P50型EX-PRESS引流釘結(jié)合生物羊膜植入術(shù)治療POAG的療效

凌 博，陳俊杰，陳水生

0引言

原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)作為眼科常見青光眼類型，其發(fā)病率占全部青光眼50%～70%，盡早診治對恢復(fù)患者視力極為重要。臨床研究表明[1]，EX-PRESS引流釘植入術(shù)是治療POAG及其他類型青光眼的重要手段，療效較好，但仍具有一定缺陷。生物羊膜植入術(shù)因具有組織相容性佳、抗原性及排斥反應(yīng)低、抗炎及抑制創(chuàng)面瘢痕增生作用而廣泛應(yīng)用于眼科疾病中[2]。目前國內(nèi)關(guān)于P50型EX-PRESS引流釘與生物羊膜植入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的報道較少，為探討兩者在POAG中的應(yīng)用效果，本研究納入48例患者進行對比分析，報道如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2013-03/2019-01收治的POAG患者96例96眼為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合POAG診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)既往無眼科手術(shù)史；(3)未合并視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜缺血性疾病、眼部炎癥等其他眼部疾?。?4)經(jīng)藥物治療后眼壓無法控制者；(5)依從性良好，且能完成隨訪；(6)患者及家屬知情同意；(7)單側(cè)病變；(8)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病及全身免疫系統(tǒng)疾?。?2)繼發(fā)性、激素性青光眼患者；(3)伴眼部外傷史；(4)合并糖尿病、白血病、動脈粥樣硬化及多發(fā)性硬化病患者；(5)妊娠期、哺乳期女性；(6)合并其他眼病者。以隨機數(shù)字表法對患者予以分組，觀察組48例，男30例，女18例；患側(cè)：左側(cè)28例，右側(cè)20例；年齡21～64(平均42.51±4.61)歲。對照組48例，男34例，女14例；患側(cè)：左側(cè)24例，右側(cè)24例；年齡20～66(平均42.61±4.66)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組：行EX-PRESS引流釘植入術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)患眼消毒，鋪無菌巾，采用開瞼器開瞼，選擇利多卡因和布比卡因?qū)佳蹖嵤┣蚪Y(jié)膜下浸潤麻醉。制作結(jié)膜瓣方法：以穹窿為基底，在12∶00位沿角鞏膜緣剪開球結(jié)膜，分離球筋膜使鞏膜面得以顯露，有效止血。制作鞏膜瓣方法：以角膜緣為基底，在12∶00位做大小為4mm×3mm，1/2厚度鞏膜。翻轉(zhuǎn)鞏膜瓣，在0.2～0.4mg/mL絲裂霉素溶液中將小棉片浸濕后放置在鞏膜瓣下的基床上與結(jié)膜瓣下，使結(jié)膜瓣和鞏膜瓣完全覆蓋，放置3min后取出，用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。實施前房穿刺，穿刺后注入0.1mL黏彈劑，加深前房，并于鞏膜床中央作一切口，明確植入位置，并在與鞏膜平行位置實施穿刺。使用引流器經(jīng)切口放置P50型EX-PRESS引流釘，按下扳機按鈕，放置EX-PRESS引流釘，并用10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣，共縫合4針，其中2針為可調(diào)整線，同時關(guān)閉球結(jié)膜切口。

觀察組：行EX-PRESS引流釘植入術(shù)結(jié)合生物羊膜植入術(shù)，EX-PRESS引流釘植入術(shù)與對照組相同，固定引流釘后將規(guī)格10mm×10mm生物羊膜制成卷筒管狀，并使用鞏膜恢復(fù)器將羊膜卷放置在鞏膜與Tenon囊間至赤道部，縫合后固定在鞏膜瓣下方。

表1 兩組功能性濾過泡占比情況對比 眼(%)

注：對照組：單純植入P50型EX-PRESS引流釘；觀察組：在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合生物羊膜植入術(shù)治療。

兩組術(shù)閉均在結(jié)膜囊涂抹氧氟沙星和妥布霉素地塞米松眼膏，包扎患眼。

1.2.2觀察指標(biāo)(1)濾過泡情況：參照Kronfeld濾過泡形態(tài)及功能分型評估，Ⅰ型：囊泡呈微囊狀，泡壁較薄，且無血管；Ⅱ型：呈扁平彌散性，泡壁較厚；Ⅲ型：呈缺如型，濾過泡消失或球結(jié)膜輕微隆起，并伴有充血，球結(jié)膜下組織在鞏膜層出現(xiàn)瘢痕化增生，濾過泡表面可見較多血管分布；Ⅳ型：呈包裹囊泡型，見圓頂狀局限性突起及多囊狀增生[4]。功能性濾過泡：Ⅰ、Ⅱ型。(2)眼壓和RNFLT：于術(shù)前、術(shù)后3mo采用非接觸眼壓計測量眼壓，當(dāng)患者眼壓超60mmHg則用回彈式眼壓計測量；于術(shù)前、術(shù)后7d，1、3mo采用Stratus OCT-3型掃描儀測定RNFLT。(3)并發(fā)癥：記錄并發(fā)癥情況。(4)手術(shù)結(jié)果：參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]判斷手術(shù)結(jié)果，成功：經(jīng)治療，術(shù)后末次隨訪在不使用降眼壓藥物情況下，患者眼壓較術(shù)前下降20%或眼壓為6～21mmHg；條件成功：經(jīng)治療，術(shù)后末次隨訪在使用降眼壓藥物情況下，患者眼壓較術(shù)前下降20%或眼壓為6～21mmHg；手術(shù)失?。憾喾N降眼壓藥物聯(lián)合使用后眼壓>21mmHg，患者需再次手術(shù)。手術(shù)成功率計算公式：(手術(shù)成功+條件成功)/總患眼數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組濾過泡情況對比功能性濾過泡占比觀察組為88%，與對照組62%對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.000，P<0.05)，見表1，圖1、2。

2.2兩組眼壓和RNFLT對比兩組不同時間點眼壓比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=25.062，P組別<0.01)，具有時間效應(yīng)(F時間=39.573，P時間<0.01)；兩組不同時間點RNFLT比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組別=47.192，P組別<0.01)，具有時間效應(yīng)(F時間=65.304，P時間<0.01)；兩組患者術(shù)前眼壓、RNFLT相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與手術(shù)前相比，術(shù)后7d，1、3mo兩組患者眼壓顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=11.730、15.915、18.750，均P<0.01；對照組：t=6.028、9.114、11.302，均P<0.01)；與手術(shù)前相比，術(shù)后7d，1、3mo兩組患者RNFLT顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=9.005、11.261、15.327，均P<0.01；對照組：t=4.219、6.874、9.667，均P<0.01)；且與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后7d，1、3mo眼壓、RNFLT數(shù)值顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別眼數(shù)眼壓(mmHg)術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后1mo術(shù)后3moRNFLT(μm)術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后1mo術(shù)后3mo觀察組4831.18±12.4323.78±9.6816.33±5.7810.29±2.6165.81±11.8660.39±7.2455.27±7.6950.81±6.72對照組4831.27±12.4927.42±6.9721.27±8.2915.37±3.7365.89±11.9363.47±7.5358.37±7.2554.97±7.18 t0.0352.1143.3877.7310.0332.0432.0322.931P0.9720.0370.001<0.010.9740.0440.0450.004

注：對照組：單純植入P50型EX-PRESS引流釘；觀察組：在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合生物羊膜植入術(shù)治療。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 眼(%)

注：對照組：單純植入P50型EX-PRESS引流釘；觀察組：在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合生物羊膜植入術(shù)治療。

表4 兩組手術(shù)成功情況對比 眼(%)

注：對照組：單純植入P50型EX-PRESS引流釘；觀察組：在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合生物羊膜植入術(shù)治療。

2.3兩組并發(fā)癥對比觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為12%、25%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.462，P=0.117)，見表3。

2.4手術(shù)成功率對比手術(shù)成功率觀察組為96%，與對照組75%對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.362，P=0.004)，見表4。

3討論

青光眼是臨床常見致盲性眼病，其發(fā)生率高，POAG指病理性高眼壓引起的視野缺損及特征性視盤損傷，且眼壓上升時前房角呈開放性的眼部疾病，治療POAG的關(guān)鍵在于降低眼壓。我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識指出，可通過藥物治療、激光、濾過性手術(shù)降低POAG患者眼壓[6]。藥物和激光治療在疾病早期有效，但在中晚期患者中降眼壓效果有限，濾過性手術(shù)成為目前治療POAG的重要手段。

EX-PRESS引流釘植入術(shù)通過建立外引流通道，將房水引流到結(jié)膜下，從而降低眼壓。引流釘由316VML不銹鋼材料制成，具有較好生物相容性，濾過道瘢痕發(fā)生率低。引流釘內(nèi)含引流調(diào)節(jié)裝置，能夠較好控制房水流量，加之引流釘上存在防脫倒刺和錐形穿刺端，可防止引流釘脫出，降低穿刺難度，固定牢靠，從而減少人為因素所致的手術(shù)失敗。李琴等[7]對行EX-PRESS引流釘植入術(shù)的23例29眼POAG患者進行回顧性分析，結(jié)果提示，患者術(shù)后1wk眼壓較術(shù)前明顯降低，且濾過泡形成良好，手術(shù)安全有效，并發(fā)癥少。EX-PRESS引流釘常用型號包括P50型和P200型，兩種引流釘均含主/副引流孔，由于二者引流孔內(nèi)徑不同(分別為50、200μm)，因此對房水引流程度不同。韓光杰等[8]研究指出，P200型引流率較P50型高5～6倍，P50型引流阻力較P200型高6～7倍，該研究認(rèn)為由于兩者引流率和引流阻力不同，因此手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥不同。伍志琴等[9]研究指出，P50型引流孔內(nèi)徑更小，術(shù)后低眼壓和早期淺前房發(fā)生率相對較低。為此，本研究選用P50型EX-PRESS引流釘。

圖1典型的對照組術(shù)后3mo的Ⅱ型濾過泡。

圖2典型的觀察組術(shù)后3mo的Ⅱ型濾過泡。

濾過性手術(shù)中，濾過泡形態(tài)及其功能與手術(shù)成敗相關(guān)，濾過通道阻塞，纖維細(xì)胞過度增生形成的濾過泡瘢痕是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因[10]。近幾年，在青光眼濾過性手術(shù)中使用絲裂霉素或5-氟尿嘧啶等抗代謝藥物，可一定程度防止瘢痕形成，提高手術(shù)成功率，但藥物存在一定副作用，易引起角膜損傷、濾過泡漏、睫狀體水腫等并發(fā)癥，效果欠佳。為防止濾過泡瘢痕形成，聯(lián)合生物羊膜植入成為眼科研究熱點。徐德華等[11]對行非穿透性小梁手術(shù)(NPTS)治療的84例POAG患者進行研究，研究分別對比3種植入材料，為透明質(zhì)酸膠(SKGE)、羊膜、自體鞏膜，結(jié)果提示，3種植入材料在眼壓、視力、濾過泡形成方面效果相當(dāng)，但羊膜取材方便，經(jīng)濟，更具有應(yīng)用前景。本研究結(jié)果提示，觀察組功能性濾過泡占比顯著高于對照組，這充分提示了P50型EX-PRESS引流釘聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)可明顯提高功能性濾過泡占比，原因可能與生物羊膜的抑制纖維組織增生和新生血管形成作用有關(guān)。詳細(xì)而言，生物羊膜有促進上皮細(xì)胞生長，延長上皮壽命，重建基底膜的作用，由于生物羊膜存在膠原纖維、層粘連蛋白、纖維結(jié)合蛋白等蛋白成分，同時含有高濃度堿性成纖維細(xì)胞生長因子，因此能夠促進上皮分化、增生。邱紅等報道證實，將生物羊膜應(yīng)用在青光眼濾過術(shù)中，具有較好的作用，且安全性較好[12-13]。而劉雅宏等[14]研究指出，生物羊膜還具有抗炎及抑制纖維組織增生作用，可抑制新生血管形成，將其植入鞏膜瓣下，可防止深淺兩層鞏膜瓣粘連，防止新生血管形成及纖維組織增生，通過抑制術(shù)區(qū)組織愈合，有利于建立功能性濾過泡，維持濾過道通暢，且無副作用，安全性較高。事實上，羊膜移植形成的抗纖維化效果主要是經(jīng)由轉(zhuǎn)移生長因子β1和膠原質(zhì)Ⅲ，以及纖維結(jié)合素等物質(zhì)產(chǎn)生抑制而達到作用的，同時，羊膜還能以生物屏障的作用有效防止術(shù)后粘連，最終發(fā)揮抗纖維化的效果。

病理性眼壓上升是造成青光眼視神經(jīng)損傷的獨立危險因素，眼壓監(jiān)測可用于確定治療方案，評估臨床療效[15]。視野是POAG最常見視功能檢查方法，特征性視野缺損是診斷POAG的重要依據(jù)，眼壓與視野缺損存在密切關(guān)聯(lián)，術(shù)后維持眼壓穩(wěn)定對緩解視野缺損具有重要意義[16]。李長英等[17]研究指出，RNFLT是客觀、敏感評估青光眼損害程度的指標(biāo)，可反映患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失和視神經(jīng)損害程度。本研究結(jié)果提示，觀察組術(shù)后7d，1、3mo的眼壓及RNFLT較同期對照組顯著下降，提示P50型EX-PRESS引流釘聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)可有效降低眼壓，降低RNFLT，減輕視神經(jīng)損害程度。分析原因，主要可能與生物羊膜的抗炎、抗瘢痕化、鞏膜瓣間占位效應(yīng)等作用有關(guān)。淺前房、虹膜后粘連、前房出血、角膜水腫是青光眼術(shù)后常見并發(fā)癥，無論采用何種手術(shù)均無法完全避免并發(fā)癥發(fā)生。此外，孫榮等也有類似的結(jié)論能夠證實[18-19]。但兩組并發(fā)癥發(fā)生率較低，且無明顯差異，提示P50型EX-PRESS引流釘聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)治療POAG安全可靠。對比兩組手術(shù)成功率，觀察組顯著高于對照組，其研究結(jié)果與劉素芝等[20]研究相符，提示P50型EX-PRESS引流釘聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)可有效提高手術(shù)效果。分析原因，主要是由于P50型EX-PRESS引流釘聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)在應(yīng)用時患者的前房穩(wěn)定，且術(shù)后引流較為均衡，并可通過植入物使房水自前房引流至鞏膜亦或是結(jié)膜間隙，能夠更好地降低眼壓，加之生物羊膜能夠抑制纖維組織增生和新生血管形成，更好地降低了RNFLT，最終不僅提升了治療效果，而且具有較高的安全性。

綜上所述，POAG患者接受P50型EX-PRESS引流釘聯(lián)合生物羊膜植入術(shù)治療，療效顯著，可明顯控制眼壓，降低RNFLT，建立功能性濾過泡，提高手術(shù)成功率，安全可靠，具有較高臨床價值。