帶蒂島狀皮瓣結(jié)合VSD技術(shù)治療踝部軟組織缺損的臨床效果

徐曉晨

（蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院/常熟市第一人民醫(yī)院手足整形外科，江蘇常熟 215500）

踝部軟組織缺損在臨床較為常見，由于踝部皮膚血供較差，修復(fù)難度大，極易出現(xiàn)感染、皮膚壞死等，導(dǎo)致患處肌腱、骨外漏，因此修復(fù)較為棘手。一般情況下，踝部缺損越靠下，則局部皮瓣修復(fù)的可能性越低，多需要游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，若存在骨質(zhì)缺損、骨髓炎等，則下需要采用肌瓣輔助修復(fù)。近年來隨著研究不斷深入，有學(xué)者提出通過筋膜瓣能夠代替肌瓣，能夠良好修復(fù)患處外觀、功能等[1]。骨科臨床創(chuàng)面換藥經(jīng)過了長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展，其中換藥—清創(chuàng)—換藥為主要流程，然而恢復(fù)過程時(shí)間較長(zhǎng)，花費(fèi)高，同時(shí)創(chuàng)面肉芽滲出多、肉芽生長(zhǎng)緩慢，面臨著感染、傷口延遲愈合等問題，因此探討更為有效的創(chuàng)面修復(fù)辦法尤為重要。該院近年來在部分踝部軟組織缺損患者的修復(fù)中，采用帶蒂島狀皮瓣結(jié)合VSD技術(shù)治療治療，效果理想，現(xiàn)以2012年6月—2018年6月收治為研究時(shí)段，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取收治的40例踝部軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，按照 隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分為研究組（20例）與對(duì)照組（20例）。 研究組：男12例，女8例 ，年齡30～65歲，平均年齡（50.29±3.33）歲；受傷原因：機(jī)器絞傷11例，碾壓傷6例，車禍傷2例，高處墜落傷1例；損傷范圍：14 cm×12 cm～35 cm×21 cm，其中 4例伴有脛前血管損傷，2例伴有腓前神經(jīng)損傷，2例伴有脛后血管損傷，1例伴有腓深神經(jīng)損傷。對(duì)照組：男12例，女8例 ，年齡 31～65 歲，平均年齡（50.30±3.29）歲；受傷原因：機(jī)器絞傷10例，碾壓傷6例，車禍傷2例，高處墜落傷 2例； 損傷范圍：13 cm×13 cm～35 cm×20 cm，其中4例伴有脛前血管損傷，3例伴有腓前神經(jīng)損傷，1例伴有脛后血管損傷，1例伴有腓深神經(jīng)損傷。患者均知曉該次研究且自愿參與，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

研究組采用帶蒂島狀皮瓣+VSD技術(shù)。急診手術(shù)者，優(yōu)先搶救休克、內(nèi)臟損傷等，將壞死、失活的皮膚、脂肪及肌肉等組織清除，清除污物，反復(fù)沖洗、止血，盡可能地將外露血管、骨骼、肌腱、神經(jīng)等覆蓋，骨折患者實(shí)施外固定支架固定，修復(fù)血管神經(jīng)。所有撕脫皮膚盡可能地修薄制成皮片回植，此時(shí)依據(jù)創(chuàng)面的大小，采用合適的敷料，將創(chuàng)面完全覆蓋，并與創(chuàng)面充分接觸，以酒精紗布消毒擦拭周圍皮膚，晾干后以生物透性粘貼薄膜封閉敷料、引流管與敷料交界處，多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管與負(fù)壓吸引裝置連接，固定，將負(fù)壓閥門打開，調(diào)整負(fù)壓值為-125～-450 mmHg，嚴(yán)密觀察敷料密封、引流管管型、負(fù)壓引流裝置負(fù)壓范圍及敷料下是否積液等，若敷料軟化、管型消失、積液形成，則表明負(fù)壓吸引失效。給予抗生素治療7 d，打開敷料查看創(chuàng)面恢復(fù)情況，若恢復(fù)效果不佳則再次封閉引流。帶蒂島狀皮瓣設(shè)計(jì)分為血供區(qū)、蒂區(qū)，于踝內(nèi)側(cè)創(chuàng)面近端，分別以大隱靜脈、隱神經(jīng)作為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，血供區(qū)長(zhǎng)度約為5 cm，蒂區(qū)長(zhǎng)度約為6～7 cm，皮瓣區(qū)長(zhǎng)度、寬度應(yīng)大出創(chuàng)面1～2 cm，彩超輔助下取帶蒂島狀皮瓣，縱行切開供血區(qū)、皮瓣遠(yuǎn)端皮膚及皮下組織，找出大隱靜脈、隱靜脈，并將其調(diào)整于皮瓣縱軸線上，保留皮蒂、神經(jīng)兩側(cè)1.5 cm寬度的深筋膜，切開皮瓣周圍皮豐富，若皮下脂肪較厚，則向皮瓣中心傾斜將皮下組織切開，在到達(dá)深筋膜淺層時(shí)，皮瓣邊緣盡可能的少帶皮下脂肪。皮瓣近端將大隱靜脈結(jié)扎，切斷隱神經(jīng)，并于深筋膜深層緊貼肌肉表面，將皮瓣由近端向遠(yuǎn)端銳性掀起，注意對(duì)筋膜下血管網(wǎng)的保護(hù)，肌間隙部位，切自深部并折返，保持完整，皮瓣完全切取后，充分游離隧道兩側(cè)皮膚，不處理蒂部靜脈主干。腓腸神經(jīng)皮瓣設(shè)計(jì)、切取，彩超下定位選擇皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，深筋膜、肌外膜間取皮瓣，并根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計(jì)皮瓣大小、血管蒂部，創(chuàng)面面積大于皮瓣10%左右，外形設(shè)計(jì)為島狀皮瓣，超聲定位缺損附近部位穿支血管，使血管充盈。清除或擴(kuò)創(chuàng)后標(biāo)記需形成皮瓣，逆行法取皮瓣，切開皮瓣至深筋膜層，使腓腸神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)血管近端充分暴露、結(jié)扎，將皮瓣逐漸掀起同時(shí)縫合筋膜、皮膚。與血供區(qū)兩側(cè)分別切開皮膚1.5～2 cm，深筋膜、皮下脂肪包含于蒂部?jī)?nèi)，取皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，觀察血管吻合支，避免損傷，經(jīng)開放隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受皮區(qū)。對(duì)照組：皮瓣切取、覆蓋方法與研究組相同，不采用VSD技術(shù)，常規(guī)定期更換敷料。兩組術(shù)后給予抗血管痙攣、預(yù)防感染及抗凝藥物治療等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組皮瓣存活情況；（2）記錄患者創(chuàng)面愈合時(shí)間；（3）隨訪2年，從皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，患者對(duì)外觀、功能及感覺部分修復(fù)滿意四個(gè)方面評(píng)價(jià)患者對(duì)修復(fù)滿意度，滿100分，分?jǐn)?shù)越高則修復(fù)滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料用檢驗(yàn)對(duì)比，以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 計(jì)量資料（±s）符合正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)分析對(duì)比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣存活情況

研究組20例患者皮瓣全部存活，皮瓣存活率為100%；對(duì)照組術(shù)后14例筋膜皮瓣全部存活，其中4例出現(xiàn)少量張力性水泡，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；2例皮瓣大部分壞死，1例皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)過低，腓動(dòng)脈穿支破壞，出現(xiàn)血運(yùn)供應(yīng)障礙最終皮瓣大部分壞死,1例行前足足背創(chuàng)面皮瓣修復(fù)壞死，患者均接受再次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣存活率為70.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.059,P=0.008）。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及患者對(duì)皮瓣修復(fù)滿意度評(píng)分比較

研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，皮瓣修復(fù)滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及患者對(duì)皮瓣修復(fù)滿意度評(píng)分比較（±s）

表1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及患者對(duì)皮瓣修復(fù)滿意度評(píng)分比較（±s）

組別 創(chuàng)面愈合時(shí)間(d) 皮瓣修復(fù)滿意度評(píng)分（分）研究組（n=20）對(duì)照組（n=20）t值P值25.50±3.20 30.11±2.99 4.708 0.000 95.20±2.11 88.79±2.30 9.184 0.000

3 討論

由于踝部軟組織缺損常引起關(guān)節(jié)、肌腱及骨外露，若瘢痕增生、攣縮等，則踝關(guān)節(jié)功能下降，因此在選擇修復(fù)皮瓣時(shí)要滿足富有彈性、有感覺功能及耐摩擦等要求，因此帶感覺功能的組外側(cè)皮瓣及足背皮瓣成為首選[2]。在選擇脛前、后血管帶蒂皮瓣時(shí)，要保證皮瓣內(nèi)血管通暢，且皮瓣遠(yuǎn)端不可高于膝下10 cm，為了保證皮瓣血供，術(shù)中需要盡可能地將血管蒂周圍結(jié)締組織保留，保證皮瓣重建移植后功能。在切取以腓腸神經(jīng)伴行血管為蒂的逆行島狀皮瓣時(shí)，應(yīng)該保證小隱神經(jīng)、腓腸神經(jīng)均被包括在蒂內(nèi)，并保留寬度足夠的皮下筋膜組織，保證回流通道充足，避免皮瓣腫脹。林澗等[3]提出皮瓣修復(fù)時(shí)面積為15 cm×19 cm左右時(shí)較為安全。在帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí),多需要將受區(qū)、供區(qū)皮膚轉(zhuǎn)移或使皮瓣與創(chuàng)面之間相連接，方便轉(zhuǎn)移[4]。

傷口愈合包含再生、修復(fù)及重建3個(gè)生理過程，而上述過程多重疊進(jìn)行，足踝軟組織缺損創(chuàng)面愈合難度較大，治療費(fèi)用高，術(shù)后皮瓣存活率受到相應(yīng)影響[5]。研究組術(shù)后皮瓣全部存活，且創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,分析認(rèn)為VSD技術(shù)將被動(dòng)引流改為主動(dòng)引流，有效刺激肉芽生長(zhǎng)、毛細(xì)血管增生，加速局部微循環(huán)、組織新生，加速組織的新陳代謝；此外，創(chuàng)面處于半透膜密封狀態(tài)，阻擋外部細(xì)菌進(jìn)入半透膜，同時(shí)保護(hù)創(chuàng)面內(nèi)組織含水量，避免創(chuàng)面內(nèi)重要組織的脫水壞死，減少細(xì)菌、滲出液等積聚，達(dá)到理想的康復(fù)效果[6]。研究組患者對(duì)修復(fù)滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了其優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，帶蒂島狀皮瓣結(jié)合VSD技術(shù)治療踝部軟組織缺損能夠加快創(chuàng)面愈合，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織新生，達(dá)到理想修復(fù)效果。