見》（錫委發(fā)〔2018〕40 號），對誠信體系建設(shè)進(jìn)行了進(jìn)一步明確，正式邁出“誠信無錫”建設(shè)的步伐。新組建的國家醫(yī)保局主要職責(zé)也明確提出要“建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度”。在此背景下，無錫市醫(yī)保部門啟動醫(yī)保誠信體系建設(shè)可謂恰逢其時。

3.1 業(yè)務(wù)架構(gòu)

無錫市醫(yī)療保險誠信體系建設(shè)分為三步走，包含三個技術(shù)分支和四個數(shù)據(jù)采集管理對象（見圖1）。三個技術(shù)分支為數(shù)據(jù)采集、分析統(tǒng)計和等級評定措施落實；四個數(shù)據(jù)采集對象分別來自定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生、參保人員和用人單位。

在2018年體系建設(shè)啟動時，按照分步走的原則，無錫市醫(yī)保部門將計劃和任務(wù)分解于2018年、2019年和2020年這三年中，以醫(yī)院年度考核評分體系為切入口起步建設(shè)系統(tǒng)，逐步落實精細(xì)化管理相關(guān)措施，從而打造醫(yī)療保險誠信體系建設(shè)的無錫樣板。目前已實現(xiàn)的第一期任務(wù)建設(shè)重點為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師，通過建立針對各類對象的數(shù)據(jù)模型、觀測數(shù)據(jù)和分析指標(biāo)，可以作為考評醫(yī)保醫(yī)師、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠信度，考評參保人誠信度，判定賦予或臨時取消醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)限，進(jìn)行協(xié)議管理中定性定量考核管理，進(jìn)行定點藥店分類分級管理等的重要依據(jù)。

3.2 技術(shù)架構(gòu)

無錫市醫(yī)療保險誠信體系技術(shù)架構(gòu)設(shè)計過程中充分考慮業(yè)務(wù)特點和今后應(yīng)用場景，遵從系統(tǒng)可擴(kuò)展性、高性能、易用性、穩(wěn)定性、可維護(hù)性和安全性等原則，整體設(shè)計為四層（接口層、數(shù)據(jù)層、邏輯層和應(yīng)用層）技術(shù)架構(gòu)（見圖1）。

3.3 制度架構(gòu)

在推進(jìn)醫(yī)療保險誠信體系建設(shè)過程中，無錫市首抓業(yè)務(wù)架構(gòu)和技術(shù)架構(gòu)的搭建工作，以此來推進(jìn)誠信信息系統(tǒng)工程的建設(shè)。與此同時，也將基于醫(yī)療保險誠信信息管理系統(tǒng)的相關(guān)管理制度架構(gòu)建設(shè)納入下一輪的建設(shè)規(guī)劃中。依托誠信系統(tǒng)為重要抓手的醫(yī)療保障管理服務(wù)相關(guān)制度的建立，采取制度架構(gòu)建設(shè)清單機(jī)制，實行先易后難、邊做邊建的方式，依次漸進(jìn)推動管理服務(wù)制度架構(gòu)建設(shè)進(jìn)程。

圖1 無錫市醫(yī)療保險誠信體系建設(shè)構(gòu)架

同時，也將逐漸探索建立與誠信體系建設(shè)相配套的管理服務(wù)手段，包括：切實加強(qiáng)醫(yī)療醫(yī)藥和醫(yī)保信用監(jiān)管；引入醫(yī)療醫(yī)藥和醫(yī)保信用服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)同監(jiān)管；創(chuàng)新對醫(yī)保失信主體的信用監(jiān)管機(jī)制；發(fā)揮行業(yè)協(xié)會自律性監(jiān)管作用；積極穩(wěn)妥開展信用修復(fù)；倒逼醫(yī)藥機(jī)構(gòu)營造自律經(jīng)營氛圍，等等。

4 新時代醫(yī)保管理理念與醫(yī)保誠信體系建設(shè)的內(nèi)涵

4.1 新時代醫(yī)保管理理念

4.1.1 “放管服”改革的核心內(nèi)涵就是簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)，不斷提高政府效能?！胺殴芊备母铮瑢?nèi)要改革傳統(tǒng)的行政管理體制，提升政府治理體系的現(xiàn)代化水平，對外要提升行政便利化水平，使之更加適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求。在放權(quán)的同時，對于管理和服務(wù)提出更高的要求，要求行政部門和經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)運(yùn)用新技術(shù)、新方式、新機(jī)制來做好管理服務(wù)工作；鼓勵運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+公共服務(wù)+數(shù)據(jù)分析”等手段，提升管理服務(wù)效率和水平。因此，例如定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理等工作，要適應(yīng)“放管服”改革的要求，積極探索管理服務(wù)的新方式、新流程和新機(jī)制。

4.1.2 誠信體系建設(shè)是“放管服”改革在醫(yī)療保險管理服務(wù)領(lǐng)域的具體落實。自2016年提出“放管服”改革以來，在“放”的上面采取的最直接措施是取消行政審批。與此相對應(yīng)，地方政府在“管服”方面采取的措施是減少環(huán)節(jié)，簡化程序，優(yōu)化流程，以及開展部分的線上服務(wù)和流程。在向服務(wù)提供方“賦權(quán)”作為上，由于取消了審批，給“管服”帶來了新的壓力，這對于如何轉(zhuǎn)變管理服務(wù)方式，提升管理服務(wù)效能提出了新的課題。在醫(yī)保領(lǐng)域，取消兩定機(jī)構(gòu)行政審批后，將有大批藥店即將納入?yún)f(xié)議管理范圍，醫(yī)?；鹬С龊捅O(jiān)管的壓力升高，如何做好相應(yīng)的“放管服”改革成為新的課題。在著手規(guī)劃和啟動醫(yī)療保險誠信體系建設(shè)的過程中，無錫邊探索邊推進(jìn)建設(shè)進(jìn)程，逐漸認(rèn)識到，要用誠信體系建設(shè)來豐富管理服務(wù)的方式和手段，以誠信評價作為“賦權(quán)”的依據(jù)，以此推動醫(yī)療保險管理服務(wù)方式和手段的轉(zhuǎn)型。這就是無錫醫(yī)療保險“放管服”改革的本地化答卷，即“無錫模式”。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)保誠信體系建設(shè)的內(nèi)涵

4.2.1 誠信建設(shè)是推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要抓手。國家醫(yī)保局成立后，在推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”方面有了更多積極作為，也取得了初步成效?，F(xiàn)階段啟動和加強(qiáng)醫(yī)療保障誠信體系建設(shè)，對推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化也將發(fā)揮積極作用。無錫市醫(yī)療保障誠信體系建設(shè)，一開始就有鮮明的問題導(dǎo)向、明確的治理目標(biāo)，確定要解決的問題就是醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)中的突出矛盾，針對性十分明確；在治理主體方面，調(diào)動各方的積極性，將經(jīng)辦管理服務(wù)中各個環(huán)節(jié)的積極性都調(diào)動起來，著手解決和提升各個環(huán)節(jié)的治理能力；在治理內(nèi)容方面，強(qiáng)調(diào)全面性和系統(tǒng)性，誠信體系建設(shè)涵蓋了經(jīng)辦管理服務(wù)的全方位內(nèi)容；在治理方式方面，注重協(xié)同性，不是單打獨斗解決個別問題，而是針對全面性問題，提出綜合性協(xié)調(diào)解決辦法，建構(gòu)多元交互共治的治理體制。

4.2.2 誠信體系建設(shè)是推進(jìn)醫(yī)療保障依法治理的重要抓手。國家在推進(jìn)各個領(lǐng)域的依法治理方面提出了更高的要求。推進(jìn)醫(yī)療保障誠信體系建設(shè)是落實醫(yī)療保障依法治理要求的主要措施，也是重要抓手。醫(yī)療保障在二十多年快速發(fā)展的過程中，在普及全民醫(yī)保和保障群眾“病有所醫(yī)”方面發(fā)揮了積極的作用。但與此同時，從依法治理的要求來看，尚存在著有制度規(guī)定與無法全面有效落實的矛盾；過度強(qiáng)調(diào)他律和遠(yuǎn)未形成自律氛圍的矛盾。無錫市在規(guī)劃建設(shè)誠信體系的進(jìn)程中，已經(jīng)注意到了這些矛盾和不足，更加注重多元交互共治的治理機(jī)制的構(gòu)建，力爭解決有效落實和自律氛圍形成的問題，努力實現(xiàn)良法善治。

4.2.3 誠信體系建設(shè)是推進(jìn)醫(yī)療保障智能化管理服務(wù)的重要抓手。醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用可以輔助醫(yī)保政策的完善，提升管理水平，優(yōu)化服務(wù)流程，重構(gòu)和改造整個醫(yī)療服務(wù)體系，提升包括醫(yī)療保險在內(nèi)的整個社會治理的水平，提升醫(yī)療保險制度地位和參保人及相關(guān)服務(wù)參與方的用戶體驗，改善醫(yī)療保險公平性、可及性，實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療資源配置的引領(lǐng)作用和社會治理的幾大功能。國家醫(yī)保局在加強(qiáng)相關(guān)監(jiān)管措施的前提下，積極引入信息技術(shù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方單位合作機(jī)制，將開創(chuàng)醫(yī)療保障管理服務(wù)升級轉(zhuǎn)型的新時代。借此東風(fēng)，無錫市正在嘗試以誠信體系建設(shè)作為推進(jìn)醫(yī)療保障智能化管理服務(wù)的重要抓手，同時開展廣泛深入的相關(guān)課題研究，圍繞數(shù)據(jù)體系的現(xiàn)狀、數(shù)據(jù)來源與內(nèi)容、數(shù)據(jù)集中與效率、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量和數(shù)據(jù)分析與價值等內(nèi)容，探索建立服務(wù)于決策、管理和服務(wù)的誠信管理智能決策系統(tǒng)。

4.2.4 誠信體系建設(shè)是推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要抓手。在醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和參保群眾之間存在著不同關(guān)系和不同層次之間的信息不對稱，由此對于相關(guān)信息服務(wù)的需求廣泛存在。醫(yī)療保障誠信體系建設(shè)可以在相應(yīng)的制度和規(guī)則引導(dǎo)下，改變相關(guān)知識和信息在相關(guān)方之間不對稱、不透明的現(xiàn)狀，使患者可以更容易地找到心儀的醫(yī)師；各類不合理檢查、治療和用藥將無處遁形；定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的競爭將更多地是基于制度和規(guī)則；醫(yī)療保險基金的安全管理將得到進(jìn)一步有效提升。

醫(yī)保誠信體系建設(shè)的成果，將改變醫(yī)療保險供給側(cè)相關(guān)方供需關(guān)系，改善供給服務(wù)的品種和數(shù)量，滿足相關(guān)方對于公共產(chǎn)品多層次服務(wù)的要求，使醫(yī)療保障公共服務(wù)的產(chǎn)品進(jìn)一步豐富，改變原有不對稱、不平衡的狀況；依據(jù)醫(yī)療保險管理服務(wù)一線工作多年的體會，在確保信息安全管理的前提下，科學(xué)區(qū)分醫(yī)療保險各類大數(shù)據(jù)的安全等級，構(gòu)建數(shù)據(jù)分層次管理運(yùn)用的機(jī)制和路徑，在醫(yī)療保障誠信體系數(shù)據(jù)大平臺分類運(yùn)用的過程中，深層次醫(yī)療保險管理服務(wù)信息和數(shù)據(jù)的咨詢服務(wù)需求可以進(jìn)行有效對接。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、專業(yè)科室、醫(yī)師群體和專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)對于基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)的共建共享需求同樣可以進(jìn)行有效對接。