11例危重型孕產(chǎn)婦甲型H1N1流感臨床分析

李 平 李幼梅 朱紅梅 霍曉紅 劉芳林 韓明鋒 趙 娟

（安徽省阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000）

甲型H1N1流感是甲型H1N1流感病毒感染而引起的一種新型傳染病，因孕婦處于免疫抑制狀態(tài)，易感染并發(fā)展為肺炎型或中毒型，進(jìn)展較快，病死率高。阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院自2009年11月25日至2011年1月25日收治11例危重型孕產(chǎn)婦甲型H1N1流感，其中2011年流行期間1例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例均為阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院呼吸科和ICU室的住院患者，平均年齡23歲。所有患者發(fā)病前均有明確的發(fā)熱流感樣患者密切接觸史。中孕2例，晚孕9例。9例單胎，2例雙胎。初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。所有患者采集咽拭子或氣管插管內(nèi)氣道分泌物經(jīng)阜陽(yáng)市疾病預(yù)防控制中心應(yīng)用PCR法檢測(cè)甲型H1N1流感病毒核酸呈陽(yáng)性。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第三版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為危重型甲型H1N1流感病例。

1.2 臨床表現(xiàn)

11例患者均有發(fā)熱，咳嗽，胸悶呼吸困難?？忍灯渲?例痰中有血絲。脈搏細(xì)速，體溫多超過(guò)39℃，呼吸頻率增快，表情淡漠口唇發(fā)紺。肺部聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗糙2例患者可聞及干濕性啰音。發(fā)病至入院平均4.5d。進(jìn)行氣管插管行機(jī)械通氣治療時(shí)8例出現(xiàn)多量泡沫樣血痰。

1.3 輔助檢查

入院時(shí)外周血白細(xì)胞（WBC）及中性粒細(xì)胞（N）偏低，（但仍在正常范圍）其中2例WBC低于4.0×109/L，最低達(dá)2.81×109/L。（因自妊娠7～8周白細(xì)胞就開(kāi)始輕度增加至妊娠30周達(dá)高峰最高可達(dá)1.5×109/L）；淋巴細(xì)胞（L）：3例高于10.0×109/L，最高達(dá)13.50×109/L。11例患者均輕度貧血，紅細(xì)胞總數(shù)低于3.50×1012/L，血紅蛋白低于100g/L者8例。血小板均正常。白蛋白低于35g/L10例，最低27g/L，最高35g/L，平均30.58g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高輕度2例，正常8例；谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）輕度增高10例，最高值87U/L，8例患者肌酸激酶（CK）增高，最高值625U/L（37～625U/L），肌酸激酶同功酶（CK-MB）11例患者均升高，1例死亡病例最高達(dá)148U/L。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）均低于60mmHg，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）均低于200mmHg 8例，入院時(shí)均有通氣過(guò)度現(xiàn)象。11例入院前均進(jìn)行過(guò)X線檢查，10例入院時(shí)X線胸片提示兩肺廣泛大片狀密度增高陰影，以兩中下肺野為主，病變超過(guò)50%，且進(jìn)展迅速。有1例入院時(shí)僅表現(xiàn)為兩下肺紋理增多，7h后復(fù)查胸部CT提示兩下肺出現(xiàn)片狀滲出性病變。胸片吸收多開(kāi)始于機(jī)械治療的第3～4天，系病程的7～10d，2例出院時(shí)胸片基本吸收。多數(shù)患者胸片病變吸收明顯滯后于臨床表現(xiàn)的改善。

1.4 并發(fā)癥與合并癥

病毒性肺炎11例，急性呼吸窘迫綜合征11例，雙胎1例，子癇前期（輕度）3例，化膿性心包炎1例，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎6例，肝臟損害5例，心肌損害11例，肺纖維化6例。

1.5 治療措施

1.5.1 入院后主要采取以下治療措施：①抗病毒治療：入院后所有患者均給予軍科奧韋（奧司他韋）197mg，每日兩次口服或鼻飼。②機(jī)械通氣：11例患者全部實(shí)施了機(jī)械通氣治療，各參數(shù)的調(diào)整以保證目標(biāo)氧飽和度為原則，PEEP設(shè)置8～24cmH2O。最長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間為9d，最短為1d。③抗菌治療：初期預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染用頭孢哌酮舒巴坦或左氧氟沙星，后期則根據(jù)痰液藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥物。④免疫調(diào)節(jié)：甲潑尼龍1～2mg/kg，通常應(yīng)用3～5d。靜脈用免疫球蛋白：7例應(yīng)用，20g/d，靜脈滴注，連用3d。⑤保護(hù)重要臟器功能：奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，磷酸肌酸鈉改善心肌細(xì)胞代謝，還原型谷胱甘肽保肝和清除氧自由基等。⑥維持血壓：升壓?jiǎn)斡枚喟桶肪S持或多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素。1例合并子癇前期患者，于剖宮產(chǎn)前后泵入硝酸甘油、硝普鈉等降壓藥物后漸恢復(fù)正常。⑦對(duì)癥支持治療，以及保證水電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.5.2 產(chǎn)科處理

9例患者經(jīng)專(zhuān)家組確診危重癥的晚孕病例立即手術(shù)終止妊娠，其中5例在手術(shù)室硬膜外麻醉進(jìn)行，另4例實(shí)施機(jī)械通氣下在病房全麻下進(jìn)行。（其中1例在阜陽(yáng)市一院手術(shù)終止妊娠后帶機(jī)轉(zhuǎn)入阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院）。1例孕中孕患者于甲流治愈后給予引產(chǎn)。手術(shù)終止妊娠的孕產(chǎn)婦有10例治愈。1例死亡。9例及時(shí)終止妊娠后病情都或多或少地有所改善尤其是SpO2在胎兒取出后都上升的很快。8個(gè)新生兒均成活，3個(gè)早產(chǎn)兒死亡（孕28～33周，1例為雙胎）所有患者術(shù)中均有新生兒醫(yī)師進(jìn)行新生兒的復(fù)蘇搶救。

2 治療結(jié)果

治愈10例，死亡1例。治愈的10例患者平均住院時(shí)間19.17d。

3 討 論

甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒感染引起，多經(jīng)呼吸道傳播，臨床上以高熱中毒癥狀、白細(xì)胞正常或下降、抗菌治療效果不好為臨床特征的一種新型傳染病。2009年孕婦感染甲流以危重型甲型多見(jiàn)，去年以輕型為主。阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院去年收治的甲流孕婦中例只有1例為重癥。

孕婦感染甲型H1N1病毒患重癥肺炎和呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加，一項(xiàng)報(bào)道顯示[1]：孕婦病死率是普通人群的4倍。孕產(chǎn)婦等5類(lèi)人群在患甲型H1N1流感后易發(fā)展成為重癥病例[2]。由于孕中晚期子宮增大，膈肌上升，腹式呼吸受限，胸式呼吸代償性增加。孕婦感染甲型H1N1流感病毒病情加重發(fā)展至ARDS后，胸式呼吸減弱，腹式呼吸受限，使病情進(jìn)一步加重，影響機(jī)械通氣的順利實(shí)施，另外因孕婦出現(xiàn)高熱，低氧血癥，病毒感染，加之藥物應(yīng)用均可導(dǎo)致早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)，甚至孕婦死亡，因此及時(shí)終止妊娠顯得尤為重要。通過(guò)11例重危型孕婦甲型H1N1流感產(chǎn)科處置的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為在產(chǎn)科處置過(guò)程中要堅(jiān)持“保大（孕婦）不保?。ㄌ海钡脑瓌t，早孕的患者產(chǎn)科問(wèn)題可不急于處置；中孕患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，暫緩處置；晚孕患者及時(shí)手術(shù)終止妊娠。如果病情嚴(yán)重在機(jī)械通氣狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)終止妊娠。10例患者在結(jié)束妊娠后病情都或多或少地有所改善，尤其是SpO2在胎兒取出后都上升得很快。本組11例患者，均為有重癥傾向的高危人群?？赡苋焉锲趮D女的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)一些改變，有研究結(jié)果顯示[3]：自妊娠16周至足月NK細(xì)胞的活力呈抑制狀態(tài)，Ts細(xì)胞數(shù)量增加，孕婦細(xì)胞免疫功能明顯受抑制。同時(shí)孕婦IgA、IgG、IgM、C3、C4亦明顯降低說(shuō)明孕婦體液免疫功能也受抑制。因此孕婦感染甲型H1N1流感病毒后，由于免疫功能低下易發(fā)生病毒播散而導(dǎo)致病毒性肺炎，發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），多臟器功能障礙，甚至多臟器功能衰竭。因此孕婦感染流感病毒后應(yīng)引起我們足夠的重視。孕婦感染甲型H1N1流感病毒后應(yīng)盡早給予治療。奧司他韋建議高危人群在發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)用[4]，早期應(yīng)用奧司他韋，可降低重癥的發(fā)生率。多數(shù)孕婦因?yàn)閾?dān)心胎兒的健康抵觸藥物，認(rèn)為抗病毒藥物奧司他韋的應(yīng)用可能對(duì)胎兒的發(fā)育造成影響而不積極建議。資料顯示我們?nèi)祟?lèi)細(xì)胞不含有神經(jīng)氨酸酶，該藥對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響是不存在的或非常小的。另外多數(shù)孕婦擔(dān)心X線對(duì)胎兒的輻射而拒絕X線攝片檢查是不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥的原因。因此降低病死率還應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)和宣傳，使廣大人民群眾了解甲型H1N1流感的預(yù)防知識(shí)。預(yù)防甲型H1N1流感，除了多通風(fēng)、戴口罩，勤洗手等方法[5]，核心仍是疫苗接種。加拿大根據(jù)一項(xiàng)對(duì)超過(guò)10000名孕婦接種季節(jié)性流感疫苗的前瞻性研究結(jié)果[6]，推薦孕婦接種流感疫苗。另外醫(yī)務(wù)人員要提高對(duì)病程進(jìn)展的預(yù)見(jiàn)性及早采取預(yù)防性治療措施。綜上所述，危重癥孕產(chǎn)婦甲型H1N1流感多發(fā)于中晚孕患者，起病急，病情重，進(jìn)展快，并發(fā)癥多，病死率高，部分可遺留肺纖維化。因此早期發(fā)現(xiàn)疑似病例，對(duì)重癥晚孕患者及時(shí)終止妊娠，采取以機(jī)械通氣治療為主的綜合性治療措施，是降低病死率的關(guān)鍵。

[1]Jamieson DJ,Honein MA,Rasmussen SA,et al.H1N1 2009 inf l uenza virus infection during p regnancy in the USA[J].Lancet,2009,374(9688)：429-4301.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.甲型H1N1流感診療方案(2009年試行版第三版)[EB/OL].http：//61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200910/43111.htm,2009-10-13.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：944.

[4]Beigel JH,Farrar J,Han AM,et al.Avian inf l uenza A(H5N1) infection in humans[J].N Engl J Med,2005,353(13)：1374-1385.

[5]National advisory committee on immunization.Statement on inf luenza vaccination for the 2008-2009 season[J].Canada Communicable Disease Report,2008,34(ACS -3)： 1-46.

[6]Pool V,Iskander J.Safety of influenza vaccination during pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2006,194(4)：1200.