終末期腎病血液透析常見并發(fā)癥及防護(hù)的研究進(jìn)展

黃艷艷 趙杏

【摘 要】 根據(jù)發(fā)生部位的不同，主要針對血液透析治療導(dǎo)致的并發(fā)癥展開討論，指出血液透析并發(fā)癥藥物治療需綜合考慮病人病情的復(fù)雜情況。尤其對出現(xiàn)了兩種或多種并發(fā)癥的病人，醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎確定用藥方案，在考慮了藥物副作用的前提下，應(yīng)避免為治療一種并發(fā)癥而加重其他并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 終末期腎病;血液透析;并發(fā)癥;副作用;綜述;用藥方案

【中圖分類號】 R821.4+2 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? ?【文章編號】1005-0019（2019）19-295-01引言

現(xiàn)階段，臨床上只能通過腎替代療法來緩解和治療ESRD;RRT包括腎移植和透析治療。由于腎臟供體有限和配型限制等問題，絕大多數(shù)ESRD病人只能接受透析治療。透析治療分為腹膜透析和血液透析，其中血液透析在我國約占90%。血液透析需要長期維持，臨床上多發(fā)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人生存狀況;因此，血液透析并發(fā)癥的預(yù)防和處理對于提高ESRD病人的生存質(zhì)量至關(guān)重要。ESRD病人在血液透析過程中發(fā)生的并發(fā)癥可以分為血液透析治療誘發(fā)和慢性腎病誘發(fā)兩類。本研究將根據(jù)發(fā)生部位的不同，主要針對由于血液透析治療導(dǎo)致的并發(fā)癥展開討論，并簡述其對應(yīng)的預(yù)防和處理方案。

1 血管通路并發(fā)癥

血管通路是指連通病人血液循環(huán)系統(tǒng)和外部設(shè)備的血液疏導(dǎo)性通路，一般分為動靜脈瘺管（AVF）、動靜脈移植物（AVG）和靜脈導(dǎo)管（VC）。臨床研究表明，相比于AVG和VC兩種血管通路，AVF可使用時(shí)間最長，且導(dǎo)致的不安全臨床事件最少;但三種類型的血管通路均會引發(fā)通路感染和通路阻滯等并發(fā)癥。通路感染多發(fā)部位包括但不限于VC出口處、AVF扣眼處或AVG。臨床上，VC通常作為病人開始血液透析的首選方案，但研究發(fā)現(xiàn)VC使用率與血液透析病人早期感染率呈明顯正相關(guān)關(guān)系，提示VC使用中應(yīng)特別注意通路感染的發(fā)生。通路感染可發(fā)展為敗血癥;因此，對于感染的預(yù)防和及時(shí)處理至關(guān)重要[1]。

2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

ESRD易發(fā)貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。血液透析在一定程度上可緩解慢性腎病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如尿毒癥性腦?。⒉荒芡耆コ?此外，血液透析會導(dǎo)致新的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可表現(xiàn)在中樞系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括癡呆、平衡失調(diào)綜合征、WErnicke腦病和腦橋中央髓鞘溶解癥。其中，DD多發(fā)于接受透析治療3年以上的病人，典型癥狀包括構(gòu)音障礙、啞癥和表情痛苦等。DD早期會間歇性地出現(xiàn)口吃、語塞和突然的言語中斷等癥狀[2]。DD可致死，故早期預(yù)防和診斷尤為重要，但應(yīng)注意鑒別診斷抑郁癥和腦萎縮。服用地西泮和降低透析液中的鋁水平可有效緩解DD癥狀。DS主要是由于病人體內(nèi)小分子物質(zhì)的清除速度過快而導(dǎo)致腦水腫;病人會出現(xiàn)輕微頭痛、惡心和肌肉痙攣，重者會發(fā)生抽搐或意識不清;這些臨床癥狀多發(fā)生于開始透析的3～4h后，也可能發(fā)生于8～24h后，且通常為自限性的。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意以下風(fēng)險(xiǎn)因素：病人第一次接受透析治療、嚴(yán)重的尿毒癥、年齡和代謝性酸中毒等。

3 心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ESRD血液透析病人中，心血管致死事件的發(fā)生概率是正常人群的10～100倍，53%的透析病人會死于心血管疾病。常見的心血管并發(fā)癥主要包括高血壓（HP）、冠心?。–AD）、充血性心臟衰竭（CHF）和心臟驟停（CA）等。其中，HP是透析病人中最常見的并發(fā)癥，約占86%。血液透析病人中HP的診斷非常復(fù)雜，這主要是由于：①血壓的測量時(shí)間和定義難以統(tǒng)一。病人的血壓水平往往是不穩(wěn)定的，血液透析過程中血壓由于超濾作用而降低，但在透析間期又會明顯上升，而出現(xiàn)HP[3]。②血液透析病人的血壓水平會隨季節(jié)變化。因此，血壓的家庭檢測被認(rèn)為是診斷HP的重要的可行方案，在歐美國家已成為首推方案。血液透析病人中HP的治療可采用非藥物治療和藥物治療兩種方案。非藥物治療需要考慮病人對鈉攝取的限制、透析液鈉水平的個(gè)性化定制、干體重控制和足夠的血液透析時(shí)間等;藥物治療可選用除利尿劑外的各種抗HP的藥物，首選血管緊張素阻斷類藥物。

4 運(yùn)動能力相關(guān)并發(fā)癥

ESRD維持性血液透析治療直接導(dǎo)致病人的運(yùn)動能力降低和工作機(jī)會的損害，一方面是由于血液透析治療方案的復(fù)雜性，另一方面是由于血液透析會導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)和骨骼肌相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而損害病人生理功能。該類并發(fā)癥常表現(xiàn)為步速慢、力量不足、虛弱感等，主要原因是骨相關(guān)疾病和肌肉萎縮等。ESRD病人多發(fā)生維生素D缺乏和甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，透析治療并不能緩解這些癥狀，相反可能會放大腎病病人的骨疾病癥狀。直接的對癥治療會發(fā)生不同程度的副作用，如維生素D3的過度治療會導(dǎo)致無力性骨病;另外，接受透析治療已達(dá)5～7年的病人可能會發(fā)生透析淀粉樣變性，這是由于骨關(guān)節(jié)處β2微球蛋白的沉積造成的，這些沉積物會促進(jìn)骨骼的破骨細(xì)胞性骨吸收進(jìn)程。肌肉萎縮可能是由于碳水化合物代謝紊亂和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良導(dǎo)致;血液透析使得血糖水平突然降低，從而導(dǎo)致病人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝增強(qiáng)。

5 精神相關(guān)并發(fā)癥

對血液透析病人的精神健康問題的關(guān)注由來已久。早在20世紀(jì)80年代就有研究提出，精神和社會關(guān)懷對血液透析治療具有輔助作用。血液透析治療的長期性及各種復(fù)雜的并發(fā)癥使得病人的社會角色發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，可能誘發(fā)各種心理或精神問題。血液透析病人中常見的精神相關(guān)并發(fā)癥包括易怒、暴躁、抑郁、缺乏同情心、智力減退、失眠、焦慮、精神錯(cuò)亂及自殺傾向等。此類并發(fā)癥前期常表現(xiàn)不明顯，其發(fā)生速度和程度與病人家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、文化程度及個(gè)人性格等多方面均相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意與病人及家屬的溝通及表達(dá)方式。對于病情較輕者，可采取心理疏導(dǎo)等保守治療;對于病情較重者，可采用藥物治療。

6 小結(jié)

ESRD病人長期接受維持性血液透析治療會發(fā)生各種并發(fā)癥。對于透析過程中出現(xiàn)的發(fā)病快、病情重的急性并發(fā)癥需急診處理;對于透析治療一段時(shí)間后起病緩慢的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其病情更為嚴(yán)重，危害更大，需加強(qiáng)防治。血液透析并發(fā)癥藥物治療需綜合考慮病人病情的復(fù)雜情況，尤其是出現(xiàn)了兩種或多種并發(fā)癥的病人，醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎確定用藥方案：在考慮了藥物副作用的前提下，應(yīng)避免對于一種并發(fā)癥的治療而加重其他并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 王新宇.糖尿病腎病血液透析患者并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].人人健康，2016（6）.

[2] 佚名.終末期腎病患者的家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（46）：204.

[3] 王黎紅，張立秀.血液透析中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2016，14（34）：3590-3592.