掌側(cè)鎖定板與外固定架治療復(fù)雜性橈骨遠端骨折的比較

夏時雨 陳記明 楊 志 宋錦軍 賀雅玲

橈骨遠端骨折為骨科臨床最常見的創(chuàng)傷之一，約占前臂骨折的75%。采用手法復(fù)位、石膏固定等非手術(shù)方法治療，多數(shù)患者會出現(xiàn)橈骨遠端的短縮、對線不良、掌傾角及尺偏角的再次丟失。對關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜性不穩(wěn)定型骨折，越來越多的學(xué)者傾向于進行積極的手術(shù)治療。筆者對收治的43 例不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者分別采用外固定架和掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方法進行治療，并對兩種治療方法的結(jié)果進行比較，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準為新鮮單側(cè)橈骨遠端閉合性骨折，排除病理性骨折及傷前因各種原因存在傷側(cè)上肢功能障礙者。本醫(yī)院2010 年1月-2016 年1 月符合標準病例共43 例，男性20 例，女性23 例，年齡26～78 歲。跌倒傷37 例，車禍及其他 傷6 例；A組25 例 患 者，男11 例，女 性14 例，平均年齡（59.3±13.3）歲，按AO分型，A3 型3 例，B2 型3 例，B3 型1 例，C1 型3 例，C2 型6 例，C3 型9 例。B組18 例 患 者，男8 例，女10 例，平 均 年 齡（57.0±14.2）歲，A3 型2 例，B2 型1 例，B3 型1 例，C1 型4 例，C2 型5 例，C3 型5 例，所 有 病 例 均 在 傷后24 h內(nèi)就診。兩組患者的年齡、性別及骨折類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 掌側(cè)鎖定鋼板治療 臂叢麻醉下，患者取仰臥位，患肢外展置于上肢手術(shù)臺，前臂置于旋后位。取橈骨遠端掌側(cè)Henry切口,起自腕橫紋，沿橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)向近端延長6～8 cm?？v行切開皮膚和皮下組織，在橈動脈和橈側(cè)腕屈肌之間進入，將橈動脈向橈側(cè)牽開，橈側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)和拇長屈肌腱向尺側(cè)牽開，將旋前方肌自橈側(cè)向尺側(cè)剝離，暴露骨折和部分下尺橈關(guān)節(jié)。部分病例切開腕關(guān)節(jié)囊，顯露橈腕關(guān)節(jié)面，復(fù)位骨折，用克氏針作臨時固定后于以鎖定鋼板固定。術(shù)后第1 天開始行手部功能鍛煉，疼痛緩解后行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。住院期間復(fù)查1 次X線片，術(shù)后定期復(fù)查。

1.2.2 外固定支架外固定 臂叢麻醉下，患者取仰臥位，患肢外展置于上肢手術(shù)臺。在C型臂X線機透視下復(fù)位骨折（復(fù)位標準：尺偏角20°～25°，掌傾角10°～15°，腕關(guān)節(jié)面平整，橈骨軸向無短縮），部分閉合復(fù)位無法達到復(fù)位標準者，有限切開復(fù)位。在第二掌骨骨干和基底部，從橈背側(cè)與掌骨呈45°鉆入2 枚外固定架針。距骨折近端6～8 cm處，從橈背側(cè)與橈骨呈45°鉆入另2 枚外固定架針，上連接夾和連接棒，半擰緊各螺母，維持牽引復(fù)位。C型臂X線機透視下確定骨折復(fù)位達到或者接近復(fù)位標準后依次完全擰緊各螺母，無菌輔料包扎針道處。術(shù)后每天酒精點針道處3～5 次。術(shù)后第1 天開始指導(dǎo)患者進行掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉。住院期間復(fù)查1 次X線片，術(shù)后定期復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS l3.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪16～23 個月，X線片均提示骨折愈合，兩組骨折愈合時間、末次隨訪VAS疼痛評分、腕關(guān)節(jié)活動度、手握力及橈偏角差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組末次隨訪時DASH評分、掌傾角和橈骨高度的恢復(fù)更加理想，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。A組患者未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥，B組有3 例患者術(shù)后出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，?jīng)清潔換藥、加強護理后治愈，在該治療過程中均未使用任何抗感染藥物。

表1 兩組患者末次隨訪資料

表1 兩組患者末次隨訪資料

項目 掌板側(cè)組鎖(n定=2鋼5)外固(n=定1器8)組 t P VAS 疼痛評分 1.7±1.2 2.2±1.5 -1.34 0.19屈曲度數(shù)(°) 65.9±5.4 63.6±6.5 -1.79 0.08背伸度數(shù)(°) 58.8±8.7 63.6±5.8 -2.04 0.05橈偏度數(shù)(°) 21.6±2.4 21.9±1.4 -0.42 0.67尺偏度數(shù)(°) 32.8±4.3 32.4±3.2 0.34 0.74旋前度數(shù)(°) 68.2±5.4 64.7±6.4 1.90 0.06旋后度數(shù)(°) 70.7±6.3 67.8±6.2 1.52 0.14患健側(cè)手握力比(%) 85.9±5.1 87.5±4.6 -1.07 0.29骨折臨床愈合時間(周) 5.6±1.0 5.3±0.9 0.93 0.36 DASH 評分 8.4±4.4 16.6±9.1 -3.91 0.00橈偏角(°) 21.8±3.0 22.3±7.9 -0.30 0.77掌傾角(°) 8.4±2.2 4.8±2.6 4.85 0.00橈骨高度(mm) 9.3±1.9 7.8±2.1 2.43 0.02

3 討 論

由于橈骨遠端逐漸變寬，橫切面略呈四方形，骨皮質(zhì)外面僅有很薄的骨密質(zhì)，故橈骨遠端骨折臨床上較為常見。不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折由于橈骨背側(cè)皮質(zhì)粉碎、骨折端成角、重疊移位以及嵌插畸形，多使閉合復(fù)位存在一定困難或復(fù)位后難以維持穩(wěn)定。在這種情況下手術(shù)治療能夠更好的恢復(fù)橈骨長度，糾正掌曲尺偏畸形，保證關(guān)節(jié)面的平整并維持遠尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

3.1 外固定架治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的優(yōu)點 外固定架治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折可以持續(xù)維持軸向牽引，使肌肉和肌腱保持緊張，克服橈骨背側(cè)皮質(zhì)骨粉碎后骨折重疊甚至嵌插畸形以及橈骨短縮等不利因素而維持復(fù)位。相對于切開復(fù)位內(nèi)固定而言，其具以下優(yōu)點：①外固定架的固定多數(shù)可以在閉合復(fù)位的情況下進行，創(chuàng)傷較小?？梢愿鶕?jù)復(fù)位要求靈活調(diào)節(jié)，操作簡便。②為開放性創(chuàng)傷軟組織的護理提供便利，方便護理，降低術(shù)后感染、慢性骨髓炎及骨不連的發(fā)生率。③外固定架拆除方便，無需二次手術(shù)取出固定裝置。以往很多的研究都證實外固定架治療是不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的有效治療方法[1]。

3.2 掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折的優(yōu)點 使用掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折變得普遍起來，其主要具有以下優(yōu)點：①掌側(cè)入路不涉及背側(cè)的伸肌腱，骨膜、肌腱等，無醫(yī)源性損傷，因此能避免背側(cè)肌腱的刺激、磨損，甚至斷裂等并發(fā)癥。②掌側(cè)入路鋼板與屈肌腱之間有旋前方肌相隔，橈骨遠端的掌傾弧形結(jié)構(gòu)使肌腱遠離鋼板，不會導(dǎo)致掌側(cè)肌腱刺激、磨損等并發(fā)癥。③鎖定鋼板釘板之間通過螺紋鎖定，這種釘板之間的整體穩(wěn)定性，使得鋼板和骨面之間不需要過多的摩擦力來提供內(nèi)固定的穩(wěn)定性，從而不要求過度剝離骨膜，更好的保護骨折端的血供。并且允許在術(shù)后進行早期的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。④掌側(cè)入路能直視下恢復(fù)橈骨莖突的長度、掌傾角和尺偏角，使骨折達到解剖復(fù)位。⑤橈骨遠端掌側(cè)表面解剖平緩，適于安放鋼板。紀強等[2]使用掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折，無論是影像學(xué)參數(shù)、術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度以及患側(cè)手握力都取得滿意的結(jié)果。

3.3 掌側(cè)鎖定鋼板和外固定治療橈骨遠端不穩(wěn)性骨折的療效比較 掌側(cè)鎖定鋼板可以更好的消除關(guān)節(jié)內(nèi)臺階，恢復(fù)掌傾角和橈骨高度[3～4]。我們的研究也證實了這一點，這可能與掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是在直視下完成骨折復(fù)位有關(guān)。但是這種明顯的影像學(xué)結(jié)果差異是否意味著同樣明顯的腕關(guān)節(jié)功能差異則存在一定的爭論。N.Schmelzer-Schmied等[5]的一項病例對照試驗結(jié)果顯示：掌側(cè)鎖定鋼板組和外固定架組相比，前者術(shù)后掌傾角的維持更佳，而且在術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈曲和旋轉(zhuǎn)功能上顯示出明顯優(yōu)勢。但其他一些學(xué)者則認為盡管掌側(cè)鎖定鋼板可以保證更好的影像學(xué)結(jié)果，但兩組間在術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度上無明顯差異[3]，我們的研究結(jié)果與后一種觀點相同。造成這種矛盾的結(jié)果可能與接受手術(shù)患者的年齡有關(guān)，對于年輕患者，良好的復(fù)位意味著更好的腕關(guān)節(jié)功能，但對于老年患者，復(fù)位的優(yōu)良與否與術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能之間則不存在明顯相關(guān)性。在N.Schmelzer-Schmied等[5]的研究中還顯示掌側(cè)鎖定鋼板組在術(shù)后VAS疼痛評分和DASH評分上都要優(yōu)于外固定架組。我們的研究結(jié)果則和楊召等[6]相同，也就是兩組VAS疼痛評分差別不大，但DASH評分則存在顯著差異。DASH問卷[7]的問題主要涉及兩方面，一是涉及日常工作和生活的完成情況，二是涉及一些特殊工作的完成情況。趙亮等[8]還發(fā)現(xiàn)兩組間DASH評分差異主要體現(xiàn)在涉及日常工作和生活的完成情況上，也就是說接受掌側(cè)鎖定鋼板治療的患者術(shù)后在完成日常工作和生活的時候受到的困擾更小。由于掌側(cè)鎖定鋼板及外固定架都允許早期臨近關(guān)節(jié)的早期活動，所以在術(shù)后握力的恢復(fù)上兩組間大體一致，我們的研究中末次隨訪時A組患健側(cè)手握力比為（85.9±5.1）%，B組為（87.5±4.6）%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。外固定架治療橈骨遠端骨折的術(shù)后并發(fā)癥很常見。有報道外固定術(shù)后66.7%的患者出現(xiàn)不同并發(fā)癥[9]。在這些術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)最多的是釘?shù)栏腥?，這多由于功能鍛煉時針體與周圍軟組織反復(fù)摩擦，局部組織水腫、滲出、微生物入侵等因素造成。但絕大多數(shù)釘?shù)栏腥静⒉粐乐?，?jīng)過換藥引流、應(yīng)用抗生素后多可治愈，極少引起嚴重的后遺癥。掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折術(shù)后并發(fā)癥則相對少很多。我們的研究中掌側(cè)鎖定鋼板組未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥，而外固定架組有3 例患者出現(xiàn)術(shù)后釘?shù)栏腥荆?jīng)清潔換藥、加強護理后治愈，該治療過程中均未使用任何抗感染藥物。

綜上所述，掌側(cè)鎖定鋼板和外固定架是臨床上治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折常用方法，應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板治療能夠獲得更加理想的影像學(xué)結(jié)果和DASH評分，但兩者的腕關(guān)節(jié)活動度及握力無明顯差異。應(yīng)用外固定架治療會出現(xiàn)相對較多的術(shù)后并發(fā)癥，尤其是釘?shù)栏腥尽?/p>